División Medica y Medicina Crítica UCI Pos-quirúrgica Hospital Militar Central Universidad Militar Nueva Granada Octubre/2006 Hipótesis Verdadera
La ventilación mecánica es estratégica
para la sobrevida de la mayoría de pa cientes con ALI, sin embargo la VM por ella misma podría paradójicamente demorar o detener la recuperación de la falla respiratoria en otros. Estrategia tradicional Asegurar vía aérea Mínima estabilidad hemodinámica Volumen corriente generoso 10-15 ml/kg PEEP que no deteriore PAM Mantener ideal oxigenación > 92% pC02 y pH arterial normal con Fi02 < 50% Ideal para pacientes con Qs/Qt y espacio muerto elevados Problema real El problema en ALI es otro: edema, atelectasias y consolidación VC altos producen sobredistención de áreas relativamente normales Inflamación consecutiva Aumento de la permeabilidad vascular Pérdida de la función del surfactante Lesión pulmonar por volumen y presión baja al final de espiración
Consecuente con estrategia donde
solo se interviene con VC bajos Repetido stress por apertura y cierre de unidades bronquiales y alveolares Deterioro de la función del surfactante Atelectasia y edema alveolar tienden a empeorar en este modelo Disminuye incidencia ALI
Martin M, Salim A. J Trauma 2005; 59:1107-113
En detalle: Evitar sobre distensión regional Implementar modelo de pulmón abierto Vigilancia sobre “colchón” de la circu- lación pulmonar Atenuar en lo posible toxicidad por Fi02 alto Soporte hemodinámico eficiente Sobredistensión regional Recordemos la teoría del “baby lung” En toda ALI siempre encontraremos tejido sano dispuesto a trabajar Y tejido enfermo dispuesto a ayudar Mientras la estrategia permite reposo al pulmón más enfermo VC bajos (4-6 ml/kg) “solo” no sirve de mucho
Gattinoni L. Presenti A. J Thorac Imaging 1986; 1: 25-30
Qué es pulmón abierto ? No debe causar sobre distensión o “hiperinflación dinámica” Evitar PIM o presión meseta > 35 cm Promedio de PEEP de 16 cm H20 durante las primeras 36 horas Maniobras de reclutamiento intermiten tes que llevan PIM hasta 40 cm H20
Amato M. Barbas CV. N Eng J Med 1998; 338: 347-354
Curva Presión-Volumen Area de reclutamiento alveolar Reclutamiento alveolar en ALI
Ranieri M. Anesthesiology 2000; 13:1320-1328
Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159 Luecke T. Crit Care Med 2005; 33(3): S159 La variable útil puede ser controversial
Volúmenes corrientes bajos y limitada
presión inspiratoria pico ? Presión plateau < 30 cm ? Altos niveles de PEEP ? Maniobras de reclutamiento serias ? Soporte hemodinámico eficaz ? Combinación de un poco de todo lo anterior ? Papel de la circulación pulmonar Reclutamiento “si” Sobredistensión “no”
Como diferenciar reclutamiento de
sobredistensión ? Es argumento más gráfico que métrico Aunque hay argumento que PEEP que no mejora ΔP/ΔV, produce hiperinfla- ción dinámica inconveniente. “Colchón hemodinámico” Asegurada la vía aérea, mantener reanima- ción volumétrica Drenar cabalmente Hemo o Neumotórax Reactivada la falla circulatoria, “es menor” el daño probable de Ventilación de Presión Positiva Evite el embolismo aéreo con volúmenes corrientes bajos (6-8 cc/Kg) Hipótesis del pulmón seco no está bien argumentada Reflexiones del método Recomendaciones NIH-ARDS
La VM limitada por volumen y presión
fue asociada con una reducción subs- tancial en la mortalidad a corto plazo Se observó un incremento en el número de días libre de ventilador La estrategia ventilatoria puede “no afectar” mortalidad a largo plazo o de otras causas
ARDS Network. N Eng J Med 2000; 342: 1301-1308
Toda la evidencia ? Otros desenlaces
Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200
Controversia Porqué tanta heterogenicidad ? Otros desenlaces como DOM pueden afectar los resultados No se especifica complicaciones tales como neumonía asociada y protocolos de tratamiento La ventilación convencional puede no ser dañina si se mantiene PPl < 30 cm
Petrucci N. Anesth Analg 2004; 99: 193-200
Otras estrategias útiles: ARPV
Habashi N. Crit Care Med 2005; 33:S-228
Sugerencias finales Estrategias de ventilación protectora no deberían retrasar reanimación en estados de shock La ventilación convencional puede ser útil en la ALI pero no del tipo SDRA La meta más relevante de la ventilación protectora quizá es P Plateau < 35cm No olvide iniciar o continuar el concepto de ventilación protectora desde salas de qx. Si nos interesa desarrollar investigación para evaluar éxito o futilidad de estrategias particulares de ventilación mecánica, empecemos usando los principios de homogeneidad en la muestra de pacientes escogida para no incurrir en errores de selección y aplicar sistemáticamente protocolos discutibles de ventilación de presión positiva que luego debemos replantear