HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

• HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL (HGI)

• Vómito de sangre (hematemesis), eliminación
macroscópica de sangre a través del recto
(hematoquecia), eliminación de heces alquitranosas
(melena) o sangrado crónico oculto procedente del
tracto GI.
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• La HGI puede originarse en cualquier parte desde la

boca hasta el ano y puede ser manifiesta u oculta. La
hematemesis, o vómito con sangre roja, indica un
origen GI alto de la hemorragia (casi siempre por
encima del ligamento de Treitz) que a menudo es más
rápida, generalmente procedente de un origen arterial
o una vena varicosa. Los vómitos en "posos de café"
se producen por sangrado más lento o que ha cesado,
con conversión de la Hb roja en hematina parda por el
ácido gástrico.
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• La hematoquecia suele indicar HGI más baja, pero

puede producirse por una hemorragia GI intensa con
tránsito rápido de sangre a través de los intestinos.
La melena indica comúnmente una hemorragia GI
alta, pero la causa puede ser también una fuente
sangrante del intestino delgado o el colon
ascendente. Se necesitan unos 100 a 200 ml de
sangre en el tracto GI superior para que se produzca
melena, la cual puede continuar durante varios días
tras una hemorragia intensa y no indica
necesariamente la continuación del sangrado.
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• Las heces negras que son negativas en la prueba para

sangre oculta pueden deberse a la ingestión de hierro,
bismuto o diversos alimentos y no deben confundirse
con las melenas. La hemorragia oculta crónica puede
producirse en cualquier punto del tracto GI y se
puede detectar mediante exploración química de una
muestra de heces.
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• ETIOLOGIA
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• SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Las manifestaciones de una HGI dependen del origen,
la velocidad del sangrado y la enfermedad subyacente
o coexistente; por ejemplo, un paciente con una
cardiopatía isquémica subyacente puede presentar
una angina o un IM después de una HGI rápida.
Enfermedades coexistentes, como insuficiencia
cardíaca, hipertensión, neumopatía, insuficiencia
renal y diabetes mellitus, pueden agravarse por una
HGI grave, que puede presentarse en forma de shock.
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• Los grados de hemorragia menores pueden

manifestarse en forma de cambios ortostáticos en el
pulso (un cambio >10 latidos/min) o en la PA (una
caída 10 mm Hg). Es preciso interpretar los cambios
ortostáticos con precaución en pacientes con una
cardiopatía o una enfermedad vascular periférica
subyacente o en los que están tomando fármacos de
los que se conoce su influencia sobre la resistencia
vascular periférica.
• Pacientes con pérdidas crónicas de sangre pueden
presentar síntomas y signos de anemia (debilidad,
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fatigabilidad fácil, palidez, dolor torácico, mareos) o
de cirrosis e hipertensión portal. La HGI puede desen-
cadenar una encefalopatía hepática (alteraciones del
estado mental secundarias a insuficiencia hepática) o
un síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal
secundaria a insuficiencia hepática).
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• DIAGNÓSTICO
• La estabilización del paciente con transfusiones y
otros tratamientos es esencial antes de la evaluación
diagnóstica o durante ella. Todos los pacientes
necesitan una historia clínica y una exploración física
completas, estudio hematológico, incluida la
coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina parcial), y
pruebas de la función hepática (bilirrubina, fosfatasa
alcalina, albúmina, AST, ALT) con monitorización
repetida de Hb y Hto.
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• Un antecedente de dolor abdominal epigástrico que se

alivia con alimentos o antiácidos sugiere enfermedad
ulcerosa péptica. Sin embargo, muchos pacientes con
úlceras sangrantes no tienen historia de dolor. La
pérdida de peso y la anorexia sugieren enfermedad GI
maligna. La disfagia sugiere cáncer o estenosis del
esófago. Los vómitos y arcadas antes de la aparición
de la hemorragia pueden sugerir un síndrome de
desgarro del esófago de Mallory-Weiss, aunque
alrededor de un 50% de los pacientes con desgarros
de Mallory-Weiss no tienen ese antecedente.
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• Una historia de episodios hemorrágicos (púrpura,

equimosis, hematuria) puede indicar la presencia de
una diátesis hemorrágica (hemofilia). La presencia de
diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal es
consistente con una enfermedad intestinal
inflamatoria (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o
una colitis infecciosa (por Shigella, Salmonella,
Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia o la
sangre oculta en las heces pueden ser el primer signo
de un cáncer o un pólipo de colon, particularmente en
pacientes >45 años de edad..
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• Las causas más frecuentes de HGI baja, indolora, en

pacientes >60 años son angiodisplasia, diverticulosis
y el cáncer o un pólipo ulcerado. La sangre fresca
sobre la superficie de heces formadas sugiere un
origen distal de la hemorragia (hemorroides internas).
• Una historia de los fármacos puede revelar el uso de
fármacos que rompen la barrera gástrica y lesionan la
mucosa del estómago (aspirina y AINE). Es importan-
tes cantidad y duración de ingestión de esas
sustancias. Muchos ignoran que antitusígenos de
venta libre y muchos analgésicos contienen aspirina.
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• La exploración física, tras una valoración de los

signos vitales, incluye la inspección de la nasofaringe
para descartar la nariz y la garganta como orígenes de
la hemorragia. Se deben buscar signos de trauma en
la cabeza, el tórax y el abdomen. Las arañas vascula-
res, la hepatoesplenomegalia o la ascitis son concor-
dantes con una hepatopatía crónica. Las valvulopatías
cardíacas pueden asociarse con hemorragia GI.
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• Las malformaciones arteriovenosas, en especial de

mucosas, pueden asociarse con telangiectasia
hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-
Weber), donde angiomas múltiples del tracto GI se
asocian con episodios de HGI. Las telangiectasias del
lecho cutáneo ungueal y del tracto GI pueden asociar-
se también a la esclerodermia y a enfermedad mixta
del tejido conjuntivo. Es imprescindible una
exploración digital del recto en busca de masas,
fisuras y hemorroides. Debe registrarse también el
color de las deposiciones. La exploración química de
una muestra de heces completa el examen.
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• En sospecha de HGI alta debe llevarse a cabo aspira-
ción nasogástrica y lavado de estómago. Aspiración
nasogástrica con sangre indica HGI alta, pero alrede-
dor de un 10% de los pacientes con hemorragia de
ese origen tienen un aspirado nasogástrico negativo.
Los posos de café indican un sangrado que es lento o
ha cesado, pero la sangre roja brillante continua
indica una hemorragia intensa y activa. La aspiración
nasogástrica contribuye también a monitorizar el
estado de la hemorragia.
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• La FEDA (examen del esófago, el estómago y el

duodeno con un endoscopio flexible) ofrece el
máximo rendimiento para diagnosticar la hemorragia
y establecer el origen. En HGI alta aguda, las Rx con
bario no tienen un papel porque son menos exactas
que la FEDA, no pueden detectar la lesión sangrante
entre dos o más y pueden interferir en la endoscopia
o la angiografía subsiguientes.
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• Si no se dispone de la FEDA, las Rx GI altas con bario

pueden utilizarse una vez que el paciente esté estable
durante 36 a 48 h. Las Rx GI altas deben considerarse
también en el caso de un paciente que tiene una clara
evidencia de HGI alta, pero con una panendoscopia
negativa o poco concluyente. Antes de la exploración,
el paciente debe estar suficientemente estabilizado y
tener restablecido el volumen sanguíneo.
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• En la hematoquecia, las lesiones distales (hemorroi-

des, enfermedad inflamatoria intestinal, cánceres,
pólipos) se observan generalmente con la sigmoidos-
copia flexible, la cual suele ser la primera prueba
diagnóstica, junto con la anoscopia con un instru-
mento rígido. Si no se consigue establecer diagnós-
tico y la hemorragia continúa, está indicada una
evaluación ulterior. Debe realizarse una aspiración
nasogástrica para descartar un origen GI alto.
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• Si el aspirado no tiene bilis o es positivo para sangre

o posos de café, debe hacerse una FEDA. Si aspirado
tiene bilis o es negativo para sangre, está indicada
una colonoscopía programada o de urgencia según la
gravedad de la hematoquecia. La colonoscopia de
urgencia en manos experimentadas luego preparación
intestinal suficiente (purga con sulfato oral para
limpiar el intestino de sangre, coágulos y heces) tiene
un alto rendimiento en el diagnóstico de los lugares
sangranges del colon.
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• La angiografía y la gammagrafía con coloide o eritro-

citos marcados con tecnecio puede tener valor, pero
la magnitud de la hemorragia requerida para
visualizar los lugares sangrantes limita su utilidad. Si
la pérdida de sangre es >0,5 ml/min (otros proponen
>1 ml/min), la angiografía puede demostrar una
extravasación del medio de contraste. En los
pacientes cuya hematoquecia cesa debe realizarse
una colonoscopia programada.
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• El diagnóstico de una hemorragia oculta requiere un

uso prudente de las Rx GI y de la endoscopia. Realizar
Rx con bario o colonoscopia para las hemorragias
ocultas depende de varios factores: disponibilidad
local, experiencia y aceptación del paciente. En
general se prefiere la colonoscopia en HGI baja, pero
la combinación de enema de contraste con bario y
aire y la sigmoidoscopia es una alternativa cuando no
se dispone de colonoscopia o el paciente la rechaza.
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• Si el paciente está anémico y tiene sangre oculta

positiva, la colonoscopia sería un mejor recurso
diagnóstico que el enema de bario. Si estudio inicial
con enema de bario y sigmoidoscopia es negativo o
sólo hay divertículos, debe realizarse una colonosco-
pia. Si el estudio GI bajo es negativo y el paciente
tiene signos persistentes de hemorragia oculta con
pruebas positivas en las heces o síntomas sugestivos
de enfermedad GI alta, debe realizarse una FEDA.
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• Si la panendoscopia y la colonoscopia son negativas y

persiste la sangre oculta en las heces, debe
considerarse realizar RX GI seriadas con seguimiento
del tránsito en el intestino delgado, endoscopia de
intestino delgado (enteroscopia) o gammagrafía con
coloide o eritrocitos marcados con tecnecio.
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• TRATAMIENTO hematemesis, hematoquecia o mele-

na se consideran una urgencia hasta que no se demu-
estre lo contrario. Deben ingresar en UTI en todas las
HGI grave. Un equipo con gastroenterólogo, un ciruja-
no experto en cirugía GI y enfermeras especializadas.
La principal causa de morbimortalidad en HGI activa
es la aspiración de sangre, con compromiso pulmo-
nar, en especial los que tienen reflejos faríngeos defi-
cientes o quienes están obnubilados o inconscientes.
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• Para prevenir esta complicación en pacientes con

alteración del estado mental debe considerarse la
intubación endotraqueal para proteger la vía aérea.
• Valoración y reposición de la pérdida de sangre. La
mayoría de las HGI ceden espontáneamente (HGI altas
ceden espontáneamente en alrededor de un 80% de los
pacientes sin hipertensión portal).
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• Pérdida de sangre importante se expresa por: pulso

>110 latidos/min, PA sistólica <100 mm Hg, caída
ortostática de la PA sistólica 16 mm Hg, oliguria, ex-
tremidades viscosas y frías y a menudo, alteraciones
del estado mental por una caida de la perfusión cere-
bral (confusión, desorientación, somnolencia, pérdida
de la consciencia, coma). Hto es inexacto si la hemo-
rragia tuvo lugar pocas horas antes, porque el resta-
blecimiento completo del volumen sanguíneo por
hemodilución puede necesitar varias horas.
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• El Hto debe estar en torno al 30% si hay riesgo de

nueva hemorragia, con una enfermedad vascular que
complique el estado, si hay enfermedades graves
coexistentes o una afectación crítica o si el paciente
es un anciano. Se recomienda tratamiento sólo con
componentes de la sangre. Luego de la reposición, el
paciente debe ser vigilado estrictamente en busca de
signos de una nueva hemorragia (aumento del pulso,
disminución de la PA, vómitos de sangre fresca,
recurrencia de deposiciones sueltas o alquitranosas).
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• La aspiración gástrica continua mediante sonda naso-

gástrica, puede utilizarse en un paciente con vómitos
y ayuda a monitorizar una hemorragia continuada o
recurrente. El lavado con un tubo grueso ayuda a
limpiar el estómago de coágulos, especialmente antes
de una endoscopia diagnóstica.
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• El tratamiento específico depende del lugar que

sangre. Para el tratamiento de la úlcera péptica
después de controlar la hemorragia. A veces es
necesaria una operación de urgencia para controlar
una hemorragia aguda o recidivante, pero en la
mayoría de los hospitales se dispone de coagulación
endoscópica (con electrocoagulación bipolar,
inyección esclerosante, sonda térmica o láser) que
suele tener éxito en detener la hemorragia al menos
temporalmente.
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• Ulcera sangrante activa, o de los vasos visibles no

sangrantes de las úlceras, indicada, además de la
endoscopia diagnóstica, la coagulación endoscópica.
La hemorragia activa por varices se trata con
vasopresina u octreótida, sonda balon (Sengstaken-
Blakemore) o gástrico (Linton), escleroterapia
endoscópica, con un procedimiento de derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt) o,
excepcionalmente, con cirugía de derivación
portosistémica.
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• Se utiliza la ligadura o la escleroterapia como

tratamiento primario de las varices esofágicas
sangrantes. En los pacientes en los que fracasa la
ligadura o la escleroterapia debe considerarse un
procedimiento TIPS, cirugía de derivación o
trasplante hepático. La angiografía tiene un papel
limitado, pero potencialmente importante, en el
diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia GI alta.
Si se identifica una lesión sangrante puede dejarse
colocado el catéter para infundir vasopresina o un
tratamiento embolizante.
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• La mayoría de las hemorragias GI bajas no requieren

un tratamiento urgente específico. En la hemorragia
diverticular continua y grave puede ser
imprescindible la cirugía o la angiografía con infusión
intraarterial de vasopresina. En las hemorragias
graves o recurrentes por angioma del colon puede
utilizarse como tratamiento inicial la coagulación
endoscópica con sonda térmica o la
electrocoagulación bipolar.
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• Los angiomas que no responden al tratamiento

endoscópico se tratan quirúrgicamente. La
polipectomía colonoscópica, o la laparotomía, pueden
extirpar otras lesiones sangrantes GI bajas (cánceres,
pólipos). Las hemorroides internas sangrantes en
forma aguda o crónica responden al tratamiento
médico en la mayoría de los casos. Los fracasos se
tratan mediante anoscopia con ligaduras elásticas,
inyección, coagulación o cirugía.