Patologa pleural

Introduccin
La pleura es reconocida ms por sus enfermedades que por su funcin

 Los derrames pleurales se deben en la mayor parte a insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, infeccin pleuropulmonar, neoplasias y tromboembolismo pulmonar.

Clasificacin

Exudado

Trasudado

Datos para el diagnstico 75%

Consideraciones anatmicas
El espacio pleural es un espacio real de aproximadamente 10-20 micrmetros de ancho, entre el mesotelio de la pleura visceral y la pleura parietal.

Porciones que recubre la pleura

Histologa de la pleura
Al microscopio la pleura esta dividida en: 1) una capa ce clulas mesoteliales 2) una delgada capa de clulas de tejido conectivo submesotelial 3) una capa elstica superficial, 4) una capa laxa de tejido conectivo subpleural y 5) una capa fibroelastica profunda rica en vasos sanguneos y linfticos.

Pleura parietal
Una de las caractersticas ms sobresalientes de la pleura parietal es la presencia de los estomas linfticos, que comunican al espacio pleural.

Lquido pleural normal

La formacin del lquido pleural es dependiente del balance de presiones.

Protenas del 15%

Cantidad: 0.1-0.2 ml/kg

La presin intrapleural es menor que la presin intersticial

La absorcin es igual a la cantidad producida.

Mecanismos responsables de acumulacin de lquido en el espacio pleural

1) aumento de la presin hidrosttica 2) disminucin de la presin onctica 3) disminucin de la presin del E. pleural. 4) aumento de la permeabilidad de la circulacin microvascular Bloqueo del drenaje linftico Movimiento del peritoneo hacia el espacio pleural.

Efectos fisiolgicos del derrame pleural

Disfuncin restrictiva y ventilatoria, disminucin del volumen torcico Disnea

Abordaje diagnstico

Caracteristicas del abordaje diagnstico

Prevalencia o incidencia del derrame pleural Frecuencia de luna enfermedad especifica que causa derrame pleural Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas usadas en el diagnstico del derrame pleural

Datos clnicos de mayor relevancia

El dolor torcico, la tos seca y la disnea son los sntomas predominantes El lquido acta como un proceso ocupativo en la cavidad torcica que reduce los volmenes pulmonares. En cantidades pequeas lo desplazan ms de lo que lo comprimen.

En la exploracin fsica
Disminucin de las vocales, a la percusin hay matidez mxima en las regiones subescapulares A la auscultacin se percibe disminucin de los ruidos respiratorios. (cerca del borde superior del lquido los ruidos respiratorios pueden estar acentuados.)

Evaluacin radiolgica
Es confirmatoria para el diagnstico

Observar la distribucin del lquido

Libre, loculado y la presencia de lesiones en parnquima

Para estrechar el Dx diferencial del derrame

Caractersticas del lquido

El lquido pleural libre siempre ocupado las porciones ms bajas e la cavidad torcica, menos de 200 ml slo se observan en proyecciones laterales.

Pistas radiolgicas
Derrame subpulmonar: elevacin aparente de uno o ambos diafragmas

Aparente deslizamiento del vrtice del supuesto diafragma en la proyeccin PA

Si el derrame es del lado izquierdo, e la proyeccin PA el espacio entre la cmara gstrica y el marguen del supuesto diafragma es de ms de 2 cm

Ausencia de vasos en el lbulo inferior normalmente se ven sobre el diafragma en PA El aparente diafragma, en la proyeccin lateral forman un ngulo duo en la porcin anterior

Llamado peon de Gibraltar

Derrame pleural masivo

Usualmente causa desplazamiento del mediastino e forma contralateral

Si no hay desplazamiento: se debe diferenciar de carcinoma brionquiloalveolar con atelectasia Nodos mediastinales con metstasis o fibrticos, meesotelioma maligno, infiltracin tumoral del pulmn ipsolateral

Diferencias radiolgicas entre absceso pulmonar y empiema.

Empiema
Bronquio y marcas vasculares desplazadas Usualmente cruza las fronteras de la cisura mayor El contenido se desplaza ms rpido Fcil delimitacin de los bordes.

absceso
Bronquio y marcas vasculares obliteradas Fronteras en segmentos o lbulos El contenido se mueve mas lento Borde indistinguible

Diagnsticos diferenciales
Derram pleural tuberculoso , pleuresa viral pancreatitis, pseudoquiste pancretico Malignidad como linfoma, carcinoma metastsico, sndrome de Meigs Pleuritis por lupus o reumatoide Embolismo pulmonar Sx nefrtico, cirrosis con ascitis, urinotrax.

Dato importante
Cuando se observa un derrame pleural bilateral con una silueta cardiaca grande, la etiologa ms probable ser la ICC.

Derrames loculados
El lquido pleural se puede encapsular por adhesiones entre la pleural parietal y la visceral, o en las cisuras interlobares en la proyeccin lateral la loculacin tiene forma de D.

Loculaciones en cisuras
El lquido encapsulado en una cisura tiene un perfil similar a un lente biconvexo

Neumotrax
El diagnstico definitivo de neumotrax puede ser hecho nicamente cuando la lnea de la pleura visceral puede ser identificada. Es como una delgada pero bien delimitada lnea separando el parnquima pulmonar del resto de la cavidad torcica, la cual es clara.

Signos radiolgico de neumotrax a tensin

Aumento el volumen del hemitrax ipsolateral Depresin del hemidiafragma ipsolateral Desplazamiento contralateal del mediastino Aumento de los espacios intercostales Compresin del pulmn contralateral,

TC
Mayor utilidad es localizar una lesin

Detectar linfadenopata Distinguir empiema de absceso

Valorar el pulmn oculto por el derrame

Ultrasonido
Es un mtodo til en el estudio de la patologa pleural, se indica para: Identificar el lugar para la toracocentesis Identificacin de loculaciones pleurales. Diferencias entre derrame y engrosamiento pleural.

Toracocentesis y tcnicas diagnsticas

En Mxico se encontr que la causa ms frecuente de DP fue por TB seguida por neoplasias Ligth reporta que en estados unidos de Norteamrica las causas fueron ICC Derrame paraneumonico Enfermedad maligna

Toracocentesis
Esta mtodo dx es de gran utilidad para analizar bioqumicamente el lquido pleural Puede ser Dx en el 75% de los casos (aumenta 20# ms con pruebas especiales) Se puede realizar en pacientes en los que el lquido mida ms de 10mm de ancho.

Contraindicaciones
Volumen pequeo de lquido plueral

Ditesis hemorragica

Anticoagulacin

Ventilacin mecnica

Bajo beneficio

Complicaciones
Dolor en el sitio de puncin Sangrado Neumotrax Empiema Puncin en hgado o bazo Ansiedad

Como se estudia el lquido pleural

Las caractersticas microscpicas como el color, olor y turbidez deben ser analizados. Bastan nicamente 5000 a 6000 eritrocitos /ml para producir un color rosado y 10000 para dar un color rojo

El aspecto macroscpico
Este puede darnos pistas para realizar el Dx.
1) Derrame sanguinolento sin traumatismo = malignidad

Color blanquecina debido a quilo, colesterol o empiema

Caf por absceso heptico emibioano roto

4) Lquido negro sugiere invasin pleural por aspergilus

5) Lquido amarillo-verdoso = artritis reumatoide

6) Lquido viscoso sugiere mesotelioma

Olor ptrido. Denota un empiema por bacterias anaerobias

8) Olor a amonio sugiere un urinotrax

Diagnsticos que se pueden establecer por toracocentesis

Cncer I. Micotica Urinotrax

Empiema

P. Por lupus

Ruptura de esofago

P. tuberculosa

Quilotrax

Hemotrax

 El nico diagnostico que puede ser hecho junto a la cama del enfermo es el empiema por aspiracin de pus de la cavidad pleural.