INFECCION POR VIH

VIH/SIDA

Coso Cervantes Diana Elizabeth

Historia

Fue reconocido por primera vez en EU durante el verano de 1981. Homosexuales Varones y mujeres adictos a drogas Receptores de transfusiones. 1983 se aisl el VIH. 1984 se demostr que dicho virus era el agente causal del SIDA.

Definicin

El sistema de clasificacin CDC ubica a las personas infectadas con VIH de acuerdo al recuento de linfocitos T CD4 y a las enfermedades asociadas con la infeccin Se ubican tres categorias clnicas (A, B, C).

Cualquier paciente con infeccin por VIH con un recuento de T CD4 menos de 200 uL, por definicin, padece de SIDA sin importar si presenta sntomas de otras enfermedades oportunistas.

Etiologa
Retroviridae Lentivirus

VIH-1 Epidemia a nivel mundial

VIH-2 Endmico del frica Oriental Mayor transmisin vertical

Replicacin del VIH

Transcripcin reversa Integracin Transcripcin Traduccin Ensamble viral

GENOMA DEL VIH

POL codifica las enzimas encargadas de la transcripcin inversa y de la integracin

Dispone de genes que codifican sus protenas estructurales:

ENV codifica las glucoprotenas de la cubierta.

GAG codifica las protenas que forman el centro del virin (entre ellas el antgeno p24);

Transmisin

Sexual. Sangre y hemoderivados. Materno fetal. Lquidos corporales. Transmisin en el medio laboral

EPIDEMIOLOGIA

Panorama Mundial
Actualmente se calcula que alrededor de 37 millones de personas * 2/3 ellos en frica subsahariana * 50% de los casos son mujeres. * 2.5 millones de nios <15 a

MORTALIDAD 2003 >20 millones.

Nmero calculado de adultos y nios que viven con la infeccin por el VIH hasta diciembre de 2003. (De Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.)

FISIOPATOLOGIA

Inmuno deficiencia que se debe a un dficit progresivo, cuantitativo y cualitativo de la subpoblacin linfocitos T Tienen en su superficie la molcula CD4 que es el principal receptor celular de VIH

Infeccin primaria, Viremia inicial y Diseminacin del VIH

La infeccin inicial de las clulas vulnerables puede variar segn la va de infeccin Es posible que los virus que penetran directamente en la circulacin sangunea a partir de la sangre o los hemoderivados contaminados abandonen la circulacin para invadir el Bazo y otros rganos linfoides El virus se replica hasta alcanzar una concentracin critica para despus provocar un brote de viremia que disemina al virus por todo el cuerpo

En la infeccin primaria por VIH la replicacin vrica se intensifica antes de que se inicie la respuesta inmunitaria especifica frente al VIH dando lugar a un brote de viremia. Es comn que los pacientes que experimentan el Sx de VIH agudo que aparecen en grados variables en 50% presentan una viremia intensa con un milln de copias de RNA de VIH/ml que dura varias semanas Los sntomas se parecen a los de una Mononucleosis aguda

Establecimiento de la infeccin crnica y persistente

La infeccin por VIH es nica ya que a pesar de las enrgicas respuesta de respuesta humoral y celular que se desencadena tras la infeccin primaria, el virus no es eliminado del organismo

Se desarrolla una infeccin crnica que se mantiene a diversos grados de replicacin del virus durante una mediana de 10 aos antes de que el sujeto manifieste una enfermedad clnica

Evasin del sistema inmunolgico

Mecanismos por los cuales los virus logran evadirse:

Capacidad de mutar que se vuelve sobresaliente despus de la infeccin crnica La evolucin de los virus mutantes que escapan del control de los CD8+ es de importancia crtica para la propagacin y el progreso del VIH

Otro mecanismo es al disminucin de las molculas de antigeno leucocitario humano (HLA) de la clase 1 sobre la superficie de las celulas infectadas por el virus

Esta disminucin es provocada por la protena Nef vrica y resulta en una incapacidad de las CLT CD8+ para reconocer y eliminar la clula infectada

Cuadro Clnico
Categoras clnicas de la infeccin por el VIH

Categoria A
Uno o varios de los cuadros enumerados a continuacin en un adolescente o un adulto (>13 aos) con infeccin por el VIH comprobada. No deben haberse producido cuadros pertenecientes a las categoras B o C

Infeccin asintomtica por el VIH Linfadenopata generalizada persistente Infeccin aguda (primaria) por el VIH con enfermedad acompaante o antecedentes de infeccin aguda por el VIH

Categoria B
Aparicin en un adolescente o adulto con infeccin por el VIH de cuadros sintomticos que no estn incluidos en los cuadros recogidos en la categora C y que cumplen al menos uno de los siguientes criterios:
1) 2)

Cuadros atribuidos a la infeccin por el VIH o que indican un defecto de la inmunidad celular Cuadros cuya evolucin clnica o sus necesidades teraputicas estn complicadas por la infeccin por VIH, en opinin del mdico.

Entre los ejemplos posibles se encuentran (aunque no se limitan a ellos) los siguientes:

Angiomatosis Bacilar Candidosis bucofarngea (muguet) Candidosis vulvovaginal; persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento Displasia Cervicouterina (moderada o intensa)/carcinoma in situ Consuntivos, sntomas, con fiebre (38.5C) o diarrea de ms de un mes de duracin Herpes zoster con al menos dos episodios distintos o que afecta a ms de un dermatoma Prpura trombocitopnica Idioptica Listeriosis Enfermedad Plvica, inflamatoria: sobre todo complicada con abscesos tuboovricos Neuropata Perifrica Leucoplasia Vellosa bucal,

Categoria C
Cuadros recogidos en la definicin de caso de vigilancia del SIDA

Candidosis de bronquios, trquea o pulmones Candidosis esofgica Cncer Cervicouterino invasor Citomegalovirus (no heptica, esplnica o ganglionar) Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes de duracin)

Emaciacin, sndrome de, debido al VIH Encefalopata relacionada con el VIH Herpes simple: lceras crnicas (ms de un mes de duracin) o bronquitis, neumona o esofagitis Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporosis intestinal crnica (ms de un mes de duracin) Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Burkitt (o trmino equivalente) Linfoma cerebral primitivo

Sndrome agudo por VIH

50 a 70% de los pacientes lo padecen. Duracin: 3 a 6 semanas aproximadamente despus de la infeccin.

Generales: Fiebre Faringitis Linfadenopatas Cefalea / dolor retroorbitario Artralgias/mialgias Letargo/malestar Anorexia/perdida de peso Nuseas/vmito/ diarrea

Neurolgicas: Meningitis Encefalitis Neuropata perifrica Mielopata Dermatolgicas: Exantema eritematoso maculopapuloso lceras mucocutneas

Los sntomas suelen persistir durante una a varias semanas. Ceden de manera gradual conforme se desarrolla una reaccin inmunolgica contra el VIH y disminuyen los niveles de viremia. Se acompaa de varios trastornos inmunitarios: Alteraciones multifsicas del nmero de poblaciones linfocitarias circulantes.

Estadio Asintomtico Latencia Clnica

La media de este periodo es de aproximadamente 10 aos para pacientes no tratados. Las cifras de linfocitos T CD4 + descienden en forma progresiva a una velocidad aproximada de 50 clulas/l al ao.

Manifestaciones Clnicas
Por aparatos y sistemas

Abreviaturas: Can, esofagitis por Candida; CMV, citomegalovirus; Crp, criptosporidiosis; Cry, meningitis por criptococos DEM, complejo de demencia-SIDA; HSV, infeccin por el virus del herpes simple; HZos, herpes zoster; KS, sarcoma de Kaposi; MAC, bacteriemia por el complejo Mycobacterium avium; NHL, linfoma no hogdkiniano PCP, neumona primaria por Pneumocystis carinii; PCP2, neumona secundaria por Pneumocystis carinii; PML, leucoencefalopata multifocal progresiva Tox, encefalitis por Toxoplasma gondii; WS, sndrome de emaciacin

Relacin entre la cantidad de clulas T CD4+ y la aparicin de enfermedades oportunistas. Representacin grfica mediante casillas de la mediana (lnea situada dentro de cada casilla), primer cuartil (zona inferior de la casilla), tercer cuartil (parte superior de la casilla) y media (asterisco) del recuento de linfocitos CD4+ en el momento de aparicin de la enfermedad oportunista.

Aparato Respiratorio

Bronquitis aguda Sinusitis Neumona Fiebre. Congestin nasal. Cefalea. Senos maxilares afectados con mayor frecuencia. Tos inproductiva o con una expectoracin blanquecina escasa.

Disnea de esfuerzo. Sudoracin nocturna. Hemoptisis.

Pneumocystis jiroveci

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Mycobacterium tuberculosis

Coccidioides immitis,

Aspergillus

Histoplasma Capsullatum

Rhodococcus equi

Infecciones fungicas:

criptococosis

Radiografa de trax PA en paciente VIH positivo con neumona por Pneumocystis jiroveci, confirmada. Se demuestra un compromiso intersticial bilateral, perihiliar tipo "vidrio esmerilado

Ndulo pulmonar solitario en un enfermo VIH positivo, con criptococosis diseminanda.

Infeccin cerebral por criptococos en el VIH

Rx Pa Infiltrado micronodular diseminado de variedad miliar, que abarca ambos hemitrax Neumonia por histoplasmosis

Bucofaringe y Aparato Digestivo

Lesiones de la boca:

Candidosis Candida

Leucoplasia vellosa Virus Epstein Barr

Ulceras aftosas

Esofagitis:

Odinofagia Dolor retroesternal Candida, CMV,HSV

Intestinales: Bacterias, protozoos y virus. Enteropatogenos: Salmonella, Shigella y Campylobacter. Infecciones micticas: Histoplasmosis, coccidioidomicosis y peniciliosis. Protozoos oportunistas: criptosporidios, microsporidios e Isospora belli. Diarrea (puede ser sanguinolenta) Dolor abdominal Fiebre (en ocasiones) Anorexia Fatiga

Alteraciones cardiovasculares
Miocardiopata relacionada con el VIH Miocardiopata dilatada acompaada de insuficiencia cardaca congestiva

Derrames pericrdicos Endocarditis trombtica no bacteriana Enfermedad coronaria Infartos del miocardio

Alteraciones endocrinas

Lipodistrofia

Obesidad del tronco ("cuello de bisonte") Hiponatremia SIADH Puede presentar elevaciones de la hormona estimulante de la tiroides Hipogonadismo

elevaciones de los triglicridos plasmticos, el colesterol total, la apolipoprotena B y las lipoprotenas de alta densidad, ms hiperinsulinemia e hiperglucemia.

Alteraciones oftalmolgicos

Exudados algodonosos

isquemia retiniana secundaria a una enfermedad microvascular.

Retinitis por CMV. Uvetis Sndrome de necrosis retiniana aguda o necrosis retiniana exterior progresiva Prdida de la visin. Coriorretinitis de la toxoplasmosis El sarcoma de Kaposi puede afectar

prpado o a la conjuntiva

El linfoma puede afectar retina

Retinitis por citomegalovirus.

OTROS
infecciones por Bartonella

angiomatosis bacilar lesiones cutneas

linforreticulosis benigna

Reumatolgicas
reactiva Linfocitosis difusa e infiltrativa
Artritis

Sistema hematopoytico

Linfadenopatas Anemia Leucopenia Neutropenia Trombocitopenia

Alteraciones Hepaticas

Se ha calculado que aproximadamente un tercio de las muertes en estos enfermos se debe a algn tipo de hepatopata.

coinfeccin con la hepatitis B o C, lesin heptica Esteatosis

Tx antirretrovrico.

Tb Prpura heptica o infecciones micticas Estenosis papilar Colangitis esclerosante

Alteraciones renales y genitourinarias

Nefropata asociada con el VIH Proteinuria Oligoalbuminuria Glomeruloesclerosis segmentaria focal Proliferacin mesangial Infecciones del aparato genitourinario

Ulceras sifilticas genitales Ulceras de chancros blandos La candidosis vulvovaginal

disuria, hematuria, piuria

Trastornos Dermatolgicos

Aparecen en ms del 90% de los pacientes. Se presentan durante toda la evolucin de la infeccin por el VIH.

 Dermatitis seborreica: Se agrava por la infeccin concomtate por Pityrosporum.

 Foliculitis Pustulosa Eosinfila Mltiples ppulas perifoliculares urticantes que pueden confluir dando lugar a lesiones con aspecto de placas.

Reactivacin del Herpes Zoster

Herpes simple:

Lesiones bucolabiales, genitales y perianales. Color rojo fuerte, dolorosas, tendencia de aparecer en la zona alta del surco interglteo.

Molusco contagioso:

Condilomas acuminados:

Enfermedades Neurolgicas

Infecciones oportunistas:

Toxoplasmosis Leucoencefalopata multifocal progresiva. Citomegalovirus. Sfilis. Tuberculosis micobacteriana.

Linfoma primario de SNC. Sarcoma de Kaposi

Resultado de infeccin por VIH 1

Meningitis asptica Encefalopata por VIH (complejo de la demencia de SIDA).

Mielopata vacuolar Ataxia sensitiva pura. Paresias / disestesias.

Mielopata

Neoplasias:

Neuropata perifrica.

Polineuropata desmielinizante inflamatoria aguda (Sx de Guillain Barr). Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica Mononeuritis mltiple. Polineuropata simtrica distal.

Miopata.

Cefalea Fotofobia Meningismo Afeccin de los pares craneales VII y en ocasiones V y VIII. Nuseas, vmitos Trastornos mentales. Deterioro de la capacidad para concentrarse Tendencia al olvido. Dificultades para la lectura. Problemas motores: marcha insegura, dificultad para mantener el equilibrio, temblor. Problemas condutales: apata, falta de iniciativa. Convulsiones.

Etiologa infecciosa:

Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Acanthamoeba Naegleria

Enfermedades Neoplsicas

Sarcoma de Kaposi Linfoma No Hodgkin Puede haber una mayor incidencia de enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, leucemia, melanoma, cnceres, cerebral, testicular, bucal y del ano.

Linfomas inmunoblsticos 60%

Linfoma de Burkitt o de clulas pequeas no hendidas representa 20% Es ms frecuente 10 -19 aos Linfoma primario del SNC 20%

Sarcoma de Kaposi

linfoma tipo B de alto grado

Cncer bucal

TRATAMIENTO

ASPECTOS DEL TX

Antivirales Tratamiento de infecciones concomitantes Quimioterapia

ANTES DEL INICIO DEL TX

ANALISIS DE CARGA VIRAL : Sirve como pauta de referencia. 2 a 8 semanas despus de iniciar o cambiar de medicamentos, para evaluar si el nuevo tratamiento funciona. Cada 3 4 meses, para analizar si los medicamentos siguen funcionando.

CONTEO DE CELULAS T CD4+ Cuando alguien obtiene un resultado positivo del anlisis de VIH cada 3 a 6 meses para vigilar el funcionamiento del sistema inmune.

INICIO DEL TX

Los pacientes con sntomas de la enfermedad o con menos de 200 clulas CD4 deben tratarse. Se debe ofrecer tratamiento a los pacientes sin sntomas, con menos de 350 clulas CD4 o una carga viral mayor que 100,000. Tener en cuenta el riesgo de la progresin de la enfermedad y la voluntad del paciente para empezar el tratamiento. Algunos expertos no recomiendan tratamiento a pacientes con conteo de clulas CD4 entre 200 y 350 y con carga viral debajo de 100,000.

ANTIRRETROVIRALES

Frmacos autorizados en la actualidad para el tratamiento de la infeccin por el VIH son 3 categorias : 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa 2. Inhibidores de la proteasa vrica 3. Los que interfieren con el ingreso del virus en la clula.

Medicamentos de primera linea

Efavirenz Atazanavir Fosamprenavir Lopinavir

Cada uno reforzado con ritonavir plus Truvada o Combivir, cada uno contiene dos anlogos de nuclesidos en una pldora.

Regmenes alternativos

Nevirapina Kaletra Fosamprenavir reforzado o no reforzado con ritonavir Atazanavir sin el refuerzo de ritonavir, junto con Truvada, Combivir, o Epzicom (abacavir ms lamivudina en una sola pldora).

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos

ZIDOVUDINA (AZT) Tx en combinacion con otros antirretrovirales 200mg c8h o 300 mg c/12h Prevencin de la transmisin materno-fetal Tx Monoterapia Madre 300mg 3 veces al dia o 300mg dos veces al dia hasta iniciarse el trabajo de parto; acto seguido 2mg/kg IV por una hr Seguidos por 1mg/kg/h IV hasta pinzado el cordon umbilical Lactante 2mg/kg c/6h PO iniciados en las primeras 12 h d vida o 1.5mg cada 6h IV durante 30 minutos durante 6 semanas.

Didanosina Tx en combinacin Amortiguado Se necesitan dos tabletas para lograr la amortiguacin adecuada del acido estomacal. Administracin en ayunas >60kg = 200mg 2veces/dia <60kg 125 mg 2veces/dia Cubierta enterica: >60kg 400mg/dia <60kg 250mg/dia Superior al AZT

Zalcitabina Tx en combinacin 0.75 mg c/8h Inferior a la monoterapia con AZT como tx inicial. En combinacin con AZT fue clnicamente superior en pacientes con SIDA o recuento de clulas TCD4+ <350/ul Estavudina (>60kg : 40 mg c/12h - 30 mg c/12h) Lamivudina (150 mg c/12h - 300 mg c/dia) Emtricitabina (200 mg/dia ) Abacavir (300 mg 2 veces/dia) Tenofovir (300mg/dia)

Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos

DELAVIRDINA (Rescriptor) 400 mg 3 veces/dia

NEVIRAPINA (Viramune) 200mg/dia durante 14 das, luego 200 mg dos veces/dia .

Incremento en los recuentos de celulas T CD4+ y disminucn del RNA del VIH cuando se combina con nuclesidos

EFAVIRENZ (Sustiva) 600mg/h

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

SAQUINAVIR Invirase 600mg c/8h Fortovase, capsulas de gel blando 1200mg 3 veces /dia. Reducen tasa de mortalidad en combinacin con ddC

RITONAVIR 600mg 2 veces/dia

Reduce la incidencia acumulativa del progreso clinico en pacientes con recuentos de T CD4+ <100/ul.

NELFINAVIR 750mg 3 veces /da 1250mg 2 veces/da Disminucin del RNA del VIH en combinacin con ZIDOVUDINA.

INDINAVIR 800 mg c/8h Reduccin de 50% del riesgo de la progresin de SIDA o muerte cuando se administra ZIDOVUDINA y LAMIVUDINA.

AMPRENAVIR (Agenerase) 1200 mg 2 veces/dia +RITONAVIR 100mg 2 veces/dia.

FOSAMPRENAVIR (Lexiva) (Mx: Telzer) 1400mg 2 veces/da o 700 mg 2 veces /dia + RITONAVIR,100 mg 2 veces da.

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra) 400mg /100 mg 2 veces /da ATAZANAVIR (Reyataz) 300-400mg /da + RITONAVIR 100 mg /da cuando se administra EFAVIRENZ

INHIBIDORES DE LA FUSION

ENFUVIRTIDA (Fuzeon) Tx en combinacin con otros agentes en pacientes que han recibido tx previo con pruebas de replicacin VIH-1 a pesar del tx antirretrovirico sostenido.

90 mg SC 2 veces/da.

EFECTOS ADVERSOS

Diarrea Nauseas Hiperglucemia Anormalidades en los lipidos Nefrolitiasis Hiperbilirrubinemia Prolongacin del intervalo PR del ECG

Anemia Granulocitopenia Miopatia Acidosis Lactica Hepatomegalia con esteatosis Pancreatitis Neuropatia periferica Anormalidades en las pruebas de funcin heptica Ulceras en la boca Debilidad neuronal ascendente Lipodistrofia

TX DE INFECCIONES POR VIH

Interferon alfa humano: tratamiento del sarcoma de Kaposi. Pentamidina en aerosol: prevencin de la neumona por Pneumocystis jiroveci Ganciclovir IV: tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV).

Fluconazol : candidiasis y meningitis criptocccica. En pacientes peditricos con meningitis criptocccica e infecciones por cndida.
Foscarnet: la retinitis por CMV.

Acetato de megestrol: tratamiento de la anorexia, caquexia o prdida inexplicada de peso en pacientes con SIDA.

Itraconazol: tratamiento de la blastomicosis e histoplasmosis , aspergilosis pulmonar y extrapulmonar en pacientes intolerantes o refractarios a la terapia con anfotericina B. Dronabinol: tratamiento de la anorexia y prdida de peso asociada al SIDA. Rifabutina: profilaxis del Mycobacterium avium complex (MAC)

Bibliografa

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser Harrison. Principios de medicina interna. 17 edicin. Editorial McGrawHill

GRACIAS!