FONOAUDIOLOGIA E IMPLICACION LEGAL????

La historia clnica es un documento mdico-legal que recoge toda la relacin mdico-paciente y puede estar ligada a problemas mdico-legales del quehacer cotidiano de nuestra profesin.

La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

MINISTERIO DE SALUD RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999 (Julio 8) Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica

Definicin
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud.

Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente obligatorio conformado por documentos donde se registra el estado de salud, actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y telfono del acompaante; nombre, telfono y parentesco de la persona responsable del usuario, segn el caso; aseguradora y tipo de vinculacin.

Las caractersticas bsicas son

Integralidad abordando aspectos biolgico,

psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Racionalidad cientfica. Disponibilidad. Oportunidad. simultnea o inmediatamente

1.Completa: debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploracin personal, pruebas diagnsticas complementarias, juicio diagnstico y tratamiento, as como los detalles de la evolucin clnica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informado y los rechazos al tratamiento de los pacientes.
2.Ordenada: todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y en orden cronolgico con fecha y hora. Los datos deben ser exactos y puestos al da. 3.Legible, redactada clara y sucintamente. 4.Respetuosa con el enfermo, sus acompaantes, colegas y con la con la institucin.

5. Rectificada cuando sea necesario. No para ocultar una mala actuacin mdica4, sino con el objetivo de completar y aclarar la historia del paciente. 6. Veraz, ya que de no serlo se puede incurrir en un delito de falsedad de documentos (artculos 390-400 del Cdigo Penal). La trascendencia sanitaria, social, judicial, etc., de los datos reflejados en la historia clnica hace que sta pueda ser utilizada tambin con otros fines u objetivos.

Consentimiento libre e informado del paciente y la autorizacin del mdico responsable de la historia, adems de preservar la intimidad y confidencialidad del enfermo. El consentimiento informado del paciente tambin deber ser obtenido antes de iniciar tratamientos.

HISTORIA CLINICA AUDIOLOGICA

Es importante indagar y describir : Enfermedad o problema actual ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES, LABORALES, ESCOLARES, ETC. SEMIOLGICA EN LA AFECCIN DE ODO Y DE LA AUDICION (SIGNOS Y SNTOMAS) ANTECEDENTES COMUNICATIVOS Y DE INTERACCION COMUNICATIVA. DE PARTICIPACION SOCIAL. NO SOLO LOS SINTOMAS SINO IDENTIFICAR Y DESCRIBIR EL IMPACTO EN LA VIDA.

HISTORIA CLINICA AUDIOLOGICA

IMPRESIN DIAGNOSTICA O

RESULTADO. DEL ANALISIS ANTERIOR DEBE DERIVAR UN PLAN A SEGUIR EN EL CASO.