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Diabetes Y Embarazo

Karen Muoz Yez Internado Ginecologa y Obstetricia Marzo 2010

Contexto
Diabetes
Alta prevalencia Problema de salud pblica Relacin con vida sedentaria y dieta occidental Se cuadruplicara en pases en desarrollo La morbilidad y mortalidad aumentara 6 veces

Definicin Diabetes
Enfermedad del metabolismo de los Hidratos de carbono, caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en hiperglicemia.

Clasificacin en el embarazo

Diabetes Gestacional

Definicin DG
Alteracin del metabolismo de hidratos de carbono de severidad variable que se pesquisa por primera vez durante el embarazo.

Epidemiologa
Prevalencia: 3-5% de las embarazadas 14% embarazadas con Factores de riesgo 90% embarazadas diabticas: DG

Factores de Riesgo
Antecedentes de DM en fliares de 1 grado Edad materna 30 aos Obesidad DG en embarazos previos Mortalidad perinatal inexplicada Macrosoma fetal actual o antecedente de al menos un hijo con peso > 4000 Malformaciones congnitas PHA en el embarazo actual

Fisiologa
Estrgeno y Progesterona

PRIMER TRIMESTRE

Hiperplasia cels. beta

Aumento secrecin de Insulina

Disminucin de glicemia ayuno en un 10 20%

Fisiologa
Segundo y Tercer Trimestre
Aumenta demanda fetal de nutrientes

Movilizacin de depsitos de glucosa materna

Glicogenolisis heptica y Resistencia a la insulina

Niveles elevados de Glicemia Pp

Etiopatogenia
Resistencia a la insulina perifrica + Falla secretora

Efectos en el feto
Macrosoma RCIU Malformaciones Congnitas Muerte fetal in tero Alteraciones metablicas neonatales Abortos espontneos

Efectos en la madre
PE Infecciones

Diagnstico
Dos glicemias en ayunas 105 mg/dl Glicemia 140 mg/dl a las 2 hrs en una PTGO
Sin restriccin de H de C 3 das antes Ayuno de 10-14 hrs Administrar 75 grs de glucosa disueltos en 250-300 ml de agua. Ingerir en 5 min. 2 muestra a las 2 hrs

PTGO 24-28 semanas

2 categoras de trastorno : - Disminucin de tolerancia 140 - 199 mg /dl - Diabetes : glicemias 200 mg /dl a las 2 hrs postcarga. Si PTGO normal, continuar controles habituales - no detecta 100% - 0,6 % se hace diabtica posteriormente en el embarazo. Repetir a las 32- 34 semanas en pacientes con factores de riesgo diabtico.

Este estudio compara dos grupos de 4.944 y 2.385 embarazadas que en periodos distintos, fueron sometidas a screening para diabetes gestacional. El primero segn el esquema propuesto por la American Diabetes Association (ADA) y el segundo por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y adoptado por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) en 1998.

Criterios diagnsticos
ADA : modelo Osullivan y Mahan.
Dos o ms glicemias > 2DS sobre la media.
Realizadas luego de una sobrecarga oral de 100 gramos de glucosa, con determinaciones de glicemia en ayuno, a la hora, dos y tres horas post ingesta.

OMS.

Resultados
La edad promedio de las pacientes fue similar e independientemente del test utilizado (32,16 v/s 32,33 aos). En ambos grupos el porcentaje de pacientes < 30 aos fue similar (33,3% G1 v/s 30,6% en G2).

Resultados
La incidencia de DG en el primer grupo (ADA), fue de 3,18% (115/3.609). En el segundo (esquema OMS) fue de 7,72% (140/1.812).
Diferencia estadsticamente significativa

Resultados
La coexistencia con SHE :
18,2% en esquema ADA. 11,4% en OMS.

Pesos RN de madres diabticas de acuerdo a percentiles segn EG

(31,6% v/s 17,9%) (OR 2,09; IC 1,16-3,76)

Resultados

La va de parto en ambos grupos, mostr una alta tasa de cesreas, cercana al 50%

Conclusiones
Norma OMS incluye en la categora de DG a un mayor nmero de pacientes. A expensas de pacientes con trastorno moderado que no expresa complicaciones habituales de la DG. Norma OMS ms sencilla, favorecera una mejor cobertura, sin embargo, del estudio se puede observar que los porcentajes de pacientes estudiadas con los distintos mtodos no mostr diferencia significativa.

Discusin
Screening universal? Utilizacin de Factores de riesgo para omitir grupo de pacientes con bajo riesgo? Sobrediagnstico de DG con norma OMS?

Manejo
Bases del tratamiento: Multidisciplinario Dg precoz de edad gestacional Control obsttrico especializado Alimentacin y actividad fsica

Manejo
Objetivos Obsttricos Objetivos Metablicos

Manejo
Obsttrico
Control cada 4 sem hasta 28 semanas Cada 2 semanas hasta 34 semanas Semanal despus de las 34 semanas

Tratamiento
Tratamiento diettico
Glicemias de ayunas normales y pp entre 120 200 mg/dl Si a los 7 das las glicemias pp son > 130 mg/dl: Insulina Si las glicemias pp = 120-130 mg/dl : Intentar nuevamente

Insulino terapia de entrada:


Glicemias ayunas 105 mg /dl Glicemias postcarga 200 mg/dl NPH 0,1- 0,3 U/Kp/da. 2/3 en la maana, 1/3 en la noche

Interrupcin
DG sin patologa asociada
Sin tratamiento insulnico: 40 semanas Con tto insulnico: 38 semanas

DG con patologa asociada


Interrupcin electiva: madurez pulmonar fetal * Va vaginal

Control postparto
Glicemias de ayunas alteradas 3 das postparto: DM 6-8 sem postparto: PTGO y evaluar

Diabetes Pregestacional

Definicin DPG
Patologa que se presenta en pacientes con antecedentes de DM diagnosticada antes de la gestacin y que se embaraza

Baja prevalencia (1/1000)


Requiere control metablico estricto preconcepcional y un embarazo programado.

Consecuencias fetales-neonatales
Abortos Malformaciones congnitas Muerte intrauterina Traumatismo Obsttrico RCIU Distrs respiratorio Alteraciones metablicas

Consecuencias para la madre


Cetoacidosis: ms frecuente Hipoglicemia Retinopata Cardiopata Nefropata

Manejo
Integral Programar embarazo
Presencia de complicaciones Buen control metablico al menos 2 meses antes del emb.

Control mdico del embarazo:


cada dos semanas hasta la sem 28 y luego semanalmente

Control Obsttrico
ECO Doppler Estudio Bienestar fetal Deteccin precoz de PE

Dieta Insulinoterapia

Objetivos metablicos
Glicemia Ayunas < 90 mg/dl Glicemia pp < 120 mg/dl Hb A1c < 7,5 Cetonurias negativas Ganancia de peso adecuada

Cundo Hospitalizar?
Mal Control metablico Patologa asociada Deterioro de la funcin renal Alteracin del test de evaluacin fetal RCIU

Parto
Condiciones Obsttricas Patologa asociada Compromiso materno fetal Interrupcin del embarazo: DPG sin patologa asociada
B-D White 36-38 semanas Clase F-H 34-36 semanas

Parto
DPG con patologa asociada
Segn compromiso materno fetal

Va Parto Cesrea: Peso, RP, CC, IR.

Cuidados preconcepcionales en la DM conocida


Hb A1 <7 antes de la cocepcin Planificacin familiar Evaluacin y chequeo antes del embarazo Evaluar medicamentos usados preembarazo Uso de cido flico 5 mg/da

No se aconseja el embarazo:
Retinopata proliferativa evolutiva o cercana a la mcula Nefropata con creatinemia mayor o igual 2 mg/dl o Cl. Crea menor a 50 ml/min HTA severa sin respuesta a tto.

Est contraindicado el embarazo frente a:


Cardiopata coronaria comprobada Gastropata diabtica severa Neuropata

Hipoglicemiantes orales
Biguanidas: Metformina
Aumenta sensibilidad a la accin de la Insulina Reducen la produccin heptica de glucosa Estimulan la utilizacin muscular de glucosa Excrecin: urinaria Vida media: 6 hrs Efecto biolgico:12-24 hrs 850 mg

Hipoglicemiantes orales
En mujeres con DG, el uso de Metformina no se asocia a un aumento de complicaciones perinatales.
En pacientes que usaban Metformina previo al embarazo, debe mantenerse. No hay evidencia de dao en etapa embrional, fetal ni de RN.

Hipoglicemiantes orales
Sulfonilureas: Glibenclamida o Gliburide.
No logra ser concluyente como para indicar su uso.(C) No traspasa la placenta No se excreta en la leche

GRACIAS

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