Дифференциальная

диагностика при
сердечных шумах
Движение крови через полости здорового сердца , его
физиологические отверстия происходит только с
образованием тонов

Дополнительные звуковые явления, выслушиваемые над

областью сердца, называются шумами
 Сердечные шумы- это
своеобразные патологические звуковые явления, возникающ
ие вследствие поражений клапанов или закрываемых ими
отверстий.

 Шумы сердца сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном

движении крови
 Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения 3 параметров:
1. Диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда
2. Скорости кровотока
3. Вязкости крови
В появлении сердечного шума принимают участие следую
щие факторы:
1. высокая скорость потока крови через нормальное
отверстие;
2. высокая скорость потока крови через суженное или
деформированное отверстие;
3. обратный поток крови (регургитация) через недостаточ
но закрытый клапан.
Классификация шумов
1. По происхождению: внутрисердечные и внесердечные.

2. По отношению к фазам сердечного цикла: систолические, диастолические и систолодиастолические.

3. По отношению к фазам диастолы сердца:

 протодиастолические (возникают в начале диастолы, сразу после II тона)
 мезодиастолические (выслушиваются в середине диастолы)
 пресистолические (появляются в конце диастолы перед I тоном)
 голодиастолические (выслушиваются на протяжении всей диастолы).

4. По отношению к фазам систолы сердца:

 Протосистолические (ранние систолические)
 Мезосистолические
 Поздние систолические
 Пансистолические.
5. По направлению движения крови: изгнания и регургитации.
 Органические шумы – это шумы, которые возникают вследствие
грубого органического поражения клапанов и других анатомических
структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной
перегородки).

В основе функциональных шумов лежат не грубые нарушения

анатомических структур, а нарушение функции клапанного
аппарата, ускорение движения крови через анатомически
неизмененные отверстия или снижение вязкости крови. В первом
определении,
 Наиболее рациональной с практической точки зрения является классификация, в которой все
сердечные шумы разделены на 2 большие группы:
1. шумы органические, возникающие при поражении анатомических структур;
2. шумы неорганические, происхождение которых с поражением анатомических структур не связано.
В каждую из этих групп входят шумы:
• интракардиальные, то есть возникающие внутри полостей сердца и отходящих от него крупных
сосудов;
• экстракардиальные, возникающие вне указанных полостей.
К интракардиальным органическим шумам относятся шумы, связанные:
• с поражением створок, хорд, папиллярных мышц;
• с наличием патологических сообщений между камерами сердца и крупных сосудов;
• с наличием препятствий или шероховатостей на пути тока крови
 К экстракардиальным органическим шумам относятся:
 • шум трения перикарда;
 • плевроперикардиальный шум;
 • шумы от сдавления аорты и лег
Неорганические (функциональные, невинные) шумы также подразделяются на шумы интракардиальные
и экстракардиальные.
К неорганическим интракардиальным относятся шумы:
 • связанные с увеличением скорости кровотока;
 • симпатикотонические и ваготонические, зависящие от превалирования тонуса различных отделов
в.н.с., благодаря чему изменяется тонус папиллярных мышц;
 • физиологические, связанные с особенностями развития детского сердца;
 • анемические, обусловленные нарушением физико-химических свойств крови;
 • относительного стеноза из-за увеличенной скорости кровотока.
К неорганическим экстракардиальным относятся шумы:
 сосудистые, возникающие в сосудах, непосредственно не отходящих от сердца;
 кардиопульмональные (возникают при систоле сердца и бывают связаны с заполнение воздухом
участка легкого, расположеннного вблизи сердца);
 шумы случайные («шум функционирования молочных желез» во второй половине беременности и
после родов).очной артерии.
 Обнаружив при аускультации сердца шум необходимо определить:
1. Фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается
2. Продолжительность шума, какую часть сердечного цикла он
занимает
3. Громкость шума и изменение громкости в течение цикла
4. Тембр шума
5. Точку максимального звучания шума и направление его проведения
6. Зависимость характеристик шума от положения больного, фаз
дыхания, физической нагрузки
 При выслушивании шума в первую очередь определяются
:
1. эпицентр шума;
2. отношение к фазам сердечной деятельности;
3. иррадиация шума;
4. громкость или интенсивность;
5. продолжительность.
 Также нередко для уточнения характера шума необходимо
проведение различных функциональных проб
 I. Эпицентром шума считается точка его наибольшей
громкости и, чаще всего, интенсивности.
 Может иметь различную локализацию, определяющуюся поражением
клапанов, дефектом перегородок

 Примеры: при стенозе устья аорты эпицентр шума локализуется во

II межреберье у правого краягрудины (место выслушивания аортального
клапана),
при митральном стенозе – в области верхушки сердца (как
правило, в V межреберье),
при дефекте межжелудочковой перегородки – как правило, в IV межреб
ерье у левого края грудины
 II. По отношению к фазам сердечной деятельности
шумы подразделяются на
систолические, диастолические и систолодиастолические.
 При аускультации
сердца систолические шумы связаны с I тоном сердца
(выслушиваются после I тона сердца (в короткую паузу)или совпадают
с I тоном), как правило, совпадают с пульсацией сонных артерий, в
то время как
диастолические шумы выслушиваются после II тона сердца (в длинную
паузу) и не совпадают с пульсацией сонных артерий
 Систолические шумы по характеру, как правило,убывающие и могут быть подразделены на 4
вида:
1. протосистолические (ранние)
2. мезосистолические (середина систолы)
3. поздние систолические
4. пансистолические(голосистолические) шумы.
1.Ранние систолические шумы (протосистолические)при аускультации, как правило, совпадают
с I тоном и стихают задолго до начала II тона (обычно к середине систолы).
Примеры:
 дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с легочной гипертензией (особенно при больших
дефектах, когда сброс крови ввиду большой интенсивности быстро уменьшается)
 тяжелая трикуспидальная недостаточность
 тяжелая митральная недостаточность
Так как (при
выраженной регургитации крови происходят быстрое выравнивание давления между желудочками и
предсердиями и, соответственно, быстрое стихание шума).
2. Мезосистолические шумы выслушиваются после I тона,
достигают максимальной громкости к середине систолы,
убывают к концу систолы и исчезают перед II тоном.
Примеры:
 стеноз устья аорты,
 стеноз устья легочной артерии
(при увеличении скорости изгнания крови).
Эти шумы усиливаются к середине систолы и далее, при
уменьшении скорости изгнания крови, ослабевают к концу систолы -
веретенообразные шумы)
 гипертрофическая кардиомиопатия (также веретенообразный шум).
3. Поздние систолические шумы – выслушиваются через
довольно продолжительное время после I тона и стихают перед II тоном.
Примеры:
 дисфункция папиллярных мышц при инфаркте миокарда, дилатационной кардиоми
опатии, а также
ПМК (в этом случае шум появляется после мезосистолического щелчка).
4. Пансистолические шумы – как правило, связаны
с I тоном, продолжаются на протяжении всей систолы
и стихают только после II тона, имеют различную форму.
Эти шумы- регургитационные, возникают при
значительном градиенте давления между двумя камерами сердца (например, между л
евым желудочком и левым предсердием).
Примеры:
 митральная и трикуспидальная недостаточность
 дефект межжелудочковой перегородки
 открытый артериальный проток.
 Диастолические шумы
 Диастолические шумы бывают трех видов:
1. протодиастолические (ранняя диастола)
2. мезодиастолические(середина диастолы)
3. пресистолические (конец диастолы)
4. голодиастолические (выслушиваются на
протяжении всей диастолы).
протодиастолические (ранняя диастола)
 Протодиастолические шумы, связанные со II тоном,
являются шумами регургитации и стихают к середине диастолы.
Шумы, убывающие, это связано
с постепенным уменьшением градиента давления между
камерами сердца (между аортой или легочной артерией и желудочком).
Примеры: недостаточность аортального клапана и клапана легочной артерии (в том ч
исле шум Грэхема Стилла).
 Протодиастолические шумы, не связанные со II тоном, являются шумами изгна
ния, возникают при митральном и трикуспидальном стенозах.
Шумы убывающие. При митральном стенозе появлению шума,
как правило, предшествует тон открытия митрального
клапана (особенно при ревматической этиологии).
Примеры: митральный и трикуспидальный стенозы.
2. Мезодиастолические шумы, как правило, являются
шумами изгнания, возникают после II тона сердца, увеличиваясь к серед
ине диастолы и убывая к концу диастолы.
Примеры: митральный и трикуспидальный стеноз, шум
Остина Флинта, иногда при открытом артериальном протоке, ДМЖП, мик
соме левого предсердия.
3. Пресистолические шумы изолированно встречаются
довольно редко и, как правило, сочетаются с мезодиастолическими шума
ми. Эти шумы возможны только при
синусовом ритме (так как возникают в систолу предсердий), выслушива
ются в конце диастолы и достигают пика к началу I тона.
Примеры: трикуспидальный и митральный стенозы,миксома предсердий
(при умеренной обструкции), шум Остина Флинта.
 Систоло-диастолические (непрерывные) шумы
начинаются в систолу, как правило, усиливаются к началу
II тона и продолжаются в диастолу. Обычно имеют внесердечное про
исхождение и не связаны с тонами сердца.
Примеры: шум трения перикарда, открытый артериальный проток, раз
рыв аневризмы синуса Вальсальвы, иногда –
выраженный дефект межжелудочковой перегородки.
 Систолические и диастолические шумы при сочетанных пороках

сердца имеют внутрисердечное происхождение, выслушиваются в систо

лу и в диастолу и, в отличие от непрерывных шумов, связаны с тонам
и сердца и прерываются II тоном.
Примеры: шумы при сочетанном аортальном пороке, митральном пороке.
 III. ИРРАДИАЦИЯ ШУМА
 Иррадиацией шума считают проведение шума внутрисердечной локализации за пределы контура
сердца, она зависит от направления турбулентного потока крови.
Определение областей иррадиации шума имеет важноезначение для диагностики некоторых пороков
сердца.
Основные области иррадиации внутрисердечного шума:
1. сонные артерии и яремная вырезка – при стенозе
устья аорты (иногда шум может проводиться в область верхушки сердца и межлопаточное прост
ранство)
2. левая аксиллярная (подмышечная) область – при
недостаточности митрального клапана (шум может проводиться также ниже угла лопатки слева
3. правая аксиллярная (подмышечная) область –
очень редко при недостаточности трикуспидального клапана (шум может проводиться также ни
же угла лопатки справа);
4. правая половина грудной клетки и область спины- дефект межжелудочковой перегородки (может
иррадиировать и в левую аксиллярную область).
 IV. ГРОМКОСТЬ ШУМА
В соответствии с громкостью шумов выделяют следующие.
1. Тихий шум – слабый шум, слышимый в полной тишине
при напряжении слуха.
2. Шум средней силы – шум, слышимый без напряжения слуха, но зна
чительно тише тонов сердца.
3. Сильный шум – шум, который по громкости соответствует или прев
ышает тоны сердца.
4. Очень сильный шум – очень громкий шум, заставляющий ослабить
прижатие фонендоскопа.
 Громкость шумов зависит от степени
препятствия кровотоку для шумов изгнания и от скорости
обратного потока крови для шумов регургитации.
 громкость шумов регургитации
усиливается при увеличении скорости обратного потока крови, что чащ
е всего бывает при малом объеме регургитации.
 В то же время громкость шумов изгнания,как правило, возрастает
при увеличении препятствия
кровотоку, то есть при нарастании степени стеноза.
 громкость шума изгнания при стенозе устья аорты во
многом зависит от функции левого желудочка, и, при ее выраженном
снижении, например, при ИМ
градиент давления между ЛЖ и аортой
снижается, что приводит к уменьшению громкости шума
 V.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ШУМА
можно подразделить на короткие и длительные.
 Длительные шумы, как правило, являются органическими
 короткие шумы функциональными, однако нередко возможны исключения.
например, шум при выраженной анемии может быть продолжительным, в то время как при уме-
ренном митральном стенозе в сочетании с незначительным застоем крови в левом предсердии
шум может быть коротким и возникать только в систолу предсердий (пресистолический).
 Примеры:
продолжительные шумы – выраженный митральный стеноз, стеноз устья аорты;
короткие шумы – анемия, тиреотоксикоз.
VI.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
(ДИНАМИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА)
 Применение функциональных проб при аускультации
сердца направлено на изменение интенсивности сердечных шумов
и на облегчение диагностики различных пороков сердца.
В настоящее время для диагностики пороков сердца
используются преимущественно следующие функциональные пробы:
1. Дыхание
2. Проба Вальсальвы
3. Проба с изометрическим мышечным напряжением
4. Проба с позиционными изменениями
5. Экстрасистолия и фибрилляция предсердий
Дыхание
на вдохе увеличивается приток венозной крови к правому желудочку, при этом
увеличивается его ударный объем и удлиняется время изгнания.
Для левого желудочка на вдохе происходит противоположная ситуация – увеличение наполнения
малого круга кровообращения приводит к уменьшению
притока крови к левому желудочку, тем самым наблюдается падение его ударного объема, укорочен
ие времени изгнания и снижение давления в аорте.
 На выдохе же происходит уменьшение наполнения правого желудочка
и увеличение наполнения левого желудочка.
Таким образом, шумы сердца, связанные с его правыми отделами
(недостаточность трикуспидального клапана,стеноз устья легочной артерии, шум Грэхема Стилла, очень
редко – трикуспидальный стеноз), усиливаются на вдохе
и ослабевают на выдохе, а шумы сердца, связанные с левыми отделами
(недостаточность митрального клапана,
митральный стеноз, стеноз устья аорты), наоборот, ослабевают на вдохе и усиливаются на выдохе.
 Проба Вальсальвы

(проводится лежа или сидя, в течение не более 15–20 с)

пациент после обычного вдоха делает форсированный
выдох при закрытой голосовой щели (при закрытом носе и рте).
При этом значительно возрастает внутригрудное давление, а приток крови к ЛЖ и ПЖ
уменьшается их ударный объем и снижается артериальное давление. После пре-
кращения пробы значительно увеличивается приток крови к обоим желудочкам, однако приток
крови к ПЖ возникает раньше, чем к ЛЖ.
 Таким образом, во время пробы уменьшаются практически все внутрисердечные шумы, за ис
ключением шумов при ГКМП и ПМК которые, наоборот, становятся громче.
 После прекращения пробы шумы, связанные
с правыми отделами сердца (недостаточность ТК, стеноз устья легочной артерии, шум
Грэхема Стилла, очень редко – трикуспидальный стеноз)
достигают прежней громкости в течение 2–3 сердечных сокращений,
 в то время как шумы, связанные с левыми
отделами сердца, достигают прежней громкости позже(через 6–8 сокращений).
Следует отметить, что проба противопоказана пациентам с тяжелой ИБС и ХСН и а также тяжелыми
нарушениями ритма и проводимости.
 Проба с изометрическим мышечным напряжением
Проба выполняется лежа на спине в течение 30–40 с.
Пациенту предлагается сильно сжимать кистями рук металлический стержень или деревянную пал
ку при вытянутых руках. При такой нагрузке происходит увеличение
давления наполнения левого желудочка, АД, а также силы и ЧСС.
Также происходит увеличение постнагрузки в результате
повышения ОПСС (нагрузка давлением). При этом происходит увеличение интенсивности шумов
регургитации (диастолического шума при недостаточности аортального
клапана, систолического шума при недостаточности митрального клапана, а
также систолического шума при ДМЖП).
Следует отметить также то, что при проведении пробы
с изотонической физической нагрузкой (нагрузка объемом) происходит
увеличение интенсивности шумов изгнания (диастолического шума при митральном стенозе ,
систолического шума при стенозе устья аорты,
систолического шума при стенозе устья легочной артерии).
 Позиционные пробы : Так, при быстром вставании или присаживании из
положения лежа происходит уменьшение притока крови
к обоим желудочкам, а также ударных объемов.
Это приводит к уменьшению громкости большинства шумов изгнания и регургитации,

кроме систолического шума при ГКМП и ПМК, которые, как правило, усиливаются.
 При быстром переходе из положения стоя в положение лежа наблюдается прот
ивоположная картина-
громкость большинства шумов увеличивается, за исключением систолического шума
при ГКМП и ПМК громкость которых, наоборот, уменьшится.
 При быстром приседании на корточки за счет увеличения притока крови к серд
цу и ОПСС происходит увеличение АД,
а также УО желудочков сердца и, следовательно, силы их сокращений.

Будет наблюдаться увеличение громкости большинства сердечных шумов, за исключ

ением систолического шума при ГКМП и
 Фп и экстрасистолы : удлинение паузы между желудочковыми
сокращениями приводит, с одной стороны, к увеличению
наполнения обоих желудочков и к увеличению их ударных объемов, а с
другой – к снижению давления в аорте и в легочной артерии.
 при укорочении паузы между желудочковыми сокращениями
происходит уменьшение наполнения обоих желудочков, уменьшение их у
дарных объемов и увеличение давления в аорте и легочной артерии.
Таким образом, после ЖЭС
или в течение длительной паузы при ФП наблюдается увеличение
шумов изгнания крови
(систолический шум при стенозе устья аорты и стенозе
устья легочной артерии).
В то же время шумы регургитации (систолический шум митральной и
ТН), как правило, не изменяются, а систолический шум при ПМК
может укорачиваться.
Название пробы Изменение шумов при пробе
Проба с дыханием При вдохе увеличивается интенсивность «правосердечных шумов» и уменьшается
громкость «левосердечных» шумов.
При выдохе наблюдается обратная ситуация

Проба Вальсальвы Уменьшаются практически все внутрисердечные шумы, кроме шума при ГКМП и ПМК

С изометрическим Изометрическое напряжение – увеличивается интенсивность шумов регургитации.

мышечным напряжением Изотоническая нагрузка (движение) – увеличивается интенсивность шумов изгнания

Позиционные пробы Быстрое вставание из положения лежа – уменьшение интенсивности шумов

изгнания и регургитации, кроме шумов при ГКМП и ПМК, которые усиливаются.
Быстрый переход из положении стоя в положение лежа – увеличение интенсивности
шумов изгнания и регургитации, кроме шумов при ГКМП и ПМК, которые
ослабевают.
Быстрое приседание на корточки – увеличение громкости большинства
внутрисердечных шумов, кроме шумов при ГКМП и ПМК, которые ослабевают

Экстрасистолия и ФП После желудочковой экстрасистолы или в течение длительной паузы при

фибрилляции предсердий наблюдается увеличение шумов изгнания крови, в то
время как шумы регургитации обычно не изменяются
Функциональные шумы (невинные) – шумы, не
связанные с патологическими изменениями
клапанов, миокарда, камер сердца
 Отличие функционального шума от органического

Свойства шума Функциональный Органический

Тембр Мягкий, музыкальный Жесткий, грубый, дующий

Продолжительность Короткий, занимает меньшую часть Длинный, занимает большую часть

систолы систолы

Иррадиация Распространяется мало, не Хорошо распространяется по области

распространяется за пределы сердца сердца и за ее пределами

Изменения при нагрузке Значительно изменяется, часто Изменяется мало, если изменяется, то
ослабевает чаще усиливается

Связь с тонами Не связан Обычно связан

 Функциональные шумы у детей и подростков

Шум Примерный возраст Временная Происхож-

характеристика дение
Шум периферическо-го Новорожден-ный Систолический шум Бифуркация легочной
стеноза легочной изгнания артерии
артерии

Вибрирующий шум 3-8 лет Систолический шум Неизвестно

Стилла изгнания
Каротидный шум 3-8 лет Систолический шум Сонные артерии
изгнания
Венозный шум – “шум 3-8 лет Непрерывный Яремная и верхняя
волчка” полая вена

Шум легочного 6-18 лет Систолический шум Клапан легочной

кровотока изгнания артерии
Характерные особенности функциональных (невинных) шумов:
 • бывают систолическими и систоло-диастолическими, редко диастолическими (возникают вследствие
увеличения объемной скорости кровотока);
 • непостоянны, изменяются при изменении положения тела;
 • непродолжительные, короткие, не бывают пансистолическими, занимают только середину или конец
систолы (органические шумы также могут быть короткими);
 • не проводятся далеко от места наилучшего выслушивания, но обычно хорошо иррадиируют по всей
предсердечной области (органические шумы иногда слышны только в какой-либо точке, но могут
иррадиировать далеко от места наилучшего выслушивания);
 • не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные (чем грубее шум, тем более вероятно его органическое
происхождение);
 • «систолический индекс» - отношение амплитуды шума к амплитуде I тона меньше 0,5;
 • во время вдоха обычно усиливаются (превалирует тонус симпатической нервной системы и ток крови
возрастает), 11 задержка дыхания приводит к исчезновению только кардиопульмонального шума;
 • усиливаются под влиянием физической нагрузки (органические шумы также усиливаются);
 • лучше слышны в положении больного лежа;
 • не сопровождаются гипертрофией, дилатацией полостей, систолическим дрожанием и другими
признаками органического заболевания миокарда.
Невинные шумы чаще имеют внутрисердечное
происхождение. К ним относятся:
• Пульмональный систолический шум;
 • Вибрационный (парастернальный) шум;
 • Аортальный систолический шум.
 Пульмональный систолический шум
 в легочной артерии здоровых людей всегда регистрируется систолический шум, который не
выслушивается при аускультации.
 Под влиянием ускоренного кровотока эти подпороговые для слуха вибрации структур нормального
клапана легочной артерии заметно усиливаются и начинают восприниматься как систолический шум.
 Ускорение кровотока наблюдается при анемиях, тиреотоксикозе, НЦД, беременности.
 Именно при этих состояниях часто выслушивается систолический шум.
 Но систолический шум при гиперкинетическом синдроме не обязательно является невинным. Шум
может быть отнесен к числу невинных в том случае, если тщательное исследование и длительное
наблюдение не дают оснований для диагноза какой-либо болезни сердца.
 Пульмональный систолический шум может быть как у детей, так и у взрослых.
 Выслушивается во II межреберье слева у края грудины, может иррадиировать вверх к основанию шеи и
влево, дующий, иногда бывает громким, имеет веретенообразную форму и занимает первую половину
систолы, не сопровождается дрожанием. Особенно часто выслушивается у детей.
 Следует помнить, что клиническую оценку пульмонального систолического шума следует производить с
особой осторожностью, поскольку многие врожденные и приобретенные пороки сердца
сопровождаются аналогичой аускультативной симптоматикой.
 Вибрационный (парастернальный) шум
 Вибрационный (парастернальный) шум часто выслушивается у детей и
подростков.
 Определяется у левого края грудины, местом максимальной громкости
шума оказывается обычно 2, 3 или 4 межреберье, распространяется на
верхушку, начинается от I тона, занимает ½ или 2/3 систолы.
 Шум всегда музыкальный, напоминает звучание струны.
 Полагают, что этот шум связан с вибрацией створок нормального клапана
легочной артерии. Его необходимо дифференцировать с органическими
шумами той же локализации (стенозом клапана легочной артерии, ДМПП,
ДМЖП и др.)
 Аортальный систолический шум

 Встречается реже пульмонального.

 Считают, что он связан с вибрацией растянутого во время систолы корня
аорты.
 Максимум звучания шума во II межреберье справа у грудины, шум
проводится на верхушку сердца, занимает середину систолы.
 Невинным этот шум может быть только у молодых с нормальным
артериальным давлением. Его необходимо дифференцировать с
органическим систолическим шумом аортального стеноза и при
поражении аорты.
Невинные шумы внесердечного происхождения

 К ним относятся:
1. кардиопульмональный внесердечный шум;
2. надключичный (каротидный) шум;
3. шейный венный шум;
4. маммарный шум.
 Кардиопульмональный шум.

 Его происхождение объясняют следующим образом: во время

систолы сердце уменьшается в размерах и это приводит к
декомпрессии части легкого, прилежащей к сердцу.
 Заполнение этой части легкого воздухом во время систолы
приводит к возникновению шума, который воспринимается как
систолический шум.
 Этот шум исчезает при задержке дыхания
 Надключичный (каротидный) шум.
 Систолический, лучше слышен над ключицей (над правой громче), в яремной ямке.
 На ФКГ имеет веретенообразную форму, занимает только первую половину систолы.
 Шум часто бывает громким и может иррадиировать к основанию сердца. Надключичный шум
встречается часто, у 30-40% студентов, а у детей еще чаще.
 Сдавление подключичной артерии приводит к исчезновению шума.
 Этот шум необходимо дифференцировать с шумом аортального или пульмонального стеноза,
который занимает всю систолу, более громкий максимально выслушивается во II межреберье справа
или слева, а не над ключицей, не исчезает при сдавлении подключичной артерии.
 Надключичный шум функционального генеза необходимо дифференцировать с:
1. Надключичным шумом атеросклеротического происхождения. Он более грубый, более длительный,
может переходить в диастолу. Сонные артерии обычно расширены, извиты, хорошо видны при
осмотре.
2. Надключичным шумом при аортите и артериите ветвей аорты. Для этого шума характерно, что он
лучше выслушивается во II межреберье справа и в яремной ямке, после сдавления подключичной
артерии не ослабевает. Шейный венный шум, или шум волчка
 Шейный венный шум, или шум волчка
 связан с увеличением объемной скорости кровотока.
 Шум выслушивается у места прикрепления грудинноключично-сосцевидной мышцы к
медиальному концу ключицы. Но иногда он лучше выслушивается в I или во II межреберьях у края
грудины. В этом случае его необходимо дифференцировать с шумом ОАП. (открытый аортальный
проток )
 Для венного шума характерно:
• Диастолический компонент его громче систолического или равен ему (при ОАП наоборот);
• Лучше слышен в положении стоя и хуже слышен или исчезает в положении лежа (при ОАП наоборот);
• Исчезает или резко уменьшается при сдавлении яремной вены над ключицей (при ОАП
интенсивность шума не меняется).
 Маммарный шум – «шум функционирования молочных желез» во второй половине беременности
и после родов.

 Максимально выслушиватся во II,III или IV межреберьях.

 Если выслушивается слева, то можно принять за шум ОАП. Надавливание стетоскопом приводит к
исчезновению маммарного шума и не влияет на шум ОАП. .
 Шум трения перикарда характерен для сухого перикардита.
Шум имеет непостоянный характер, синхронен с фазами сердечной деятельности. Начало заболевания
проявляется нежным, ограниченным по протяжению шумом, возникающим обычно на высоте боли. Такой
шум трудно отличим от короткого систолического шума. Увеличение фибринозных наложений формирует
классический характер шума трения перикарда. Он становится грубым, жестким, высокочастотным,
напоминающим скрип снега под ногами или трение листков бумаги друг о друга.
 Шум трения перикарда может быть однокомпонентным, двухкомпонентным, связанным с систолой
предсердий и желудочков, или трехкомпонентным. Третий компонент шума присоединяется в период
раннего диастолического наполнения желудочков.
 Шум трения перикарда при сухом перкардите отличается следующими особенностями:
1. Шум выслушивается исключительно в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится.
2. 2. Шум не постоянен и может меняться в течение суток у одного и того же больного.
3. Шум трения перикарда усиливается: в вертикальном и наклоненном вперед положении пациента,
запрокидывании головы назад; при максимальном выдохе; при надавливании фонендоскопом на
грудную стенку.
 Плевроперикардиальный шум выслушивается при прекардиальном сухом
плеврите.
 Он отличается от шума трения перикарда следующими особенностями:
• выслушивается в зоне относительной тупости сердца,
• при задержке дыхания исчезает.
Плевроперикардиальный шум скорее необходимо дифференцировать с
систолическими шумами с максимальным звучанием над верхушкой сердца.
 Экстракардиальные шумы
Шум Характер Место наилучшего
выслушивания
Шум трения перикарда Грубый, скребущий, Зона абсолютной тупости сердца и
царапающий на основании сердца, не проводится
в другие области и усиливается при
наклоне туловища вперед,
надавливании стетоскопом, а иногда
определяется пальпаторно

Плевроперикардиальный (при Усиливается во время Левый контур сердца

сухом плеврите в зоне вдоха
прилегания плевры к
перикарду)
 Функциональные шумы у взрослых
Причина
Увеличение скорости кровотока
(тиреотоксикоз, лихорадка)
Нарушение тонуса папиллярных
мышц
Уменьшение вязкости крови
(анемия)
Характер Места наилучшего
выслушивания
Систолический, нежный, Верхушка, точка выслушивания
короткий, не распространяется клапана легочной артерии
за пределы сердца. Может
исчезать при изменении
положения
тела, физической нагрузке,
глубоком дыхании.
«Шум волчка»
Лучше над правой яремной веной
 Дифференциальная диагностика систолического шума

Диагноз Клинико-диагностические данные Подтверждение диагноза

Атеросклероз аорты Систолический шум на основании сердца, Часто очень пожилые больные, Эхо-
практически голосистолический, II тон не КГ
ослаблен

Стеноз устья аорты Грубый систолический шум во 2-м межреберье Анамнез, Эхо-КГ, катетеризация
справа от грудины, проводящийся на каротиды, сердца
расщепление I тона (PII, AII,) головокружения,
синкопе. На ЭКГ: признаки ГЛЖ

Стеноз легочной Грубый систолический шум во 2-м межреберье Эхо-КГ, рентгенография органов
артерии слева от грудины, расщепление II тона (PII, AII,) грудной клетки, катетеризация
сердца
Диагноз Клинико-диагностиченские данные Подтверждение диагноза

Недостаточность Ослабление I тона на верхушке, различной громкости Эхо-КГ, рентгенография органов грудной
митрального клапана пансистолический шум на верхушке, проводящийся в клетки, катетеризация сердца
подмышечную область, систолическое дрожание на
верхушке, смещение верхушечного толчка влево. На ЭКГ:
перегрузка ЛП, гипертрофия ЛЖ

Недостаточность Ослабление I тона, систолический шум в 4-м межреберье Эхо-КГ,катетеризация сердца

трикуспидального клапана справа от грудины, усиливающийся на вдохе. На ЭКГ:
перегрузка правых отделов

Дефект межпредсердной Грубый систолический шум во 2-м межреберье слева от Эхо-КГ, рентгенография органов грудной
перегородки грудины расщепление II тона. На ЭКГ: неполная БПНПГ клетки, катетеризация сердца
Диагноз Клинико-диагностиченские данные Подтверждение диагноза

Дефект межжелудочковой Громкий пансистолический шум в точке Эхо-КГ, рентгенография органов

перегородки Боткина при большом дефекте, грудной клетки, катетеризация
диастолический шум во 2-м межреберье сердца
слева от грудины (шум Грехема -Стилла),
акцент II тона над легочной артерией

ГКМП с обструкцией Громкий позднесистолический шум во 2-3- Эхо-КГ, катетеризация сердца

выходного тракта м межреберье, усиливающийся при
нагрузке и проведении пробы Вальсальвы.
Шум не проводится на сосуды шеи

Гиперкинетичекий Функциональные систолические в Анамнез, ЭКГ, Эхо-КГ

синдром различных точках
 Дифференциально-диагностические приемы
Дефект Вдох Стоя Приседание

Недостаточность = = или
митрального клапана

Стеноз устья аорты =

Дефект межжелудочковой = = = или

перегородки

ГКМП с обструкцией =
выходного тракта

Недостаточность
трикуспидального
клапана
 Дифференциальная диагностика диастолического шума
Диагноз Клинико-диагностические данные
Недостаточность Дующий убывающий диастолический шум
аортального клапана с максимумом в точке Боткина, при
выраженной аортальной недостаточности -
тихий позднедиастолический шум (шум
Флинта) на верхушке сердца, двойной тон
Траубе и систолодиастолический шум на
бедренных артериях (шум Виноградова -
Дюзорье)
Недостаточность Выслушивается тихий диастолический
клапанов легочной шум во2-м межреберье слева от грудины.
артерии На ЭКГ: признаки гипертрофии ПЖ
Подтверждение диагноза
Анамнез, осмотр (пульсация
каротид, симптом Мюссе, пульс
быстрый и высокий). На ЭКГ
признаки ГЛЖ. Эхо-КГ,
рентгенография органов грудной
клетки, катетеризация сердца
ЭКГ, Эхо-КГ, катетеризация
сердца
Дифференциальная диагностика диастолического шума
Диагноз Клинико-диагностические данные
Митральный стеноз Убывающий, выслушивающийся во время всей
(стеноз левого АВ- диастолы или пресистолический диастолический
отверстия) шум на верхушке. Ритм «перепела» - своеобразный
трехчленный ритм (усиление I тона+ щелчок
открытия митрального клапана +II тон)
выслушивается тем лучше, чем выраженнее стеноз
Стеноз правого АВ- Слабый диастолический шум в 4-м.межреберье
отверстия справа от грудины, тон открытия трикуспидального
клапана
Подтверждение диагноза
Анамнез (ревматизм в анамнезе),
осмотр (facies mitralis), ЭКГ
(«правый тип»,гипертрофия ПЖ,
часто фибрилляция предсердий),
Эхо-КГ (см. рис.7.5, 7.6),
рентгенография органов грудной
клетки, катетеризация сердца
Эхо-КГ, катетеризация сердца
Дифференциальная диагностика систолодиастолического шума

Диагноз Клинико-диагностические данные Подтверждение диагноза

Инфекционный эндокардит Разной интенсивности систолический и \ или Клиника, Эхо-КГ (трансторакальная и

диастолический шум (признаки недостаточности чреспищеводная, посевы крови)
митрального или аортального клапана), картина
сепсиса (инфекционный эндокардит) или
ревматической лихорадки (Endocarditic lenta)

Открытый артериальный (боталлов) Грубый систолодиастолический шум во 2-м Эхо-КГ катетеризация сердца
проток межреберье слева, усиливающийся на высоте
вдоха, уменьшающийся при натуживании

Болезнь Ослера - артериовенозные Систолодиастолический шум над легочными Осмотр (центральный цианоз), легочная
фистулы в легких полями ангиография
Дифференциальная диагностика систолодиастолического шума

Диагноз Клинико-диагностические данные Подтверждение диагноза

Аортопульмональный шунт Чаще только систолический шум, однако Эхо-КГ, катетеризация сердца
при большом отверстии между аортой и
легочным стволом –
систолодиастолический шум

Перикардит Громкий (царапающий , хрустящий, Часто боли в области сердца,

скребущий) шум трения перикарда, усиливающиеся придыхании. ЭКГ,
выслушивающийся и в систолу, и в Эхо-КГ
диастолу на всей поверхностью сердца,
не связанный с тонами сердца
Норма
Митральная регургитация
ДМПП
Диастолический
шум
ДМЖП
Голосистолический шум
при митральной
недостаточности
Аортальный стеноз
Трепетание
предсердий
Стеноз МК
Стеноз легочного
ствола
Шум трения перикарда