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INFECÇÃO HOSPITALAR

CONCEITOS E INDICADORES
EPIDEMIOLÓGICOS

Prof Ms. Carlos Alberto da Silva e Souza


INTERAÇÃO DO MICRORGANISMO - HOSPEDEIRO

AGENTE INFECCIOSO EM
NÚMERO SUFICIENTE

PROCESSO
VIA DE ACESSO AO INFECCIOSO
HOSPEDEIRO
PORTA DE ENTRADA
HOSPEDEIRO
SUSCEPTÍVEL

QUALQUER MICRORGANISMO PODE CAUSAR DOENÇA,


DESDE QUE HAJA VIA DE TRANSMISSÃO, PORTA DE
ENTRADA E UM HOSPEDEIRO SUSCEPTÍVEL.
ENCONTRO DO AGENTE COM O
HOSPEDEIRO

RECEPTORES FIXAÇÃO DE
ESPECÍFICOS MICRORGANISMOS

RECEPTORES EXISTEM EM NÚMERO LIMITADO PARA


MICRORGANISMOS DE UMA MESMA ESPÉCIE.
ENCONTRO DO AGENTE COM O HOSPEDEIRO

APÓS OCUPADOS OS RECEPTORES, A COLONIZAÇÃO DO


HOSPEDEIRO POR OUTROS MICRORGANISMO SÓ SERÁ
POSSÍVEL EM TRÊS SITUAÇÕES:

• LIBERAÇÃO DO MESMO DEVIDO AO USO DE


ANTIMICROBIANOS;
• ALTERAÇÃO DOS RECEPTORES PROVOCADA POR
DETERMINADAS CONDIÇÕES CLÍNICAS;
• FORMAÇÃO DE COLÔNIA MISTA POR ADESÃO DE UM
OUTRO MICRORGANISMO POR MEIO DA ADESINA DO
GLICOCÁLIX DO MICRORGANISMO ADERENTE.
ENCONTRO DO AGENTE COM O HOSPEDEIRO

O MICRORGANISMOS AO ENTRAR EM CONTATO COM AS


CÉLULAS EPITELIAIS DO HOSPEDEIRO PODERÁ:

• NÃO FIXÁ-LOS POR FALTA DE RECEPTORES, SENDO


REMOVIDOS FACILMENTE, O QUE ACONTECE NA
MAIORIA DAS VEZES;
• FIXÁ-LO E SEREM COLONIZADAS SEM QUE HAJA OS
SINAIS DE INFECÇÃO
• FIXÁ-LO, SEREM COLONIZADAS E DESTRUÍDAS,
INICIANDO O PROCESSO INFECCIOSO, O QUE
DEPENDERÁ DAS CONDIÇÕES DO HOSPEDEIRO, DO
AGENTE INFECCIOSO E DO AMBIENTE.
CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

 CONTAMINAÇÃO
 COLONIZAÇÃO
 INFECÇÃO (DOENÇA)
CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

INFECÇÃO COMUNITÁRIA:

 Constatada ou em período de incubação no ato de


admissão do paciente, desde que não relacionada à
internação anterior;

 Associada à complicação ou extensão da infecção já


presente na admissão, desde que não haja troca de
microorganismos;

 Em RN, adquirida de forma transplacentária;

 Em RN associadas a tempo de bolsa rota superior a 24


horas.
CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

INFECÇÃO HOSPITALAR (Complicação infecciosa):

 Adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste


durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada
com a internação ou a procedimentos invasivos.

 Toda infecção adquirida após 72 horas de internação,


quando se desconhece o período de incubação do
microorganismo.

 Aquelas manifestadas antes de 72 horas de internação ,


desde que esteja relacionada com procedimentos diagnósticos
ou terapêuticos, realizados durante este período.
FATORES QUE INTERFEREM NAS TAXAS DE
INFECÇÃO HOSPITALAR

• GRAVIDADE DOS PACIENTES INTERNADOS;

• DISPONIBILIDADE DE TÉCNICAS INVASIVAS;

• METODOLOGIA DE COLETA DE DADOS;

• GRAU DE ATUAÇÃO E DE ATUALIZAÇÃO DA CCIH;

• QUALIDADE TÉCNICA E NÍVEL DE COMPROMISSO DA


EQUIPE DE SAÚDE;

• HIGIENE HOSPITALAR QUE COMPREENDE


HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS , PROCESSAMENTO DE
ARTIGOS E LIMPEZA AMBIENTAL.
Infecção Comunitária
• Infecção constatada ou em incubação na
internação do paciente, desde que não
relacionada com internação anterior no mesmo
hospital.
• São também consideradas comunitárias:
– infecção associada a complicação ou extensão de
infecção já presente na admissão do paciente;
– infecção em paciente proveniente de outro hospital,
a menos que haja troca de germe ou forte indicação
de aquisição de nova infecção.
– Infecção congênita em recém nascido
– infecção em recém nascido de mãe com bolsa rota
há mais de 24 horas.
Infecção Hospitalar
• Infecção adquirida após a internação, ou
mesmo após a alta, quando puder ser
relacionada com a internação ou
procedimentos hospitalares.
• São também consideradas hospitalares:
– infecção manifestada após 72 horas da internação,
quando não se conhecer o período de incubação
do germe ou não houver evidência clínica e/ou
laboratorial de infecção no momento da admissão.
– Infecção manifestada antes de 72 horas da
internação, quando associada a procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticos realizados depois da
internação.
Infecção Hospitalar

– Infecção surgida na mesma topografia em que foi


diagnosticada infecção comunitária, quando for
isolado um germe diferente e houver agravamento
das condições clínicas do paciente.
– Infecção no recém nascido, com exceção das
congênitas e da mãe com bolsa rota.
Vigilância das Infecções
Hospitalares
• Hospital:
• método passivo
» dados obtidos a partir da ficha da CCIH
» retrospectivo, depende de notificação, sujeito a
limitações.

• CTI, Neonatologia, Oncologia, Neurologia


• método NNISS - busca ativa
» diária, prospectiva
» permite comparações entre setores com mesmo score
de gravidade
» avalia tempo de permanência, de procedimentos, e sua
relação com a infecção
» paciente-dia
» SVD-dia, Cateter-dia, Resp-dia
Indicadores para o controle da
Infecção Hospitalar
• Taxa de doentes com infecção hospitalar
• Taxa de infecção hospitalar
• Taxa de infecção hospitalar por
enfermarias ou setores
• Taxa de infecção hospitalar por topografias
• Taxa de infecção hospitalar por
procedimentos invasivos
• Taxa de mortalidade por infecção hospitalar
• Taxa de letalidade por infecção hospitalar
Cirurgias
• É todo procedimento em que há corte de pele ou
mucosas e para o qual o paciente é levado ao bloco
cirúrgico.
• Exclui:
• mielograma
• endoscopia
• broncoscopia
• drenagem toráxica
• dissecção venosa
• Inclui:
• procedimentos ortopedicos realizados na pequena cirurgia
• cirurgias realizadas no Centro Cirúrgico com alta do paciente no
mesmo dia.
Tipos de Cirurgia
• Cirurgia limpa: realizada em tecido
estéril ou de fácil descontaminação, na
ausência de supuração local.
• Cirurgia não limpa: realizada em tecido
com presença de flora bacteriana de
descontaminação difícil ou impossível, na
ausência de supuração local.
• Cirurgia infectada: realizada em
qualquer órgão, na presença de supuração
local.
Antibiótico profilático em
cirurgias:
• Tem por objetivo reduzir a infecção na
ferida cirúrgica;
• Recomendado dose única na indução
anestésica, repetir somente se a cirurgia
durar mais que 2 meia vidas da droga.
• Utilizado endovenoso
• Na maioria dos casos se utiliza a
Cefazolina, que tem meia vida de 1,5 h, e
deve ser repetida se a cirurgia durar mais
que 3 horas.
LISTA DE PROBLEMAS
• Não lavagem das mãos.
• Não uso de luvas de procedimento para punção venosa
ou cuidados com o paciente com secreções.
• Não notificação de acidentes com secreção orgânica.
• Alimentação nas enfermarias por profissionais de
saúde.
• Não lavagem das mãos após retirada das luvas.
• Pegar canetas e prontuários usando luvas.
• Não preenchimento da ficha da CCIH.
• Não preenchimento de todos os campos da prescrição
de antibióticos e pedidos de exames.
TRATAMENTO DAS
INFECÇÕES HOSPITALARES
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES

O tratamento da Infecção Hospitalar se


depara com inúmeros desafios dentro das
Instituições de saúde:

• as condições de realização e avaliação de


antibiogramas;
• a questão das informações sobre os agentes
infecciosos;
• a correta utilização de antimicrobianos.
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES

Lavagem das mãos: uma atitude simples


mas pouco valorizada.

A lavagem das mãos com água e sabão é um


dos procedimentos mais simples e dos mais
eficazes na prevenção e controle das Infecções
Hospitalares.
Causas da Emergência e Disseminação de
Resistência a Antimicrobianos

Disseminação de cepas resistentes ou transmissão


paciente-paciente
✔ Aplicação inconsistente das medidas básicas e
técnicas de controle pelos profissionais de saúde
(lavagem das mãos, uso de luvas, etc.)
✔ Unidades, especialmente UTI, superlotadas e com
poucos funcionários
✔ Contaminação ambiental
✔ Pacientes colonizados com bactérias
multirresistentes (VRE)
Causas da Emergência e Disseminação de
Resistência a Antimicrobianos

 Seleção de cepas resistentes


 Resistência se torna mais prevalente → médico
ansioso irá confiar somente em antimicrobianos
mais potentes e com maior espectro de ação para
profilaxia e tratamento
 Aumento do número de pacientes graves e
imunocomprometidos
 “Overinterpretation” das implicações da
colonização
• Colonização do trato respiratório alto por
bactérias Gram-negativas multirresistentes em
pacientes entubados
Pressão Seletiva

O Uso de antimicrobianos leva a:

• Eliminação dos patógenos sensíveis e recolonização por


cepas/espécies resistentes - Não há vazio ecologico
• “Indução” de resistência
Gens induzíveis
• Resistência às cefalosporinas de 3a. geração
Mutação genética - A chance de seleção de mutantes
resistentes será maior:
• Quanto maior for o inóculo bacteriano (pneumonias,
abscessos)
• Quanto mais próximo do MIC estiver a concentração do
atb.
Tipagem molecular de cepas multirresistentes

Permitem a avaliação do modo de disseminação da resistência e direcionam as


medidas de controle a serem instituídas

Cepas com padrão ou perfil Grande variedade genética entre


molecular idênticos ou as cepas resistentes
semelhantes ↓
↓ Seleção independente de
Disseminação de clones resistência por pressão
resistentes seletiva
↓ ↓
Implementação de medidas Reavaliação da política de uso
de barreira de antimicrobianos
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES

A capacidade bacteriana para resistir


aos antibióticos é mais ágil do que a
capacidade humana para desenvolver
novos antibióticos.
Investigação de Surtos de
Infecção Hospitalar e
Implementação de
Medidas de Controle
Objetivos
• Reconhecimento, investigação e controle
de surtos de infecção hospitalar

• Rever etapas na condução de uma


investigação de surto hospitalar

• Discutir implementação de medidas de


controle em uma situação real e seu
impacto
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares

 Investigação preliminar e
Estudos descritivos

 Investigação definitiva e
Estudos comparativos
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle
 Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Hospital A
 EUA, estado na costa oeste
 Centro de referência mundial para transplante de
medula óssea (TMO)
 ~ 400 TMO’s por ano
 60 leitos para transplante
 Regime de internação e ambulatorial
 ~150 pacientes de TMO em seguimento
ambulatorial
Informações Solicitadas

Exames laboratoriais?
Microorganismos isolados?
Características dos casos
O que havia sido feito?
Informações Existentes
 ICS por gram negativos
 Pseudomonas spp.
 Strenotrophomonas spp.
 Klebsiella spp.
 E. Coli
 Enterobacter spp.
 Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial
 Todos pacientes com cateteres de acesso central
 Uso de dispositivos para acesso
venoso sem agulha iniciado em Julho 1998
Pacientes de Transplante de
Medula Óssea
• Mais suscetíveis à infecções
• Tempo prolongado de tratamento
• Mudanças recentes em TMO
- Alta hospitalar precoce
- Regime ambulatorial
- Hospitalização intermitente se necessário
- Terapia de infusão em domicílio
Dispositivos para Acesso
Venoso Sem Agulha
• Usados para acessar sistemas intravenosos
sem uso de agulhas
• Diminui acidentes pérfuro-cortantes em
profissionais de saúde
• Amplamente usados nos EUA
• Relatos de associação com ICS
• Impacto destes dispositivos na segurança do
paciente?
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Confirmação do diagnóstico

• Clínico
– Rever anotações médicas
– Examinar e conversar com os pacientes
• Vigilancia
• Laboratorial
– Identificar diagnósticos errados
– Rever metodologia laboratorial
– Mudança no tipo ou rotina?
– Solicitar ao laboratório para guardar cepas
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Identificar e Contar os Casos
Definição de caso
• Simples e fácil
• Incluir tempo, lugar e pessoa
• Abrangente ou refinada
• Alteração à medida que investigação progredir
• Aplicada sem viés em todos investigados
• Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais
Definições
Definição de Caso
Definição do CDC para infecção primária de corrente
sanguínea (ICS)
ICS primária por gram-negativo em paciente de TMO em
regime ambulatorial, com cateter de acesso central,
durante o período epidêmico

Período Epidêmico
01 de Agosto - 30 de Outubro 1998
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Fontes de Informação
Identificar e Quantificar Casos
• Busca sistemática
• Diversas fontes
Registro do laboratório
Registro de CCIH
Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc)
Planilhas do dept. de cobrança/custos
Registros de admissão hospitalar
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Investigação de Surtos
Organizar dados por Tempo
• Curva epidêmica (histograma)
Simples
Número de casos por início de sintomas
Magnitude do surto e tendência temporal
Permite inferências acerca dos períodos de
incubação
Distribuição de Pacientes com ICS
por Gram-negativos
Unidade ambulatorial de TMO, Hospital A
Janeiro - Outubro 1998
13
12

Uso de
dispositivo
No. de casos

4 4
3 3 3
2
1

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT
1998
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Estabelecer a Existência de
um Surto
• Determinar número de casos observados
• Determinar número de casos esperados
• Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos
epidêmico e pré-epidêmico
• Demonstrar que houve aumento na incidência de
ICS no período epidêmico acima do esperado
Estabelecer a Existência de
um Surto
• Incidência de ICS no período pré-epidêmico
(01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia
• Incidência de ICS no período epidêmico
(01 Agosto - 30 Outubro1998)
2,1/1.000 cateteres-dia
• Aumento na incidência de ICS acima do
esperado no período epidêmico
RR=3,17 (p-value<0,001)
Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro - Outubro 1998
surto
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia

3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
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Se
Ju
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M

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A
ja

p-value <0.001
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
 Rever informações existentes
 Determinar natureza, local e gravidade do problema
 Confirmar o diagnóstico
 Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
 Identificar e quantificar os casos
 Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
 Curva epidêmica e Listagem de casos
 Estabelecer a existência de um surto
 Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Epidemiologia Descritiva
 Exame dos pacientes
 Características avaliadas
 sexo
 idade
 quadro clínico
 complicações
 letalidade
 tipo de TMO
 conduta
 medicação recebida
 presença de outros procedimentos invasivos
Dados Descritivos
• 31 episódios de ICS primária em 29 pacientes
10 (32%) polimicrobianas
20 (64%) sintomáticas
21 (67%) internados pela ICS
13 (48%) perderam cateter de acesso central

• 52 cepas bacterianas isoladas em hemocultura


• Todos os episódios foram identificados em
pacientes com dispositivos para acesso
venoso sem agulha
Organismos Identificados

Outros gram
Staphylococcus positivos (7.7%)
coagulase Enterobacteriacea
negativa (11.5%) (38.5%)

Gram negativos
hidrofílicos (42.3%)
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle
 Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle
 Comunicar os resultados
Formular e Testar Hipóteses

• Objetivo: Explicar o problema


• Deve abordar a origem do surto e o modo de
transmissão
• Hipótese deve ser consistente com fatos
observados e conhecimento científico
• Epidemiologia Analítica - Estudos comparativos
– Caso controle
– Coorte
Hipótese
• ICS polimicrobianas, com predominância de
organismos gram-negativos hidrofílicos
• Pacientes TMO em regime ambulatorial
• Pacientes com cateter central (Hickman),
recebendo terapia de infusão domiciliar
• Todos os casos com dispositivos para
acesso venoso sem agulha

Exposição a água
de torneira?
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle
 Comunicar os resultados
Investigação de Surtos
Testar Hipóteses
Tabela Matriz: 2X2
Doente Sadio Total

A B
Exposto

C D
Não-exposto

Total
Epidemiologia Analítica
Métodos
• Taxas de ICS antes e depois da introdução de
dispositivos para acesso venoso sem agulha
• Caso-controle I - Análise inicial de fatores de
risco
• Caso-controle II - Análise detalhada de
exposição a àgua e cuidados do cateter em
casa
Epidemiologia Analítica
Caso-Controle I
• 31 casos, 31 controles
• Potenciais fatores de risco avaliados
características demográficas
características do transplante
imunossupressão
dias de cateter de acesso central
manipulação de acesso venoso
medicações
visitas ambulatoriais/internações
• Resultado: Número médio de manipulação do
acesso venoso (24hs pré-ICS)
11.3 para casos / 9.3 para controles - Não significante
Epidemiologia Analítica
Caso-Controle II
• Entrevistas telefonicas
• 17 casos, 34 controles
• Avaliação detalhada de fatores de risco
– Exposição a àgua
água de torneira / gelo / banho / natação
outros
– Cuidados com o cateter
lavagem de mãos / proteção do cateter
áreas de infusão EV / uso de filtros
frequência de troca do dispositivo
Resultados
• Casos tinham maior número de manipulação do
acesso venoso (24hs pré-ICS) que controles
– Média de 11.3 para os casos
– Média de 9.3 para os controles
– Não significativo

• Hipótese de exposição a água e manipulação do


cateter em casa como fator de risco
Fatores de Risco para ICS
Variáveis categóricas, Casos Controles OR p-value
número n=17 n=34

Auto-infusão EV 13 4 6.8 <0.01


Banhos de banheira 3 14 3.4 NS
(somente)

Variáveis contínuas,
média

Número de duchas/semana 4.8 6.3 - 0.01


Número de trocas de 2.0 2.4 - 0.01
dispositivo/semana
Fatores de Risco para ICS
Análise Multivariada
Variáveis Odds Ratio p-value

Auto-infusão EV
Sim 6.2 0.016
Não Ref.
Menor frequência de troca de
dispositivos por semana
1 vez 15.2 0.028
>1 vez Ref.
Número de banhos (banheira)
por semana 1.4 0.05
Conclusões
Dispositivos para acesso venoso sem agulha
Associação temporal com aumento de
taxas de ICS
Práticas de controle de infecção em relação ao
uso destes dispositivos
Fatores de risco para ICS
Hábitos de banho
Associados com maior risco para
desenvolvimento de ICS
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle
 Comunicar os resultados
Estudos Laboratoriais
• Culturas
– solução de “flushing” pré-preparadas
– catéteres de Hickman
– dispositivos de acesso vascular sem agulha

• Estudos de biofilmes
– catéteres de Hickman
– dispositivos de acesso vascular sem agulha
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle
 Comunicar os resultados
Observação de Práticas
• Manipulação de cateteres
• Colocação e troca de cateteres de acesso central e
dispositivos para acesso venoso sem agulha
• Treinamento de pacientes quanto à manipulação do
cateter e bomba de infusão em casa
• Prática e frequência de “flushing”
• Preparação e administração de medicação IV no
ambulatório
• Uso de proteção na saída do cateter
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle e avaliar impacto
 Comunicar os resultados
Implementação Inicial de
Medidas de Controle
• Troca sistemática de dispositivo pelo menos 2 vezes por
semana e todas as vezes em que houver coleta de
sangue pelo cateter
• Padronizar um método de proteção da ponta do cateter
durante o banho/ducha
• Estimular duchas ao invés de banhos de banheira
• Material didáticos para pacientes deve incluir riscos
associados à exposição a água, hábitos de banho e
frequência de troca dos dispositivos
• Aulas de educação para pacientes e seus cuidadores
domiciliares mandatórias
Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro 1998 - Março 1999
surto intervenções
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia

3
2,5
2
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1
0,5
0
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Medidas de Controle - Programa
Institucional de Prevenção de
ICS
• Educação sistemática e periódica de
pacientes e cuidadores
• Troca do dispositivo 2 vezes por semana
Avaliação do Impacto - Programa
Institucional de Prevenção de
ICS
• Queda nas taxas de ICS/cateteres dia
– profissionais de saúde
– pacientes
– cuidadores domiciliares
Impacto do Programa
Institucional de Prevenção de
ICS
• Incidência de ICS no período pré-epidêmico
(01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia

• Incidência de ICS no pós-epidêmico


(01 Novembro 1998 - 31 Dezembro 1999)
0,35/1.000 cateteres-dia

RR=0,41 (p-value < 0,01)


Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro 1998 - Dezembro 1999
intervenções
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia

3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ai

ai
ar

ar
l

l
98

99
t

t
ov

ov
Ju

Ju
Se

Se
M

M
M

M
n/

n/
N

N
ja

ja
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
 Rever prontuários dos casos
 Formular hipótese
 Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
 Conduzir estudos laboratoriais
 Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
 Implementar medidas de controle
 Comunicar os resultados
Implicações de Saúde Pública
• Controle de epidemia com elevada morbidade e
letalidade
• Uso de medidas preventivas que se mostraram
eficazes, fáceis e baratas
• Referência para Guideline de Prevenção de
Infecções Oportunistas em Pacientes
Submetidos a Transplante de Stem-cell (MMWR;
20 Out. 2000)

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