Alzheimer.

Alfonso Garmilla Carrillo Alina Itzel Reyes Alvarado Karen E. Mendoza Hernndez Daniel Osvaldo Lpez Mendoza Renatta Rizzo Rosales Benjamn Snchez

Caso
Mujer de 68 aos diagnosticada de enfermedad de Alzheimer probable, remitida por su mdico de cabecera a la consulta externa de geriatra para valoracin de trastornos de conducta. Su esposo (principal y nico cuidador) refiere deterioro de 5 aos de evolucin que se inicio con prdida de memoria para los hechos recientes que progreso a alteracin de memoria remota, aparicin de desarrollos de desorientacin temporoespacial y desconocimiento de familiares cercanos, siendo actualmente incapaz de mantener una conversacin coherente, dependiente en auto cuidado y evacuacin fecal, e independiente en deambulacin, y control de orina. Desde hace un ao, su esposo le administraba enemas diarios de agua por estreimiento, manifestando la paciente molestias epigstricas y plenitud postprandial. Cuatro meses antes de la consulta la enferma comenz con vagabundeo, alteracin del ritmo sueo, vigilia e intranquilidad, especialmente nocturna, por lo que fue tratada con haloperidol 1 mg cada 12 hrs y lorazepam 1 mg antes de acostarse. A los 10 das de iniciar este tratamiento comenz con un aumento de rigidez, alteracin de la marcha y cadas (sin consecuencias graves), por lo que se suspendi el haloperidol, desapareciendo el probable cuadro parkinsoniano, aunque permaneciendo la agitacin nocturna junto con episodios ocasionales de delirios (hablaba con personas inexistentes). Como consecuencia de estos trastornos de conducta y nula colaboracin familiar en los cuidados de la enferma, el esposo manifestaba claros signos de sobrecarga.

 Antecedentes Personales: Diabetes mellitus en tratamiento con insulina NPH (18-0-14) y regular (0-4-0). Sus padres haban fallecido con demencia y un hermano de edad similar comienza con trastornos de memoria importantes.

Exploracin: Desde el punto de vista neurolgico, destaca hiperreflexia rotuliana bilateral con reflejo cutneo plantar derecho indiferente e izquierdo extensor sin otros signos de piramidalismo o extrapiramidalismo. Hubo escasa colaboracin en la exploracin neuropsicolgica por incapacidad de la paciente para entender y ejecutar instrucciones.

 Pruebas complementarias: Bioqumica simple con perfil heptico, calcio, iones y fructosamina; hematologa, coagulacin y velocidad de sedimentacin; sedimento de orina; vitamina B12, tirotropina. Todos dentro de los lmites normales. Serologa lutica negativa, Electrocardiograma normal, Rx de trax con granuloma calcificado en tercio medio del pulmn izquierdo. Rx de abdomen con distensin de asas colonicas. TAC cerebral con atrofia cerebral y cerebelosa difusa y dilatacin ventricular secundaria.

Evolucin:
Con el diagnostico de enfermedad de Alzheimer probable en estadio grave se inicio tratamiento con tiaprida de 10 mg cada 8 hrs y clometiazol 384 mg al acostarse. Asimismo se suspendieron los enemas, se dieron consejos dietticos y se comenz tratamiento con vaselina liquida 15 ml al da. Tambin se informo al cuidador sobre los recursos sociales domiciliarios y centros de atencin en el da psicogeriatricos. En revisiones posteriores se observo una mejora en la intranquilidad diurna y desaparicin de los delirios a los 15 das de comenzar el tratamiento con tiaprida, por lo que se fue retirando lentamente. No hubo mejora inicial en el insomnio, por lo que se sustituyo el clometiazol por trazodona, 50 mg al acostarse con respuesta positiva, logrando que la paciente durmiera por 7 horas con un despertar nocturno para orinar. Al mes de tratamiento con vaselina, esta se sustituyo por psillium, continuando con un ritmo intestinal de una deposicin cada 24-48 hrs. Como consecuencia del control sintomtico el esposo refera adems una clara disminucin en la carga de cuidados, desestimando cualquier recurso de ayuda propuesto. En revisiones a los 3 y 6 meses de estabilizacin del cuadro, la paciente se mantena estable tanto desde el punto de vista cognitivo como de la sintomatologa acompaante, con algn episodio ocasional de irritabilidad autolimitado en relacin con visitas, al desvestirla o regaarla, lo que era controlado, en palabras del esposo con una dosis adicional de comprensin y afecto

Anatoma
Ncleo Dendritas Axn Soma Botones

Tronco enceflico
Bulbo raqudeo: conciencia y el despertar, FC, respiracin, coordinacin de reflejos (vomito, deglucin, hipo, tos y estornudo) Protuberancia: control de la respiracin. Mesencfalo: coordina movimientos oculares, en respuesta a estmulos visuales, coordina cabeza y tronco en respuesta a estmulos auditivos.

Cerebelo

Cerebelo: movimientos finos y complejos, regula la postura y el equilibrio. Procesamiento del lenguaje.

Diencfalo
Tlamo: percepcin del tacto, presin, dolor y temperatura. Control de los movimientos.

Hipotlamo: controla la actividad del SNA y de la glndula hipfisis. Patrones de comportamiento emocionales, los ritmos cardiacos y el sueo. Epitlamo: secreta melatonina.

Cerebro
Las reas motoras controlan los movimientos musculares y las reas de asociacin modulan funciones mas complejas como la memoria, la personalidad y la inteligencia

Fisiologa
Sinapsis Qumica Sinapsis Elctrica

Macroscpica
El encfalo disminuye su peso 20% Aumenta el tamao de ventrculos secundario a la destruccin del tejido enceflico Las circunvoluciones se estrechan y las fisuras se amplan. Atrofia y destruccin de neuronas corticales en lbulos parietal, frontal y temporal.

Factores de riesgo
Edad avanzada, con el envejecimiento aumenta el numero de placas amieloideas en el cerebro. Antecedentes familiares, la relacin gentica para el desarrollo de la enfermedad se a encontrado en la inflamacin 1(gen presenilina 2),14(gen presenilina 1), 21 (gen APP). Traumatismos craneales, este tipo de lesin puede iniciar la secrecin de ApoE y de reactivos de fase aguda, que acelera la formacin de amiloide y placas neurticas.

Signos y sntomas
Estadio 1 Perdida de la memoria Falta de espontaneidad Cambios pocos marcados de la personalidad Desorientacin temporal Estadio 2
Dficit de la funcin cognitiva y el pensamiento abstracto. Inquietud y agitacin deambulacin sin rumbo Incapacidad de llevar acabo tareas cotidianas Alteracin del juicio Conducta social inapropiada Falta de conciencia de sus limitaciones, deficiencia del pensamiento abstracto Conducta repetitiva y apetito vuraz

Estadio 3
Indiferencia por los alimentos Incapacidad para comunicarse Incontinencia urinaria y fecal Convulsiones

Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la prdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en ciertas regiones subcorticales. Esta prdida resulta en una atrofia de las regiones afectadas, incluyendo una degeneracin en el lbulo temporal y parietal, partes de la corteza frontal y la circunvolucin cingulada.

 Existen dos tipos de mal de Alzheimer:

Aparicin temprana; los sntomas aparecen primero antes de los 60 aos y es solo l 10%; sin embargo, tiende a progresar rpidamente. La enfermedad de aparicin temprana puede ser hereditaria Aparicin tarda; se desarrolla en personas de 60 aos en adelante. Esta forma de la enfermedad puede ser hereditaria en algunas familias, pero el papel de los genes es menos claro.

 Los siguientes cambios son ms comunes en el tejido cerebral de personas con Alzheimer: "Nudos neurofibrilares" (fragmentos enrollados de protena dentro de las neuronas que las obstruyen). "Placas neurticas" (aglomeraciones anormales de clulas nerviosas muertas y que estn muriendo, otras clulas cerebrales y protena). "Placas seniles" (reas donde se han acumulado productos de neuronas muertas alrededor de protenas).

Fisiopatologa
El gen de tau est localizado cromosoma 17 en la posicin 17q21. La naturalizacin y desnaturalizacin (crecimiento axonal) activa a la protena cinasa 5 ciclindependiente (cdk5), y el activador neuronal p35 intervienen en la va mediante la cual el pptido beta amiloide provoca muerte neuronal en enfermedades como EA ha generado gran inters en averiguar su mecanismo de accin Cdk5 es una de las principales cinasas que fosforilan a tau.

Crecimiento anormal axonal cdk5 p35, p25 sinapsina tau CK1 bcateninas N-cadherinas

Provoca la agregacin de amieloide Fosforilacin de tau en residuos S202, T205, 5235 y S404

Formando las marayas de la tau

Ruta neurodegenerativa

Modificando

GSK3b

presenilina PS1s

Marayas

 Demencia:
Sndrome caracterizado por el deterioro de la funcin intelectual, adquirida y persistente, con compromiso de al menos tres de las siguientes reas de la actividad mental: memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, emocional, personalidad y cognicin (abstraccin, clculo, juicio, etc).

Amnesia:
Perdida o debilidad notable de la memoria, incapacidad de conservar o recuperar informacin almacenada con anterioridad.

 Delirio:
Es una confusin severa y repentina, as como cambios rpidos en la funcin cerebral.

Alucinaciones:
Falsa percepcin sensorial en ausencia de un estmulo externo. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial - visual, auditiva, olfativa, gustatoria, tctil o varias mezcladas.

 Estado de la conciencia y orientacin:

Se refiere al nivel de vigilia y de respuesta.

Cognicin:
Capacidad de entender, razonamiento, aplicacin del pensamiento, (memoria, sumisin de problemas) inteligencia.

Lenguaje:
Capacidad para procesar cualquier cdigo semitico de estructura formal.

 Capacidad visuoespacial:
Capacidad para comprender representaciones visuales y sus relaciones espaciales.

Clculo:
Conjunto de recursos y aptitudes que tiene un individuo para desempear una determinada tarea.

Juicio y solucin de problemas:

Capacidad para la identificacin, evaluacin, seleccin y sistematizacin de informacin; el pensar, reflexionar, argumentar y expresar juicios crticos; analizar, sintetizar, utilizar y compartir informacin; el conocimiento y manejo de distintas lgicas de construccin del conocimiento en diversas disciplinas y en los distintos mbitos culturales

 Hiperreflexia:
Aumento o exaltacin de los reflejos. Se utiliza el trmino para referirse a la exaltacin de los reflejos osteotendinosos o clnicomusculares.

Piramidalismo:
Falla en el control de las actividades motoras precisas y voluntarias.

 MMSE miniexamen del estado psquico:

Un examen breve de la capacidad cognoscitiva de la persona diseado para estudios epidemiolgicos, pero hoy utilizado con fines diagnsticos. Consta de tems para la orientacin temporal (5 puntos), espacial (5 puntos), atencin (3 puntos), concentracin (5 puntos), memoria de evocacin (3 puntos), lenguaje (8 puntos) y praxia constructiva (1 punto). Se dice que una puntuacin inferior a 24/30 indica una demencia, pero en realidad las puntuaciones deben ajustarse por nivel educativo y edad.

Bibliografa
Fosforilacin de tau y enfermedad de Alzheimer. Teresa Garca,* David Jay*. Recepcin: 29 de enero de 2002 aceptacin: 09 de septiembre de 2002