Acta Odontolgica Venezolana ISSN 0001-6365 versin impresa Acta odontol. venez v.46 n.2 Caracas jun.

2008

Anquilosis condilar mandibular unilateral relato de caso clnico Unilateral mandibular condylar ankylosis a case report Natanael Atilas Aleva Mnica Costa Armond Paulo Roberto Dominguete Diego Andrade Gomes Rodrigo Generoso Adair Ribeiro

Introduccin
La anquilosis de la A.T.M. es la limitacin o bloqueo de la articulacin temporomandibular, puede ser parcial o total, uno o bilateral, fibrosa u sea. Es una de las ms serias e incapacitantes condiciones patolgicas interfiere en el habla, masticacin, higiene oral y en el crecimiento facial y mandibular.

CLASIFICACIN.
De acuerdo con el local de ocurrencia en: Intracapsular. Extracapsular. Tipo de tejido envuelto: Tejido seo. Tejido fibroso. Tejido fibro seo. Extensin: Completa (donde la articulacin est totalmente fundida) Incompleta (donde no hay fusin total)

Verdadera o falsa: Tipo I. donde la cabeza del cndilo est presente, pero deformada. Tipo II. donde hay una fusin sea entre la cabeza del cndilo y la superficie articular. Tipo III. donde existe la formacin de un bloc seo entre o ramo de la mandbula y el hueso zigomtico. Tipo IV. donde la anatoma de la articulacin temporomandibular est totalmente alterada.

 Esta alteracin patolgica resulta de la destruccin de las estructuras articulares estando comnmente asociada a traumas diversos, infecciones locales o sistmicas o a enfermedades como espondilito anquilosante, artritis reumatoide, miositis oscificante, esta poco comn, entre otras. La anquilosis de la A. T. M. resulta en la imposibilidad del paciente abrir la boca, en funcin de la restriccin al movimiento de la articulacin.

DIAGNOSTICO.
Se da a travs de la evaluacin clnica y exmenes complementarios como las radiografas panormicas, transcreneanas, posteroanterior de mandbula, telerradiografas de perfil y otros mtodos ms modernos de diagnstico por imagen, tales como tomografa computadorizada y resonancia magntica.

TRATAMIENTO.
Debe ser quirrgico asociado a la interposicin de algn material en el espacio formado tras la realizacin de la condilectoma. Ese material puede ser autgeno o alo plstico para que se evite la recidiva.

Los materiales o injertos autgenos, del organismo del propio paciente son: Retraccin del msculo temporal. Injerto de piel. Hueso del metatarso. Injerto costocondral. Cartlago auricular. Injerto seo de costilla y cresta iliaca, entre otros.

Los materiales aloplsticos son: Oro. Acero inoxidable. Silicona. Resina acrlica tefln. Papel celofn.

Descripcin del caso.

Paciente de sexo femenino, 14 aos, residente en rea rural del sur de Minas Gerais, Brasil. Busc al Servicio de Ciruga y Traumatologa Buco-Maxilo-Facial quejndose de su apariencia esttica y dificultad de abertura de la boca. Fue relatado que haba sufrido una cada a los dos aos de edad causando trauma en la regin de A.T.M. del lado izquierdo.

 Al examen clnico se observ limitacin de la abertura bucal, severa asimetra facial, desvo mandibular y retrognatismo. Fueron solicitadas radiografas panormicas, trascraneana, P.A. de mandbula, telerradiografa lateral y modelos de estudio.

DIAGNOSTICO.
Anquilosis de A.T.M. del lado izquierdo, del tipo IV. Presentando un mejor planeamiento quirrgico, se decidi realizar la tomografa computadorizada (T. C.), cortes tomogrficos axiales y coronales de la A.T.M., con 5,0 mm de espesura y 3,0 mm de espaciamiento.

 Los cortes evidenciaron en la A.T.M. derecha una reduccin del espacio articular, estructura sea preservada y contornos regulares. En la A.T.M. izquierda, se not reduccin del espacio articular con irregularidad de contornos de las superficies articulares, masa hiper densa en la regin del cndilo y fosa mandibular.

 El tratamiento quirrgico ocurri en ambiente hospitalario, con la paciente bajo anestesia general. Primeramente fue hecha la marcacin de la incisin pre auricular y enseguida la piel fue incisada con lmina n.15.

 Fueron localizados dos ramos del nervio facial y, cuidadosamente, separados para evitar su seccin y posible parlisis facial.

 A fin de facilitar el procedimiento quirrgico fue hecha una sutura para prender y alejar el retajo quirrgico y la glndula partida, facilitando la visualizacin. Se uni la arteria temporal superficial para evitar una posible hemorragia. Se divulsion entonces el tejido muscular hacia el ngulo facial temporal, donde enseguida, fue expuesto el arco zigomtico para acceso al rea anquilosada.

 Despus de la exposicin del bloc anquilosado, se inici la osteotoma con instrumento de baja rotacin y broca esfrica bajo irrigacin con suero fisiolgico. Esta osteotoma fue realizada sobre la masa anquilosada y el proceso coronoide.

 Enseguida fueron utilizados martillo y cincel para la separacin final de la masa anquilosada y esta fue traccionada con un alveolo tomo y removida.

 La arteria maxilar fue pinzada y unida para evitar una posible hemorragia. Despus de hecha la completa reseccin de la masa sea anquilosada, con condilectoma fue interpuesto, en el espacio formado, el papel celofn que fue el material alo plstico de eleccin, debidamente preparado y esterilizado en autoclave.

 Hecho el acondicionamiento del papel celofn, fue colocado un dren externo y se inici la sutura de los planos.

 La sutura fue removida despus 15 das donde la paciente compareci sin ninguna ocurrencia pos quirrgica y con mejora acentuada de la abertura de la boca, la paciente fue orientada en relacin a la fisioterapia con esptulas de madera.

 La paciente actualmente se encuentra en tratamiento ortodncico, haciendo uso de un disyuntor palatino de tipo Hyrax, donde tras la disyuncin sern utilizados aparatos fijos preparatorios para ciruga ortogntica de avance de mandbula.

DISCUSIN.
Considerada una grave condicin patolgica, la anquilosis da A.T.M. debe ser tratada a travs de ciruga e interposicin de algn tipo de material en el espacio formado, tras la remocin de la masa anquilosada, para as evitar la re-anquilosis. Este material puede ser autgeno o alo plstico, dependiendo del conocimiento y habilidades tcnicas del cirujano y, principalmente de la condicin financiera y cooperacin del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CONVERSE, J. M. -Kazanjian &Converse's Surgical Treatment of Facial lnjuries. Baltimore, The Williams& Wilkins, 1974. p.1224 -234. 2. CHIDZONGA, M. M.; Temporomandibular joint ankylosis: rewiew of a thirty-two cases, 1991. 3. FAERBER, TH; ENNIS, RL; ALLEN, SA. Temporomandibular joint ankylosis following mastoditis: report a case. J. Maxillofac. Surg. 1990; 48:886-70. 4. KABAN, LB; PERROT, PH; FISHER, KA. Protocol for management of tmporomandibular joint ankylosis. J. Maxillofac. Surg. 1990; 48: 1145-51. 5. MACCARI-FILHO, M; PALOMBO, CR; MACCARI, CIT; DOTTAVIANO, N. Ancilose congnita temporomandibular um caso extremo, Revista Cincias Medicas da PUC/Campinas, Vol. 7, N. 2, 1998. 6. PELTOMAKI, T. Frowth of a costochondral graft in the rat temporomandibular joint. J. Maxillofac. Surg. 1992. 851-7. 7. PEREIRA, A. M.; ALEVA, N. A.; OLIVEIRA, M. G. Anquilose da articulao temporomandibular: uma nova proposta para tratamento. Revista odonto cincia, n.21, Faculdade odonto/PUC-RS, 1996, 67-74. 8. ROWE, N. L.; Ankylosis of temporomandibular joint J. R. Coll. Surg. Edin. 1982. 27: 67-79. 167-73. 209-18. 9. SAWHONEY, C. P.; Boney ankylosis of the temporomandibular joint: follow up of 70 patients treated with arthrosty and acrylic spacer interposition. Plast. Reconstr. Surg. 1986. 77: 29-38. 10. YIH WY et al. Histologic studey of the fate of Antogenous articular cartilage fapts in the humam temporomandibular joint. J. Oral Maxillofac. Surg. 1992; 50:964-967.

Revista Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial versin impresa ISSN 1130-0558 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.26 n.4 Madrid jul.-ago. 2004

Tratamiento de anquilosis tempomandibular en la infancia mediante artroplastia y distraccin de tejidos blandos Management of temporomandibular ankylosis during childhood by means of arthroplasty and soft tissue distraction M.A. Morey Mas1, J. Caubet Biayna1, J.I. Iriarte Ortabe1, P. Quirs Alvarez2, A. Pozo Porta2, I. Forteza-Rey3

INTRODUCCIN.
Cuanto ms temprana sea la edad de presentacin del trastorno condilar y ms se retrase la instauracin del tratamiento, mayor podr ser el grado de deformidad facial. Esta deformidad ser diferente si la alteracin condlea es:

 Unilateral: limitacin de la apertura oral y una asimetra facial consecuente a una hipoplasia mandibular del lado afecto; el mentn est retrudo y desviado hacia el lado afecto, oclusalmente se produce una inclinacin de los incisivos inferiores hacia el lado sano, mordida cruzada en el lado afecto e inclinacin del plano oclusal (canting).

 Bilateral: disminuye la altura facial posterior, aparece retrognatia y limitacin de la apertura oral, con cierto grado de acortamiento e hipertrofia de los msculos maseteros, pterigoideos, temporales y suprahiodeos, debido a contracciones isomtricas.

 La distraccin osteognica tcnicamente, se realiza una reseccin del bloque anquiltico y una osteotoma en la rama vertical afecta; una vez comprobado el vector de distraccin, se coloca el distractor y se inicia la elongacin tras un perodo de latencia. De este modo, se consigue restaurar la simetra mandibular, corregir la oclusin y se logra una correcta apertura bucal.

CASO CLNICO.
Nia de 9 aos procedente de un pas africano remitida a nuestro Servicio a travs de una ONG. Presentaba una limitacin de la apertura oral de 5 mm a consecuencia de una cada casual haca 7 aos con fractura bicondlea.

 A la exploracin se observaba una hipoplasia mandibular sin asimetra, oclusin en clase II con compensacin de incisivos superiores e inferiores y deficiente higiene bucal con caries.

 Se realiz una ortopantomografa y una telerradiografa lateral de crneo que mostraron una anquilosis temporomandibular bilateral. Se complet el estudio con una TC con reconstruccin 3D.

INTERVENCIN QUIRRGICA.
La intubacin nasotraqueal se efectu con fibroscopio. Abordaje preauricular con exposicin del bloque anquiltico, el cual se resec ampliamente creando una nueva cavidad glenoidea, sin interponer ningn material en el espacio creado. Se complet con una coronoidectoma con desinsercin del msculo temporal bilateral.

 Tras comprobar una apertura oral de 30 mm, colocamos un distractor extraoral de Molina fijado en el arco cigomtico y en la rama mandibular ascendente, con la finalidad de elongar el tejido blando y prevenir la reanquilosis, manteniendo separadas las superficies cruentas de la reseccin.

 Tras un perodo de latencia de 5 das, iniciamos la distraccin a 1 mm diario y la fisioterapia, la cual implicaba desactivar el distractor mientras se realizaban los ejercicios. La distraccin se complet al conseguir una clase I.

 La retirada definitiva de los distratores se llev a cabo bajo anestesia local 11 semanas despus de la ciruga. El seguimiento de la paciente fue mensual tras la retirada de los distractores, hasta que tuvo que regresar a su pas a los 12 meses de la intervencin, manteniendo la apertura oral de 30 mm.

DISCUSIN.

La distraccin tiene un efecto beneficioso sobre el cndilo, estimulndolo, aumentndolo de tamao y reorientndolo ms favorablemente. Adems, segn la teora de la matriz funcional, si se elongan las inserciones neuromusculares se consigue estimular positivamente el crecimiento mandibular, y esta elongacin gradual de los msculos, nervios, vasos y ligamentos mediante distraccin es ms beneficiosa que la elongacin rpida que supone la colocacin de un injerto, reducindose las posibilidades de recidiva.

Bibliografa 1. Bradley P, James D, Norman JEB. Injuries of the Condylar and Coronoid Processes. Willians JLL (ed); Rowe and Willians Maxillofacial Injuries. London: Churchill Livingstone 1994;P:405473. [ Links ] 2. Dean A, Alamillos F. Mandibular distraction in temporomandibular joint ankylosis. Plast Reconstr Surg 1999;104:2021-2031. [ Links ] 3. Martn-Granizo R, Monje F, Fernndez Sanromn J, Carreo A, Gil- Dez JL, Daz FJ. Autoinjertos costocondrales en la reconstruccin del cndilo mandibular. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 1997;19:189. [ Links ] 4. Acero J, Caldern J, Verdaguer F, Soler C, Concejo C. Distraccin mandibular en un caso de hipoplasia mandibular neonatal asociado a anquilosis temporomandibular. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 1997;19:52. [ Links ] 5. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992;89:1-8. [ Links ] 6. Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg 1995;96:825-840. [ Links ] 7. McCarthy JG, Stelnicki EJ, Mehrara B, Longaker MT. Distraction osteogenesis of the craniofacial skeleton. Plast Reconstr Surg 2001;107:1812-1827. [ Links ] 8. McCarthy JG, Katzen JT, Hopper R, Grayson BH. The first decade of mandibula distraction: Lessons we have learned. Plast Reconstr Surg 2002;110:1704-1713. [ Links ]