Anestesia regional intravenosa. Rev.Arg.

Anest(2004) 62, 6:453-$62

http://www.anestesia.org.ar/search/ articulos_completos/1/1/807/c.pdf

Definicin.
La anestesia regional endovenosa es un mtodo que se utiliza para producir analgesia en la parte distal del miembro mediante una inyeccin intravenosa mientras la circulacin se encuentra ocluida.

Historia.
En 1886 Alms, publica observacionaciones de analgesia mediante inyeccin intravenosa de analgsicos locales. En 1908 August K.G. Bier presenta la anestesia regional endovenosa. En 1936 Holmes reintroduce la tcnica de Bier. Modificando la tcnica con su doble torniquete hemosttico.

indicaciones
Esta indicado en todo tipo de ciruga o procedimiento teraputico de miembros torcicos superiores por debajo del torniquete aplicado. En ciruga ambulatoria , internada, de urgencia o programada. Una condicionante es el tiempo dado por la tolerancia de isquemia al torniquete.

 Los reflejos de proteccin de la va area se mantienen. El paciente puede permanecer despierto. Aunque el bloqueo se limita por la isquemia, existe la posibilidad de realizar bloqueos continuos.

Tcnica.
1. Entrevista preoperatoria. 2. Monitorizacin continua. 3. Venopuncin de miembro colateral con via de administracin permeable. 4. Se debe de contar con un doble torniquete hemosttico
1. Suficientemente acolchado. 2. Conexiones sin perdida.

5. Equipo de reanimacin completo.

Pre medicacin.
Diazepam a .1mg/kg- paciente internado. Midazolam .05mg/kg paciente ambulatorio. Metoclopramida 10 mg. Ranitidina 50 mg. Fentanilo .5 a 2mg/kg-

Exanguinacion.
Se realiza levantando el miembro a 90 por 2 a 3 minutos. Despus se procede a la compresin del miembro de distal a proximal con una venda esmarch. Cuando la patologa no permita la compresin , la exanguinacion se realizara solamente con la elevacin del miembro.

Exanguinacion.

Colocacin de los torniquetes.

Un dimetro adecuado. Eleccion adecuada del tipo de torniquete.
Neumtico. Simples o dobles. Torniquetes con presin de insuflado y alarmas. Torniquetes con relojes anaeroides.

Tipos de torniquete.

Colocacin del torniquete.

Para ser seguro el procedimiento la tcnica requiere de dos torniquetes. La piel se protejera con vendas suaves. En caso de utilizar torniquetes mecanicos estos se insuflaran por arriva de 100 mmHg sobre la presion sistolica. Estos torniquetes se colocaran proximales a la axila.

Tcnica de colocacin del torniquete.

No deben de quedar espacios entre los torniquetes. No se deben colocar torniquetes sobre articulacin de codo. El tiempo del torniquete esta limitado por la isquemia, limitada a 1.5 hrs a 2 hrs. No se recomienda utilizar esta tcnica en individuos con dimetro de brazo superior a los 35 cm.

Insercin del catter para el bloqueo

Se utilizara un catter de calibre bajo , numero 22 G o 20 G. Se realizara asepsia y antisepsia de la zona. Se elijara una vena distal del torniquete y evitando que coincida con la zona de incisin del cirujano.

Inyeccin de la solucin anestsica.

Se utilizara volumen de 40 a 50 ml para miembro superior o 60 a 68 ml para miembro inferior. La velocidad de inyeccin debe de ser 3 ml x segundo. La presin venosa durante la inyeccin depende del volumen , de la velocidad de la inyeccin y del bypass entre el sistema venoso superficial y el sistema profundo.

Anestsico local.
El agente anestsico ideal es aquel que a bajas concentraciones puede usarse a grandes volmenes sin efectos adversos indeseables y que tiene un rpido inicio de accin y pocos efectos hemodinmicas una ves liberado el torniquete.

 La droga mas cercana a la ideal es la prilocaina, es un ester que se hidroliza en sangre, con mnimos efectos adversos a las dosis utilizadas.

 El dosaje de las concentraciones plasmticas del anestsico local en el miembro contra lateral despus de la liberacin del torniquete fue. Lidocaina 1.5 2 mcg/ml toxica 3 mcg/ml Prilocarpina 1.5- 2 mcg/ml 7-8 mcg/ml.

Caractersticas del proceso anestsico

De menos a mayor frecuencia son.
Calor Hormigueo. Decoloracin en parche de la piel Entumecimiento/ insensibilidad Parlisis motora..

La latencia se presenta de 3 a 16 min. Depende de la concentracin y droga seleccionada.

Duracin y efectividad del torniquete.

Estas dependern
Umbral al dolor del paciente y experiencias previas. Dosis de las drogas preanestesicas. Bloqueos para tolerancia del torniquete Acolchonado de la piel debajo del torniquete Tipo de torniquete.

 Se recomiendo que despus de los 45 minutos de insuflado el primer torniquete , se cambie al torniquete proximal. Otra medida es agregar narcticos y sedantes.

Liberacin del torniquete

El tiempo mnimo de insuflado del torniquete debe de ser 30 minutos. Se mantendr el miembro en reposo por 15 a 20 minutos posterior a la liberacin del torniquete. La movilidad y la sensibilidad se recuperaran entre 2 a 8 minuto, segn el agente elegido.

 Otra forma de liberacin del torniquete es por 5 segundos y re insuflado por 30 segundos , en un periodo de 3 minutos llevando el tiempo de desinflado a 1 minuto , durante otros 3 minutos. Otra tcnica es la utilizacin de un tercer torniquete que se coloca en el antebrazo, de esta forma se sectorizan las zonas que irn liberarando y dosificando el agente anestsico al torrente sanguneo.

Tcnica continua.
Fue descrita por Brown en el ao 1069. El cateter intravenoso debera permanecer en su sitio bajo normas de antisepsia estrictas conectado a un prolongado con eparina : 5000 UI en 1 ml.

 Luego de las dos hrs de insuflado, se procede a liberar el torniquete para permitir la oxigenacin de los tejidos durante 10 minutos. Se vuelve a exanguinar la extremidad con venda Esmarch esteril y se insufla nuevamente con torniquete proximal. Se inyecta nuevamente el 50 % de la dosis de anestsico local.

 Durante el proceso de recirculacin , el paciente se mantendr sentado, y con una analgesia importan, para tolerar el proceso , mientras la analgesia del primer bloqueo desaparee o minimiza. Se utilizara metil-prednisolona a dosis de 3 mg/kg, con el objeto de minimizar el dao producido por la isquemia.

Ventajas.
Tiene pocas contraindicaciones. Se puede realizar en pacientes desde los 14 kg o 2 aos de edad. No presenta restriccin en cuanto al estado ASA. No presenta restriccin en los tiempos mediante el bloqueo continuo. Presenta un tiempo de recuperacin corto.

 Las complicaciones son mnimas si se comparan con otros procedimientos. Se considera una tcnica segura. Es una tcnica fcil de realizar. La duracin esta dada por la permanencia del torniquete. La relajacin muscular se produce siempre.

Desventajas y complicaciones.
Debido a la rpida recuperaciones la sensibilidad , es necesitario utilizar analgesia en forma anticipada. La toxicidad sistmica se presenta hasta en el 1.6% de la tcnica y depender del manejo del torniquete. El mantenimiento del torniquete se limita a la isquemia.

Contraindicaciones.
Absolutas
Hipersensibilidad a AL. Negacin del paciente. Enfermedad de Sickle. Celulitis local.

Relativas. Bloqueo cardiacos no tratados. Desordenes de la coagulacin Desordenes neurolgicos progresivos. Desordenes hepticos. Convulsiones no tratadas.