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CONCEITOS E INDICADORES
EPIDEMIOLÓGICOS
AGENTE INFECCIOSO EM
NÚMERO SUFICIENTE
PROCESSO
VIA DE ACESSO AO INFECCIOSO
HOSPEDEIRO
PORTA DE ENTRADA
HOSPEDEIRO
SUSCEPTÍVEL
RECEPTORES FIXAÇÃO DE
ESPECÍFICOS MICRORGANISMOS
CONTAMINAÇÃO
COLONIZAÇÃO
INFECÇÃO (DOENÇA)
CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
INFECÇÃO COMUNITÁRIA:
Investigação preliminar e
Estudos descritivos
Investigação definitiva e
Estudos comparativos
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Hospital A
EUA, estado na costa oeste
Centro de referência mundial para transplante de
medula óssea (TMO)
~ 400 TMO’s por ano
60 leitos para transplante
Regime de internação e ambulatorial
~150 pacientes de TMO em seguimento
ambulatorial
Informações Solicitadas
Exames laboratoriais?
Microorganismos isolados?
Características dos casos
O que havia sido feito?
Informações Existentes
ICS por gram negativos
Pseudomonas spp.
Strenotrophomonas spp.
Klebsiella spp.
E. Coli
Enterobacter spp.
Mais frequente em pacientes de regime ambulatorial
Todos pacientes com cateteres de acesso central
Uso de dispositivos para acesso
venoso sem agulha iniciado em Julho 1998
Pacientes de Transplante de
Medula Óssea
• Mais suscetíveis à infecções
• Tempo prolongado de tratamento
• Mudanças recentes em TMO
- Alta hospitalar precoce
- Regime ambulatorial
- Hospitalização intermitente se necessário
- Terapia de infusão em domicílio
Dispositivos para Acesso
Venoso Sem Agulha
• Usados para acessar sistemas intravenosos
sem uso de agulhas
• Diminui acidentes pérfuro-cortantes em
profissionais de saúde
• Amplamente usados nos EUA
• Relatos de associação com ICS
• Impacto destes dispositivos na segurança do
paciente?
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Confirmação do diagnóstico
• Clínico
– Rever anotações médicas
– Examinar e conversar com os pacientes
• Vigilancia
• Laboratorial
– Identificar diagnósticos errados
– Rever metodologia laboratorial
– Mudança no tipo ou rotina?
– Solicitar ao laboratório para guardar cepas
Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Identificar e Contar os Casos
Definição de caso
• Simples e fácil
• Incluir tempo, lugar e pessoa
• Abrangente ou refinada
• Alteração à medida que investigação progredir
• Aplicada sem viés em todos investigados
• Incluir critérios clínicos e/ou laboratoriais
Definições
Definição de Caso
Definição do CDC para infecção primária de corrente
sanguínea (ICS)
ICS primária por gram-negativo em paciente de TMO em
regime ambulatorial, com cateter de acesso central,
durante o período epidêmico
Período Epidêmico
01 de Agosto - 30 de Outubro 1998
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Fontes de Informação
Identificar e Quantificar Casos
• Busca sistemática
• Diversas fontes
Registro do laboratório
Registro de CCIH
Registros de enfermagem (UTI, centro cirúrgico, etc)
Planilhas do dept. de cobrança/custos
Registros de admissão hospitalar
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Investigação de Surtos
Organizar dados por Tempo
• Curva epidêmica (histograma)
Simples
Número de casos por início de sintomas
Magnitude do surto e tendência temporal
Permite inferências acerca dos períodos de
incubação
Distribuição de Pacientes com ICS
por Gram-negativos
Unidade ambulatorial de TMO, Hospital A
Janeiro - Outubro 1998
13
12
Uso de
dispositivo
No. de casos
4 4
3 3 3
2
1
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT
1998
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Estabelecer a Existência de
um Surto
• Determinar número de casos observados
• Determinar número de casos esperados
• Calcular taxas de incidência de ICS nos períodos
epidêmico e pré-epidêmico
• Demonstrar que houve aumento na incidência de
ICS no período epidêmico acima do esperado
Estabelecer a Existência de
um Surto
• Incidência de ICS no período pré-epidêmico
(01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia
• Incidência de ICS no período epidêmico
(01 Agosto - 30 Outubro1998)
2,1/1.000 cateteres-dia
• Aumento na incidência de ICS acima do
esperado no período epidêmico
RR=3,17 (p-value<0,001)
Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro - Outubro 1998
surto
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ai
ar
l
br
ut
go
98
t
v
Ju
Se
Ju
Fe
M
M
O
n/
A
ja
p-value <0.001
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação preliminar e Estudos descritivos
Rever informações existentes
Determinar natureza, local e gravidade do problema
Confirmar o diagnóstico
Estabelecer uma definição de caso
(tempo/lugar/pessoa)
Identificar e quantificar os casos
Solicitar ao laboratório que guarde as amostras/cepas
de casos suspeitos
Curva epidêmica e Listagem de casos
Estabelecer a existência de um surto
Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Epidemiologia Descritiva
Exame dos pacientes
Características avaliadas
sexo
idade
quadro clínico
complicações
letalidade
tipo de TMO
conduta
medicação recebida
presença de outros procedimentos invasivos
Dados Descritivos
• 31 episódios de ICS primária em 29 pacientes
10 (32%) polimicrobianas
20 (64%) sintomáticas
21 (67%) internados pela ICS
13 (48%) perderam cateter de acesso central
Outros gram
Staphylococcus positivos (7.7%)
coagulase Enterobacteriacea
negativa (11.5%) (38.5%)
Gram negativos
hidrofílicos (42.3%)
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Formular e Testar Hipóteses
Exposição a água
de torneira?
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Investigação de Surtos
Testar Hipóteses
Tabela Matriz: 2X2
Doente Sadio Total
A B
Exposto
C D
Não-exposto
Total
Epidemiologia Analítica
Métodos
• Taxas de ICS antes e depois da introdução de
dispositivos para acesso venoso sem agulha
• Caso-controle I - Análise inicial de fatores de
risco
• Caso-controle II - Análise detalhada de
exposição a àgua e cuidados do cateter em
casa
Epidemiologia Analítica
Caso-Controle I
• 31 casos, 31 controles
• Potenciais fatores de risco avaliados
características demográficas
características do transplante
imunossupressão
dias de cateter de acesso central
manipulação de acesso venoso
medicações
visitas ambulatoriais/internações
• Resultado: Número médio de manipulação do
acesso venoso (24hs pré-ICS)
11.3 para casos / 9.3 para controles - Não significante
Epidemiologia Analítica
Caso-Controle II
• Entrevistas telefonicas
• 17 casos, 34 controles
• Avaliação detalhada de fatores de risco
– Exposição a àgua
água de torneira / gelo / banho / natação
outros
– Cuidados com o cateter
lavagem de mãos / proteção do cateter
áreas de infusão EV / uso de filtros
frequência de troca do dispositivo
Resultados
• Casos tinham maior número de manipulação do
acesso venoso (24hs pré-ICS) que controles
– Média de 11.3 para os casos
– Média de 9.3 para os controles
– Não significativo
Variáveis contínuas,
média
Auto-infusão EV
Sim 6.2 0.016
Não Ref.
Menor frequência de troca de
dispositivos por semana
1 vez 15.2 0.028
>1 vez Ref.
Número de banhos (banheira)
por semana 1.4 0.05
Conclusões
Dispositivos para acesso venoso sem agulha
Associação temporal com aumento de
taxas de ICS
Práticas de controle de infecção em relação ao
uso destes dispositivos
Fatores de risco para ICS
Hábitos de banho
Associados com maior risco para
desenvolvimento de ICS
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Estudos Laboratoriais
• Culturas
– solução de “flushing” pré-preparadas
– catéteres de Hickman
– dispositivos de acesso vascular sem agulha
• Estudos de biofilmes
– catéteres de Hickman
– dispositivos de acesso vascular sem agulha
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Observação de Práticas
• Manipulação de cateteres
• Colocação e troca de cateteres de acesso central e
dispositivos para acesso venoso sem agulha
• Treinamento de pacientes quanto à manipulação do
cateter e bomba de infusão em casa
• Prática e frequência de “flushing”
• Preparação e administração de medicação IV no
ambulatório
• Uso de proteção na saída do cateter
Etapas da Investigação de Surtos
Hospitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle e avaliar impacto
Comunicar os resultados
Implementação Inicial de
Medidas de Controle
• Troca sistemática de dispositivo pelo menos 2 vezes por
semana e todas as vezes em que houver coleta de
sangue pelo cateter
• Padronizar um método de proteção da ponta do cateter
durante o banho/ducha
• Estimular duchas ao invés de banhos de banheira
• Material didáticos para pacientes deve incluir riscos
associados à exposição a água, hábitos de banho e
frequência de troca dos dispositivos
• Aulas de educação para pacientes e seus cuidadores
domiciliares mandatórias
Taxa de ICS por Gram-negativos em
Pacientes Submetidos a TMO,
regime ambulatorial, Hospital A
Janeiro 1998 - Março 1999
surto intervenções
taxas de ICS/1,000 cateteres-dia
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ai
ar
ar
l
br
98
ut
99
n
go
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Ju
Se
Ju
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M
M
M
A
D
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n/
A
N
ja
ja
Medidas de Controle - Programa
Institucional de Prevenção de
ICS
• Educação sistemática e periódica de
pacientes e cuidadores
• Troca do dispositivo 2 vezes por semana
Avaliação do Impacto - Programa
Institucional de Prevenção de
ICS
• Queda nas taxas de ICS/cateteres dia
– profissionais de saúde
– pacientes
– cuidadores domiciliares
Impacto do Programa
Institucional de Prevenção de
ICS
• Incidência de ICS no período pré-epidêmico
(01 Janeiro - 31 Julho 1998)
0,7/1.000 cateteres-dia
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
ai
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ar
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Ju
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Etapas da Investigação de Surtos
Hopitalares
Investigação definitiva e Estudos comparativos
Rever prontuários dos casos
Formular hipótese
Testar hipótese em estudos comparativos
(caso-controle ou coorte)
Conduzir estudos laboratoriais
Conduzir estudos adicionais quando necessário:
- Observacionais
- Inquéritos
- Experimentais
Implementar medidas de controle
Comunicar os resultados
Implicações de Saúde Pública
• Controle de epidemia com elevada morbidade e
letalidade
• Uso de medidas preventivas que se mostraram
eficazes, fáceis e baratas
• Referência para Guideline de Prevenção de
Infecções Oportunistas em Pacientes
Submetidos a Transplante de Stem-cell (MMWR;
20 Out. 2000)