HOMBRO DOLOROSO

HOSPITAL GUILLERMO RAWSON SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA RESIDENCIA MEDICA

El hombro doloroso se define como el conjunto de sntomas que se presentan en esta regin, acompaados de dolor e impotencia funcional. Ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias. Es ms frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen una actividad forzada laboral, deportiva, sobreesfuerzos aislados, etc. La prevalencia aumenta con la edad.

Articulaciones que componen la cintura escapular: 1. Glenohumeral 2. Suprahumeral 3. Acromioclavicular 4. Escapulotorcica 5. Esternoclavicular

En la exploracin del hombro existen una serie de movimientos claves y otros complementarios de estos.
Estos movimientos son: Activos: indican donde est el dolor. Las lesiones tendinosas y articulares pueden producir dolor y limitacin de estos movimientos.

Pasivos: delimitan la amplitud de movimientos y si hay topes. El explorador sustituye las estructuras activas, por ello la limitacin de estos movimientos indica un proceso articular.

* Podemos encontrar dolor sin limitacin en las

lesiones tendinosas. Contra resistencia: no se mueve la articulacin del paciente. De forma selectiva se ponen en tensin los msculos, de forma que un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el tendn o msculo que se ha contrado. * La exploracin de la movilidad se inicia comprobando si el movimiento activo es doloroso, posteriormente se analiza el movimiento pasivo y por ltimo se explora la movilidad contra resistencia.

Movilidad activa limitada + pasiva conservada: debilidad muscular, patologa neurolgica o ruptura del manguito Movilidad activa limitada + pasiva conservada + movimientos contra resistencia dolorosos: patologa tendinosa Movilidad activa limitada + pasiva limitada: bloqueo seo (intraarticular) o tejidos blandos (extraarticular) Movilidad activa conservada + pasiva conservada: dolor referido

Enfermedades que cursan con dolor en el hombro

1 . Patologa propia del hombro
Inestabilidad glenohumeral, neuropatas, Periartritis escapulo - humeral : Inflamacin del manguito de los rotadores. Tendinitis bicipital Bursitis subacromial, subcoracoidea y escapulotorcica Capsulitis Patologa Acromioclavicular Tendinitis calcificada

2 . Enfermedad oligo o poliarticular

Artritis reumatoidea Artritis microcristalina ( gota, condrocalcinosis) Artrosis Acromioclavicular Hiperostosis esqueltica idioptica difusa. Espondiloartropatas Artritis sptica Artritis neuropticas Sinovitis vellosa pigmentaria Amiloidosis

3 . Dolor referido
Patologa cervical (artrosis, contractura
cervical, etc.) Distrofia simptico refleja Patologa vesicular Pancreatitis - ulcus pptico Tumor Pancoast Neumotrax Diseccin aorta Tumores medulares Cardiopatias

4 . Otras Traumatismo
Reposo prolongado Tumor o metstasis sea Mieloma mltiple Enfermedad de Paget Algodistrofia

Para destacar en cuanto a la edad clasificaremos de la siguiente manera:

De 15 a 35 aos de edad: -Tendinitis/ bursitis -Sndrome de pinzamiento (impingement) estadio I -Inestabilidad de hombro. -Patologas Traumticas articulacin AcromioClavicular.

De 35 a 50 aos de edad: -Tendinitis/ Bursitis -Sndrome de pinzamiento estadio II -Capsulitis adhesiva -Tendinitis Calcificada. Sobre los 50 aos de edad: -Sndrome de pinzamiento estadio II y III -Osteoartritis articulacin Acromio-Clavicular. -Capsulitis Adhesiva -Otros.

Periartritis escapulohumeral
La causa ms frecuente (65%) de dolor del hombro es la inflamacin de los tendones que forman el manguito de los rotadores ( tendones de los msculos supraespinoso, subescapular, infraespinoso y el redondo menor. Son msculos extraarticulares, por ello el cuadro clnico se denomina periartritis escapulohumeral, la cual puede manifestarse de forme aguda y crnica.

Periartritis Escapulohumeral Aguda

Dolor intenso en la cara anterior y externa del hombro, con menos frecuencia en la regin escapular, se irradia por el miembro superior hasta codo o incluso mano. El dolor aumenta por la noche , con el apoyo y el calor. La abduccin y rotaciones estn limitadas y agudizan el dolor , dificultan o impiden realizar por s mismo acciones como asearse o vestirse. Abduccin activa limitada, entre 45 y 90, ligeramente mayor si se realiza pasivamente y gran dificultad para alcanzar con la mano la cara o regin dorsal de la espalda.

Periartrtis Escapulohumeral Crnica

Dolor es el mismo, aunque de menor intensidad, las parestesias son ms frecuentes en manos. La abduccin activa es de 70 a 110 y la pasiva puede ser prcticamente completa, si se realiza lentamente. Las rotaciones estn tambin limitadas, aunque son menos dolorosas.
A medida que evoluciona el cuadro( agudo o crnico), la inflamacin va afectando todos los tendones del manguito de los rotadores, con lo que la limitacin es global, aunque la abduccin siempre es la que ms se afecta, especialmente en la forma crnica.

Test de Neer: Inmovilizando la escpula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotacin interna y flexin del hombro. Dolor en lesiones del manguito rotador secundarias al roce contra el acromion.

Tendinitis del supraespinoso Tendinitis del infraespinoso

Causada por microtraumatismos o pequeos desgarros. A veces, depsitos clcicos. Dolor a la movilizacin activa pero no a la pasiva. Dolor a la abduccin. Dolor a la rotacin externa en la tendinitis del infraespinoso No presenta dolor en reposo. Abduccin resistida dolorosa. Dolor a nivel de la insercin sobre el troquiter. A veces calcificaciones en la insercin del supraespinoso o infraespinoso (Rx).

Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna.

Tendinitis bicipital.
Causada por sobreesfuerzos o microtraumatismos repetidos. Dolor en cara anterior del hombro. Provocado al flexionar el codo, levantar pesos o supinar antebrazo contra resistencia. Movilidad pasiva normal. Dolor a la presin sobre corredera bicipital (Signo de Palma). Flexin resistida del codo dolorosa. Supinacin resistida del codo dolorosa (M. Yergason) Radiologa normal.

Test de Yergason: Verifica la estabilidad del tendn en el surco bicipital. Supinacin de mano resistida con el codo flexionado a 90. Si el tendn del bceps no es estable, saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor.

Test de Speed: Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

Bursitis subacromial y subcoracoidea

Son de instauracin aguda, sin evidencia de antecedente traumtico. Movilidad activa y pasiva dolorosa, no as la movilizacin contra resistencia. La abduccin queda limitada. Por vecindad, puede inflamarse el tendn del supraespinoso, por ello la clnica puede ser superponible a la de la inflamacin del manguito de los rotadores.

Capsulitis. Hombro congelado o Pericapsulitis

Su causa es desconocida, en algunos casos y en otros se encuentra asociada a diversas enfermedades: diabetes mellitus, artritis inflamatorias , enfermedades tiroideas, pulmonares, cardiacas, accidentes cerebrovasculres ,traumatismos , ciruga, o a causa de las patologas antes descriptas El dolor es ms agudo en las primeras semanas, se acompaa de contracturas musculares. A medida que transcurre el tiempo, el dolor va cediendo a favor de la atrofia muscular que, junto a la inmovilidad, pasan a ser los signos dominantes.

Tendinitis calcificada
Su diagnstico es radiolgico. 5% de los casos presenta sntomas clnicos. Pueden producirse por microtraumatismos a repeticin. Se presentan de formas insidiosa, con manifestaciones superponibles a una periartritis escapulohumeral, con dolor a la abducin entre 70 y 110, al final de ambas rotaciones y con el apoyo. En su forma aguda, el dolor es severo, de instauracin en horas o pocos das, con importante limitacin de la movilidad. La palpacin de la cara anterior puede ser dolorosa.

Tratamiento en general
El objetivo es disminuir el dolor y recuperar movilidad Instruir al paciente para evitar maniobras dolorosas y perjudiciales. Reposo del hombro en descarga (cabestrillo) durante episodio agudo, cuando comienza a ceder comenzar con rehabilitacin precoz para recuperar movilidad. Fro local en la etapa aguda y calor en la crnica. Aines Fisioterapia: medidas fsicas para disminuir dolor, recuperar movilidad pasiva y activa y tonificacin muscular. Corticoides locales o generales en casos muy especficos. Tratamiento quirrgico (en algunas situaciones)

Es fundamental, en el tratamiento, la prevencin de nuevos episodios. Si los sntomas no son muy importantes, se deben evitar los factores que agravan el dolor: Dormir con los brazos por encima de la cabeza. Movimientos repetidos del hombro con el codo alejado del cuerpo. Trabajar largo rato con los brazos por encima de la cabeza. Cargar grandes pesos. Forzar el hombro hacia atrs en lugar de desplazar el cuerpo entero. Evitar deportes que supongan un esfuerzo para el hombro.