Amenaza de parto pre trmino

Definicin
Parto

pre-trmino: es la interrupcin de la gestacin, despus de la semana 22 y antes de las 37 semanas de embarazo.

Definicin
Amenaza

de Parto Pre-trmino: embarazo mayor de 22 y menor de 37 semanas, con una frecuencia de contracciones uterinas mayor de 4 en 20 minutos, acompaado o no de la presencia de cambios cervicales iniciales(dilatacin <= 2cm y/o longitud mayor de 2cm y borramiento de hasta 50%

Definicin
Trabajo

de Parto Pre trmino:

Embarazo

mayor de 22 semanas y menor de 37 semanas, con actividad uterina regular que no cede con el reposo en cama o con la hidratacin; con cambios cervicales progresivos durante un periodo de observacin: Dilatacin > 2cm Borramiento de 80% o mas

Factores de riesgo asociados

Maternos Fetales

Embarazo mltiple Malformaciones congnitas RCIU

Liquido

amnitico

Polihidramnios Oligohidramnios
Placenta previa DPP

Placentarios

A. Bajo, M. Merchor, LT Merc. "Fundamentos de Obstetricia". SEGO. Madrid, 2007

 Factores

de Riesgo Mayores:

Embarazo mltiple Polihidramnios Malformaciones Uterinas Dilatacin cervical mayor a 1cm en la semana 32 Parto pretrmino anterior Ciruga abdominal durante el embarazo Antecedentes de conizacin cervical

J. Aller. "Obstetricia Moderna". Tercera Edicin. Mcgraw-hill-interamericana.

 Factores Fiebre

de Riesgo Menores

Sangrado

despus de la semana 12 de pielonefritis

Antecedentes Fumar

mas de 10 cigarrillos diarios

UNO O MS FACTORES MAYORES Y/O DOS O MS FACTORES MENORES

J. Aller. "Obstetricia Moderna". Tercera Edicin. Mcgraw-hill-interamericana.

PREDICCIN DEL PARTO PRETERMINO

3 MARCADORES
CLINICOS BIOQUIMICOS

SONOGRAFICOS

MARCADORES CLINICOS.
Coefeciente de riesgo de P.P. Segn Papiernik

MARCADORES CLINICOS. Coeficiente de Papiernik

Mercer y Col. (1996). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20

MARCADORES SONOGRAFICOS. DILATACION CERVICAL

Cook y Ellwood (1996)

Edo cervical entre las 26 y las 30 Sem.

Total= 185

170 Menor 1cm

15 2-3cm

Aprox. 80% de las mujeres cuyos cuellos median menos 1cm tuvieron su parto antes de las 34 sem.

MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG. DEL CERVIX

Cook y Ellwood. (1996). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20

MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

Prevencin primaria
Deteccin

de factores de riesgo Monitorizacin: no identifica casos TPP Cambios cervicales

Ecografa tv peridica: long. Crvix no <2.5cm

Bioqumica:

fibronectina vn: <50ng/ml Acciones preventivas

Etiologa

SISTEMICAS
Y/ O

LOCALES

ENDOTOXINAS BACTERIANAS

PROSTAGLANDINAS

ACTIVIDAD UTERINA

INFECCIONES:
INFECCIONES MATERNAS BACTERIURIA ASINTOMATICA 5 10% VAGINOSIS BACTERIANA FLORA CERVICOVAGINAL SE ASOCIA A P.P 25% PIEOLONEFRITIS

RESPUESTA INFLAMATORIA

Gardenella vaginalis Ureaplasma urealyticum Mobiluncus bacteroides Peotococos sp Mycoplasma hominis

FOSFOLIPASA A2

BACTERIAS HABITUALES DEL TGU NO PRODUCEN PGs

Bennett y Elder (1992). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20

INFECCIONES:
NEUROAMINIDASAS Y MUSINAS FOSFOLIPASA A2 Y C IL 1-6 Y 8
COLAGENASAS Y ELASTASA

FACILITAN EL PASAJE PRECURSORAS DE LAS PGs POTENCIAN MEC. T.P

DEGRADAN EL COLAGENO

Guariglia D. Clinica Obstetrica. 2da Ed.

Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed.

FISIOPATOLOGIA.
(lipopolisacaridos)

MARCADORES BIOQUIMICOS.

CITOCINAS CERVICALES

ESTRADIOL SALIVAL

PROTEASAS SERICAS Y CERVICOVAGINALES

FIBRONECTINA FETAL CERVICOVAGINAL

FIBRONECTINA FETAL.
GLUCOPROTEINA PAPEL DE ADHERENCIA CORIODECIDUAL

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

ESTRIOL SALIVAL.
PROGESTERONA.

PRUEBA NO ES EXACTA NI CONCLUYENTE

CITOCINAS CERVICOVAGINALES.

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

Clnica
Sntomas:

Dolor abdominal inferior, intermitente, irradiado a espalda. Percepcion subjetiva de contracciones uterinas en aumento Descarga vaginal mucoide o sanguinea Sensacion de pesadez en hipogastrio Sindrome miccional Infeccion vaginal asociada

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

1- MANEJO CLNICO: Si el estado de la mujer y del feto es estable:

Estado fetal

Edad gestacional 22-24 semanas 22-24 hasta 28 semana 28 hasta 34 semana Despus de la 34 semana
Condiciones cervicales APP prodrmica APP en fase activa Parto prematuro
Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

Establecer
Edad

gestacional Contracciones uterinas: 1 en 10 min, duracion >30seg x 20 min Modificaciones de cuello

Posicion:

intermedio o posterior Borramiento: 50-80% Dilatacin: 2-4cm Apoyo de la presentacin Estado de las membranas

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

VALORACIN INICIAL
Establecer el dx o manejo adecuado del trabajo de parto

Hospitalizacin Reposo absoluto en DLI Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal Monitoreo de contracciones Hidratacin parenteral Exmenes de laboratorio Ultrasonido Antiespasmdicos Drogas ansiolticas Agentes tocolticos e inductores de la maduracin pulmonar (CORTICOIDES), ambroxol

F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

APP PRODRMICA

REPOSO HIDRATACIN

EXPLORACIN: CAMBIOS CERVICALES

FIBRONECTINA LG CERVICAL

S: APP ACTIVA

NO: REPOSO

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

APP ACTIVA

TOCOLISIS CORTICOIDES

XITO TOCOLISIS?

TRASLADO CENTRO

S: INTERRUPCIN

NO: CONTINUAR

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA (RPM): CORIOAMNIONITIS MANIFIESTA:

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

PROGRESO DEL PARTO

2- MEDIDAS FARMACOLGICAS
FRMACOS TOCOLTICOS
Agonistas B adrenrgicos Sulfato de Magnesio Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Antagonistas de la oxitocina Gestagenos Inhibidor de la tripsina urinaria Drogas dadores de xido ntrico Terapia combinada

Antagonistas del calcio

Etanol, diazxido

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

FRMACOS TOCOLTICOS
Indicaciones

Contraindicaciones
ABSOLUTAS
Trabajo de parto avanzado Muerte fetal Malformacin fetal PE grave o E Patologa propia o asociada al embarazo Infeccin intrauterina Hemorragia materna Indometacina??

RELATIVAS
Hemorragia anteparto RPM Crecimiento intrauterino restringido

Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007

ANTAGONISTAS B-ADRENRGICOS
FRMACO FENOTEROL (SEGAMOL) DOSIS Ataque: 0.5 A 3 g/min Mantenimiento:2.5-5mg VO c/3-6h Presentacin: Ampollas: envase con una amp de 0.5mg/10ml). Comprimidos: Envase de 20 de 5mg Ataque: 200-400g/min. Mantenimiento: 10-20mg VO c/6-8hh Presentacin: Comprimidos: 20 de 10 y 20mg. Ampolla: una de 10mg 10 -40mg/ min Ataque: 0.15 a 0.45 mg/min IV Mantenimiento: 0.15mg c/3-6h Presentacin: Ampollas: 10 de 0.025 mg/5ml. Comprimidos: 20 de 0.5mg 2.5-5mg/min. IV 2.5-5mg c/2-4h durante 24-48h Ataque: 50-100mg/min IV Presentacin: Comprimidos: 30v de 10mg. Ampollas: 3 de 5ml Ataque: 10-50mg/min Mantenimiento:4mg VO c/6h Presentacin: Frasco de 5mg/20ml, Aerosol para inhalacin (200 dosis)

ISOXUPRINA (DUVADILAN)

ORCIPRENALINA HEXOPRENALINA (GYNIPRAL)

TERBUTALINA (TERBASMIN) RITODRINA (PRE-PAR) SALBUTAMOL (VENTOLIN)

Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ANTAGONISTAS B-ADRENRGICOS

Maternas: Cardiopata Anemia Diabetes insulinodependiente no controlada E o PE grave Hipertiroidismo Tratamientos con inhibidores de la MAO Hemorragia preparto Corioamnionitis
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

CONTRAINDICACIONES

Fetales: Sufrimiento fetal bito fetal Restricciones del CI severo Malformaciones

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ANTAGONISTAS B-ADRENRGICOS Incidencia de complicaciones con el uso de tocolticos B adrenrgicos:
COMPLICACIN Taquicardia mayor de 120 lpm Hipopotasemia Nauseas Hiperglicemia Mayor de 140mg/dl Mayor de 200 mg/dl Disnea Dolor retroesternal Disrritmias cardiacas Cambios ECG Hipotensin Edema pulmonar
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

INCIDENCIA % Mayor 50 40 a 60 20 a 30 20 a 50 Rara 5 a 20 5 a 16 2a4 1 a 10 1a4 1a5

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

SULFATO DE Mg
Dosis: 6gr IV, en un lapso de 15-30min. Se disuelven 50ml de sol. Al 10% en 100ml, en una mezcla de sol glucosada al 10% y de sol salina 0.9. Mantenimiento: 2g por hora

ANTAGONISTAS DE Ca
Nifedipina: (ADALAC): Dosis de ataque: 5-10mg va sublingual c/15 a 20 min. por 4 dosis Dosis de mantenimiento: 10 a 20 mg c/4-6 h Presentacin: 16 tab de 20mg, 8x16 tab de 30mg, 8x16 tab. de 60mg

ANTIPRSOTGLANDICNICOS

Mediadoras universales del parto

Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

Indometacina: (INDOCID) 100 mg va rectal + 25 mg va oral, repetir en 2 horas va rectal si no se consigue el efecto, luego 25 mg va oral cada 4 o 6 horas durante 24 horas Presentacin: Estuche con 30 cpsulas de 25mg. 20 de 50mg. 6 supositorios de 100mg. Contraindicaciones: Hipertensin mal controlada Nefropata Enfermedad ulceropptica activa Hepatopatas Asma inducida por aspirina Expulsin de sangre o trastornos de coagulacin

Complicaciones: Oligoamnios Cierre prematuro del conducto arterioso Enterocolitis necrotizante Hemorragia intracraneal Alteracin del funcionalismo renal

Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

ATOSIBN (TRACTOSILE)
Dosis: 300g/min IV durante 2

INHIBIDOR DE LA TRIPSINA URINARIA

Dosis: supositorio vaginal 5000 U una vez al da por quince dias

DROGAS DADORES DE OXIDO NITRICOS EXPANSORES DEL PLASMA ETANOL GESTGENOS TERAPIA COMBINADA
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR
ndice lecitina/esfingomielina

Fosfatidilglicerol
Prueba de Clements Dipalmitoil-fosfatidilcolina

Prueba de Abbott-TDx
Prueba de Sbarra Otros.

Considerar maduracin entre 24 y 34 semanas

Dr. Jos Rubn Lpez Canales. Revista Mdica Hondur. Vol. 52-1984.

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ESTEROIDES: Inductores de la madurez pulmonar

Betametasona (BETAGEN) 8mg/24h va IM. 2 dosis Dosis total: 16mg Presentacin: Amp de 4mg/ml, Comp: 0.5mg x 30 5mg/ 12 h IM. 4 dosis Dexametasona (DECADRON) Dosis total: 20mg Presentacin: Amp de 2cc, caja con 100 amp x 4mg/ml 500mg/12h va IV. 2 dosis Dosis total: 1000 mg

Hidrocortisona (ALA-CORT)

Metilprednisona
(DELTA-CORTEF)

125mg/12h va IM. 2 dosis

Dosis total: 250mg

Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

Aminofilina
Inhibidor de la fosfodiesterasa

Otros
Prolactina

Hormona tiroidea y Liberadora de tirotropina

Dosis: 200-400g IV, 4 dosis, junto con los glucocorticoides No se recomienda su uso

3- CERCLAJE
Fuente: Willians. Obstetricia. Editorial Mdica panamericana. 21 edicin.

MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.

4- MANEJO INTRAPARTO:

Criterios de alta
Se

otorgar el alta sin otra patologa asociada que indique su internacin si la paciente al cabo de una semana a partir de la internacin previa deambulacin en sala durante 24-48 hs no reinicia contractilidad uterina, no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.