ARRITMIAS VENTRICULARES

NATALY CASTILLA HERNANDEZ

DEFINICIN
Son

las taquicardias que se originan por debajo de la bifurcacin del Haz de His

CLASIFICACIN

Extrasstoles Ventriculares. Ritmo idioventricular acelerado. (TV lenta con 50 a 120 x min.) Aleteo ventricular. (fcia muy elevadas, mayores de 250 x min.) Taquicardia Ventricular. Torcida de punta Fibrilacin ventricular.

Extrasstoles ventriculares
Es

un impulso prematuro en relacin al ritmo dominante que se origina en un foco ectpico situado por debajo de la bifurcacin del haz de His.

causas

por estimulacin mecnica directa, elctrica y qumica de miocardio. durante la infeccin en el miocardio isqumico o inflamado durante la hipoxia, la anestesia y la ciruga. por diversos frmacos

desequilibrios electrolticos
estados de tensin distensin miocrdica consumo excesivo de tabaco, cafena o alcohol.

La estimulacin autnoma tanto central como perifrica puede tener efectos profundos sobre la frecuencia cardaca y puede producir o suprimir las extrasstoles.

ASPECTO CLINICO

Pueden ser asintomticos o sintomticos. Los sntomas ms frecuentes descritos por los pacientes son: palpitaciones en el trax o en el cuello, que resultan del aumento del inotropismo en el latido que sigue a la pausa compensatoria, como si parara el corazn, por la pausa compensatoria en s. Con menos frecuencia se pueden presentar sntomas de angina, hipotensin arterial cuando son muy frecuentes (bigeminismo) y/o repetitivas como dupletas y tripletas de diferentes tipos de extrasstoles.

electrocardiograma

Las manifestaciones electrocardiogrficas de las extrasstoles ventriculares son:

1. Complejos QRS prematuros, deformados y anchos (0.12 a 0.20 seg) y no precedido de onda P..

Extrasstole unifocal

Se habla de extrasistolia ventricular monomorfa o unifocales cuando stas son de igual morfologa.

Extrasstole Multifocal

Si la morfologa es variable se habla de extrasistolia ventricular polimorfa o multifocales, algunos autores prefieren el primer trmino por no tener la certeza de si existen mltiples focos de descarga o si slo cambia la conduccin del impulso originado en el mismo foco.

clasificacin

bigeminismo: a cada sstole normal le sigue una extrasstole. trigeminismo: por cada dos sstoles normales aparece una extrasstole. cuadrigeminismo: a cada tres sstoles normales aparecen una extrasstole. dupleta: dos extrasstoles ventriculares continuas tripleta: tres extrasstoles ventriculares continuas.

bigeminismo

trigeminismo

cuadrigeminismo

Dupletes y tripletes

Clasificacin de Lown y Wolff

Clase cero O: Ausencia de ectopias ventriculares.

Clase uno (I): Extrasstoles monomrficas, menos de 30/hora.

Clase dos (II): Extrasstoles monomrficas, ms de 30/hora.

Clase tres (III): Extrasstoles pleomrficas, polimrficas o multifocales

Clase cuatro (IV): A. Dupletas (pareadas) B. Tripletas o ms consecutivas.

Clase cinco (V): Fenmeno de R sobre T.

La clasificacin de Lown y Wolff nicamente se usa en pacientes dentro de las primeras 48 horas de un infarto de miocardio; no tiene ninguna otra utilidad en el Holter o en pacientes que no estn dentro de las primeras 48 horas postinfarto del miocardio.

Fenmeno R en T

TRATAMIENTO

Las extrasstoles ventriculares ameritan tratamiento si su frecuencia supera a 10 por minuto, cuando se originan en diferentes focos o existe el peligro de desencadenar una arritmia de mayor gravedad. Si hay una causa conocida, como sucede en la intoxicacin digitlica, debe suspenderse de inmediato la droga y administrar potasio para corregir la hipocalemia.

Las extrasstoles ventriculares presentes en la fase aguda del infarto del miocardio se tratan rpidamente con el siguiente esquema: lidocana al 2% sin epinefrina. Se prescriben 2-3 ml por va intravenosa en forma directa; se continua con goteo de mantenimiento (10-20 ml en 500 ml de dextrosa al 5%) a una velocidad determinada por la respuesta del paciente.

tratamiento

Si la arritmia contina, se puede utilizar procainamida en dosis de 50-100 mg cada 10 minutos hasta controlar la arritmia sin sobrepasar la dosis mxima de 800 mg. La dosis de mantenimiento es de 250 mg cada 4 horas. La difenilhidantona suele ser de utilidad cuando se necesita tratamiento prolongado, en dosis de 200-400 mg por da. Las extrasstoles ventriculares detectadas en la miocardiopatia hipertrfica y en el prolapso de la vlvula mitral, se controlan con propanol en dosis de 80-160 mg por da.

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO

Se define como Tres o ms impulsos ectpicos consecutivos que se originan por debajo de la bifurcacin del haz de His a una frecuencia entre 50 y 120 lat/minuto

causas

Despus de:
IAM Intoxicacin por cocana Miocarditis aguda Intoxicacin digitalica Posoperatorio de una ciruga cardiaca

Aspectos clnicos

Se ha reportado en un 8% a 20% de pacientes con infarto agudo del miocardio, principalmente inferior o despus de reperfusin espontnea o por trombolticos

electrocardiograma

Frecuencia ventricular: 50 - 120/lat. por min. Intervalos RR relativamente regulares. Complejos QRS anchos. Relacin auriculoventricular puede ser 1:1. En stos casos las ondas P son negativas en DII, DIII y AVF Es frecuente la disociacin AV, en stos casos se pueden presentar complejos QRS angostos.

tratamiento

La terapia rara vez es necesaria. Si la situacin clnica lo requiere, lo aconsejable es aumentar la frecuencia sinusal con atropina o con marcapaso de estmulo auricular.

Taquicardia Ventricular

Son las taquicardias originadas por debajo del Haz de His, generalmente en los fascculos o en el Purkinje ventricular. Suelen ser ocasionadas por un incremento del automatismo en esas estructuras, o por mecanismos de reentrada. Con una frecuencia mayor 120 lpm

Cuando tarda por lo menos 30 segundos o el ritmo conlleva a un colapso hemodinmico que requiere cardioversin elctrica, se le llama taquicardia ventricular sostenida. No sostenida cuando termina en forma espontnea antes de 30 segundos y no colapsa el paciente.

causas

cuadros de cardiopata isqumica (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, aneurisma ventricular, angina variante). prolapso de la vlvula mitral trastornos metablicos toxicidad iatrognica

sntomas

Palpitaciones Sncope dolor torcico o muerte repentina Hipotensin ondas yugulares en "can" variacin en la intensidad del primer ruido cardaco.

electrocardiograma

Frecuencia ventricular: 140-220/latidos por minuto. Intervalos RR regulares. Disociacin aurculoventricular (75%). Complejos de captura ventricular y de fusin (signos de disociacin AV). Complejos QRS anchos (casi siempre mayor de 140 milisegundos).

tratamiento

Si la frecuencia es rpida y se asocia con hipotensin intensa, Insuficiencia Cardaca Congestiva ICC o angina, se practica la cardioversin con una descarga sincronizada de 200 joules. Se inicia simultneamente tratamiento con lidocana. En pacientes hemodinmicamente estables puede ser manejada con frmacos

tratamiento

Asociada al infarto agudo del miocardio se puede realizar uno de los siguientes tratamientos: Lidocana: dosis inicial IV de 1 - 1.5 mg/k, con dosis adicional; a los ocho minutos de 0.5 - 0.7 mg/kg - hasta una dosis de carga total de 3 mg/kg, seguido de una infusin de 2 a 4 mg/minuto. Procainamida: 10 - 15 mg/k administrados IV 20 - 30 mg/min., seguido por una infusin de uno a cuatro mg/minuto. Amiodarona: 150 mg intravenoso en 10 minutos seguido por una infusin de un mg/min., por seis horas e infusin de mantenimiento de 0.5 mg/min. Tosilato de bretilio 5 mg x kg peso e infusin de 1-3 mg/minuto. Cardioversin elctrica sincronizada si falla el manejo farmacolgico.

tratamiento

En pacientes con taquicardia ventricular fuera de la fase aguda del infarto, se usa procainamida y amiodarona IV Para pacientes con taquicardia ventricular sin cardiopata isqumica, es preferible procainamida y amiodarona intravenosa

Fibrilacin ventricular

Esta arritmia consiste en despolarizaciones ventriculares rpidas y desorganizadas que evitan la contraccin ventricular eficaz. La despolarizacin ocurre a frecuencias mayores de 250 por minuto, sin que exista distole elctrica ventricular, como acontece en los accidentes coronarios agudos y en la intoxicacin digitlica. Constituye un cuadro de gravedad extrema que conduce a la muerte en pocos minutos.

causas

Isquemia miocrdica Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilacin ventricular.

sntomas

reduccin del gasto cardaco: no existe pulso arterial, ni presin arterial. El paciente est inconsciente y con manifestaciones de severa hipoxia cerebral (convulsiones, apnea, cianosis, relajacin de esfnteres, etc)

electrocardiograma

No se observan complejos QRS sino unas ondas de fibrilacin ventricular irregulares. No segmento ST, ni ondas T

tratamiento

Desfibrilacin elctrica inmediata, con dosis variable de 200-400 joules.(no sincronizada) Mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas y administracin de oxgeno generalmente mediante entubacin endotraqueal. El tratamiento mdico inicial es prevenir la recurrencia. Puede hacerse con lidocana, bretilio, procainamida o amiodarona Uso de vasopresores (adrenalina 0,02 mg/Kg en bolo) Monitoreo permanente

Torsin de puntas

se caracteriza por repolarizacin ventricular prolongada con intervalos QT mayor de 450/msg. y episodios de taquicardia ventricular con complejos QRS con amplitud variable, pero dando la impresin de girar alrededor de una lnea isoelctrica imaginaria

tiende a ser muy rpida y auto limitada, puede degenerar en fibrilacin ventricular y provocar muerte sbita.

causas

Suele asociarse con:

bradicardia severa (bloqueo A-V, disfuncin del ndulo sinusal) anormalidades electrolticas (hipokalemia, hipomagnesemia) drogas que induzcan prolongacin del intervalo QT (quinidina, procanamida, antidepresivos triciclitos, fenotiacinas).

Rasgos clnicos

El sndrome de QT largo puede ser congnito o adquirido. El sndrome congnito es raro y puede estar asociado con sordera o con audicin normal

Estas formas tienen base gentica que se asocia con trastornos intrnsecos de la repolarizacin cardaca. bradiarritmias drogas antiarritmicas de clase IA, IC y clase III.

Entre las causas adquiridas estn

tratamiento

El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento inicial en torsin de puntas debido a una causa adquirida y la colocacin de un marcapaso cardaco temporal. La causa del QT largo debe averiguarse y corregirse, si es posible. Los pacientes con torsin de puntas debido a QT largo congnito se tratan con betabloqueadores.

Flutter ventricular

Se da cuando la frecuencia cardaca es muy rpida (mayor de 250 lat./min.) y el electrocardiograma registra un patrn continuo, regular en zig-zag, sin una clara definicin de los complejos QRS ni las ondas T. Es un estado de emergencia elctrica intermedia entre la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular. El tratamiento es similar a la fibrilacin ventricular,

electrocardiograma

Uniforme y rpida. Imagen en sinusoide (ondas continuas regulares, amplias e iguales) Imposibilidad de reconocer el QRS ni la onda T Frecuencia > 250 lpm

GRACIAS!!!!!