GINA 2010

Definicin
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias en la que intervienen diversas clulas. La inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente de noche y/o por la maana. Los sntomas se asocian con una limitacin variable del flujo areo, parcialmente reversible en forma espontnea o con tratamiento.

Factores Desencadenantes Comunes

Infecciones Alergenos Animales con pelaje Polen Tabaco Contaminacin ejercicio

Factores de riesgo para desarrollar Asma

Predisponentes
Atopia Gentica

Causales
Alergenos dentro de la casa (caros, cucarachas, etc.) Alergenos externos (plenes, hongos, etc.) Sensibilizadores ocupacionales Infecciones virales

Contribuyentes
Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer Contaminacin, tabaquismo

Factores que desencadenan un episodio asmtico

Exposicin al alergeno Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin Conservadores y aditivos Alimentos, frmacos, qumicos Emociones Cambios climticos / contaminantes Aspiracin de substancias irritantes

AMBIENTE Alrgenos Infecciones vricas Bacterias Contaminantes estrs?

PREDISPOSICIN GENETICA Y BIOLOGICA Factores inmunolgicos Factores anatmicos de la va area Factores reparadores aberrantes

INFLAMACIN PERSISTENTE HIPER RESPUESTA BRONQUIAL

REMODELACIN VA AREA CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN ANOMALA DE LAS VAS RESPIRATORIAS

BRONCOCONSTRICCIN del ms. liso, EDEMA de la pared de la va area, ACUMULO intraluminal de moco, INFILTRACIN de clulas inflamatorias en la submucosa ENGROSAMIENTO de la MEMBRANA BASAL

Edema de la mucosa en la va area

P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998

Fisiopatologa del asma

Inflamacin aguda Normal
Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardo

Inflamacin Remodelado crnica

Susceptibilidad Gentica

Ejercicio Infeccin Irritantes Alergenos Etc.

Histamina

Leucotrienos Prostaglandinas Tromboxanos

Neutrfilos

Eosinfilos Neutrfilos Monocitos

Mastocito

Citoquinas y quimioquinas

Clulas epiteliales y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrfagos Otras cls. Inflamat. Clula mscular lisa Vascularizacin

Tos, Sibilancias, Disnea

Hiperreactividad Disminucin capacidad bronquial pulmonar

Mecanismos en el asma
Mastocito
Histamina, leucotrienos

Contraccin del msculo liso

Sntomas inmediatos Sibilancias episdico

Produccin IgE Alergeno

IL-4 linfocito T IL-5
Eosinfilo
Leucotrienos

linfocito B

Inflamacin

Protenas bsicas

Sntomas crnicos Sibilancias Hiperrespuesta bronquial

Diagnstico: manifestaciones clnicas

SNTOMAS DEL ASMA INFANTIL

Tos Sibilancias Disnea

Dolor u opresin de pecho

Cansancio (no especifico)

Los sntomas pueden empeorar con: durante la noche con el ejercicio con las infecciones con exposicin a alergenos

Distinguir: situacin basal intercrisis Crisis

Pulmonary Score for asma,

Crisis asmtica: valoracin de la gravedad

Wood-Downes score for asma Crisis leve: 1-3 puntos, Crisis moderada: 4-7 puntos, crisis severa: 8-14 punto

Puntuacin

< 6 aos

> 6 aos

Sibilancias

Uso de msculos accesorios No evidencia de actividad Dudosamente aumentado Evidentement e aumentado Actividad mxima

0 1 2 3

< 30 31-45 46-60 >60

< 20 21-35 36-50 >50

ninguna Final expiracin con fonendoscopio Toda expiracin con fonendoscopio Inspiracin y expiracin sin fonendoscopio

Espirometra
FEV1 y CVF en condiciones normales.

PRUEBA DE BRONCODILATACIN: con salbutamol, aumento PEF del 20% y/o aumento del FEV1 del 12%.

PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIN: Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solucin hipertonica, o con el ejercicio, disminucin del FEV1 del 20% (o ms) .

Radiologa
Rx Trax AP y L a menudo normal. Posible hallazgos: hiper-insuflacin, aplanamiento de los diafragmas, engrosamiento peri-bronquial, silueta cardiaca pequea.

BH
Leucocitos: revelan esosinofilia. IgE: aumentado.

Diagnstico

Diagnstico diferencial

Tratamiento

Objetivos
Mantener actividad normal
Evitar trastornos del sueo Evitar sntomas crnico de asma Evitar las exacerbaciones, especialmente las graves Mantener una funcin pulmonar normal

Experimentar pocos o ningn efecto adverso el tratamiento

Componente 1
Mejorar la relacin mdico-paciente Evitar factores de riesgo. Tomar medicamentos correctamente. Reconocer signos de alarma.

Educacin del paciente (y cuidadores)

Reduce el riesgo de crisis grave, mejor control de la enfermedad, mejora calidad de vida, reduce coste sanitarios. Objetivo: proporciona los conocimientos y las habilidades necesarios para mejorar el autocuidado y el cumplimento del tratamiento. Autonoma. Plan escrito

Componente 2
Identificar y reducir factores de riesgo

Componente 3
Tratamiento de asma. Mostrar al paciente como hacerlo. Responder dudas y pedir que el paciente describa su tcnica.

Tratamiento: dispositivos MDI

MDI: metered-dose-inhaler Aerosol en inhalador con vlvula dosificadora Requieren coordinacin

Cmaras espaciadoras

1. Reducen la coordinacin 2. Mejoran el deposito de frmaco en la va respiratoria inferior

Corticosteroides inhalados
Primera lnea en todas las edades de asma persistente Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma

Antiinflamatorios
Glucocorticoides
Va oral: Prednisona y prednisolona 0.5-1 mg, una o dos veces por da. Va inh: beclometasona y budesonida Escasos efect.secundarios Dosis 400-800mcg/24h Clave para su eficacia en uso regular accin preventiva sin efectos broncodilatadores Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/da) Va im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisona Ind: Agudizacin grave del asma

Broncodilatadores
Accin corta (Max 15): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duracin del efecto 6 h. Va adm: Aerosol. Prxima exposicin a desencadenante conocido.

B2mimticos

Metilxantinas: Aminofilina y teofilina

Vida variable (adultos 8h, nios 4h). Concentraciones plasmticas ptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg. Relaja msculo liso.

Bromuro de ipratropio: bloquea receptores muscarnicos produciendo broncodilatacin.

4 manejo de crisis asmtica

Crisis asmtica: tratamiento

Bronconeumona

 Es una lesin secundaria que aparece generalmente como complicacin de una enfermedad. A diferencia de la neumona, no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina. Las lesiones bronconeumnicas consisten en focos de condensacin pequeos, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris rojizos, secos, finamente granulosos.

 El trmino es introducido en 1837 por Seiffert3, a travs de la idea de infiltrados pulmonares de origen broncognico o bronquiolognico. Se ha relacionado con neumona multifocal (o lobulillar), ahora frecuentemente llamada de focos mltiples

Vas de infeccin:
Connatal * Va hematgena (Listeria, Sfilis) * Va ascendente * Va canal del parto Postnatal o adquirida

Agentes etiolgicos
Precoz Streptococo grupo B Listeria monocytogenes E. Coli Tarda Estafilococo coagulasa (-) Klebsiella Enterococo Pseudomona Clamydia trachomatis Proteus Ureaplasma urealyticum Candida Albicans E. Coli

Cuadro clnico
Como se manifiesta? Es antecedida por los sntomas caractersticos de catarro o gripe. Fiebre con transpiracin y escalofros por ms de tres das. Aumento de Frecuencia respiratoria . Palpitaciones Fatiga y tos intensa

Microscpicamente aparece primero un edema inflamatorio, despus el exudado se hace cada vez ms rico en clulas polinucleares, primero en los bronquolos y luego en los alvolos. Hay tumefaccin y necrosis del epitelio alveolar

Bronconeumona Estafiloccica
Corresponde al 5% de las neumonas bacterianas. Mortalidad cercana al 20%. El tipo de reaccin inflamatoria es la inflamacin necrotizante y abscedante. Es una afeccin secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis, osteomielitis y otras. Los abscesos se forman a partir de embolias spticas en arteriolas y capilares. El empiema y el pioneumtorax son acompaantes frecuentes.

El pronstico de esta forma es muy malo, especialmente en lactantes.

Bronconeumona Estreptoccica
Se caracteriza por un exudado hemorrgico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma hematgena, se constituyen infiltrados maculares (bronconeumnicos) y simultneamente se desarrollan flegmones pleurales, septales y perilobulillares.

Bronconeumona por aspiracin

Predominan en lbulos inferiores y ms frecuentemente al lado derecho. La ms frecuente es la aspiracin de vmitos con contenido gstrico, que produce una inflamacin necrotizante, bronquial y alveolar, por la accin corrosiva del cido. Otra situacin frecuente es la aspiracin de lquido amnitico.

Bronconeumonia
Factores de riesgo * Parto prematuro * RPO > 18 horas * Fiebre materna * LA de mal olor Factores predisponentes * Menor dimetro arbol bronquial y escaso desarrollo aparato
ciliar * Bajos niveles de IgM, Complemento y Opsoninas * Menor funcin Linfocitos * Traumatismo en vas areas (intubacin, aspiracin)

Bronconeumonia connatal
Clnica
* * * * * SDR inicio precoz Signos inespecficos de infeccin y apnea Hipoxemia y acidosis Curso progresivo, tendencia al shock e HPP Signos generales: - inestabilidad trmica - distensin abdominal - ictericia severa - CID - hemorragia pulmonar

Diagnstico
* Antecedentes y clnica compatible * Laboratorio - Hemograma - Protena C - Micro VHS - Test Latex - Cultivos sangre y traqueal * Radiografa de trax: reas de infiltracin pulmonar irregulares o difusas, condensaciones y/o derrames pleurales