Absceso heptico pigeno (AHP)

Descrito desde la poca de Hipcrates.

Incidencia: se ha incrementado en los

ltimos aos. Constituye hasta el 2.2% de los ingresos hospitalarios (inmunosuprimidos, pctes en terapia contra Ca).

AHP: es el ms comn de los abscesos

viscerales intraabdominales.

Absceso heptico pigeno (AHP)

Ms frecuente en pacientes de edad avanzada.
No hay diferencia con relacin al sexo y la raza. Pueden ser nicos (generalmente de origen

portal) o mltiples (de la va biliar). La mayora de los abscesos nicos se localizan en el lbulo derecho.

Fisiopatologa
Rutas de acceso para la infeccin: Vena porta, pileflebitis secundaria a diverticulitis o apendicitis, 10%. Va biliar, por colangitis ascendente (clculos, estenosis o neoplasias), 50%.

Fisiopatologa
Arteria heptica secundaria a

bacteremia (endocarditis bacteriana o sepsis). Tambin: procedimientos teraputicos como la embolizacin de lesiones primarias o metastsicas de hgado (5-15%).

Fisiopatologa

Extensin directa de un proceso infeccioso por contigidad (vescula, rin).

Infeccin de lesiones preexistentes como hematomas o quistes e implantacin traumtica de bacterias a travs de la pared abdominal (10%).

Fisiopatologa
Criptognicos: se postulan infecciones

anaerobias no diagnosticadas o pielonefritis subclnicas (20%).

Factores de riesgo: neoplasias e infecciones,

especialmente de va biliar o pncreas, recibir tratamientos inmunosupresores y ser diabtico.

Microbiologa
Grmenes encontrados ms frecuentemente:

especies facultativas mixtas y anaerobios. El 60% son monomicrobianos y son los G(-) aerobios (E. coli, Klebsiella y Proteus) los responsables del 70% de las infecciones. Seguidos por Staphilococcus aureus y anaerobios, estos ltimos encontrados hasta en el 25%.
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa

Microbiologa

Microbiologa
En inmunosuprimidos y con neoplasias,

y en los que son sometidos a procedimientos invasores en la VB o a tratamiento con antibiticos de amplio espectro frecuente: Candida sp y Pseudomonas.

Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa
Fuente de la infeccin es la VB: bacilos

entricos G(-) aerobios y enterococos. Si hay manipulacin de la VB se pueden hallar patgenos anaerobios. Sospecha de fuentes plvicas o intraperitoneales: flora mixta aerobia y anaerobios (B. fragilis).
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa
Uso de stents o antibiticos de amplio

espectro: aumentado la prevalencia de Pseudomona, estreptococos u hongos al disminuir la de G(-) y anaerobios. Estudio realizado en el HPTU y HSVP (95-99): E. coli, Streptococcus sp., Klebsiella sp., S.aureus, S. Epidermidis, y Enterococo.

Absceso heptico pigeno

Radiographics 2004; 24 937-955

Manifestaciones clnicas
Sntomas: inespecficos y en un alto

porcentaje no relacionados con el CSD del abdomen. Generalmente: presentacin insidiosa de menos de 2 semanas de evolucin.

Manifestaciones clnicas
Fiebre: 92% de los pacientes.
Dolor en el HCD en el 60% (puede

acompaarse de dolor pleurtico o dolor referido al hombro). Escalofros: en el 40% de los casos Menor frecuencia: nusea, vmito, diaforesis y diarrea.

Manifestaciones clnicas
En 1/3 de pacientes: sntomas de

enfermedad crnica como anorexia, prdida de peso, debilidad y malestar general. Paciente anciano con FOD: pensar en AHP como posibilidad diagnstica.

Manifestaciones clnicas
Sntomas
Dolor abdominal Fiebre

Porcentajes
89-100 67-100

Signos
Hallazgos normales Dolor en CSD

Porcentaje
38 41-72

Escalofro
Anorexia Baja de peso Tos Dolor pleurtico

33-88
38-80 25-68 11-28 9-24

Hepatomegalia
Maa Ictericia Signos torcicos

51-92
17-18 23-43 11-48

Diagnstico diferencial
Colecistitis
Hepatitis Neumona,

Absceso perirrenal
Dolor abdominal de origen no claro

Peritonitis
Fiebre de origen desconocido

Complicaciones
Compromiso pleuropulmonar: derrame

pleural derecho y sndrome de dificultad respiratoria del adulto en15%, Ruptura a cavidad abdominal: absceso subfrnico o subheptico en 10% Sepsis en el 4-6% de los casos.

Laboratorio
Elevacin de la FA: alteracin ms

constante (70 a 90%) en pacientes con microabscesos y secundarios a enfermedad biliar. Otras pruebas de funcin heptica pueden ser normales, pero 50% tienen hiperbilirrubinemia y 48% AST elevada.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia (77%).
Anemia normoctica, normocrmica (50%) Sedimentacin y PCR elevadas

Hipoalbuminemia (33%).
Hemocultivos (+) en el 50% de los casos. Cultivo del material de los abscesos: 70-90%.

SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

Imagenologa
Rayos X de trax Presentan alteraciones en el 50% de los afectados: infiltrado basal, derrame pleural, atelectasias planas y elevacin del hemidiafragma derecho.

Rayos x de trax

Imagenologa
Ecografa abdominal Detecta lesiones mayores de 1 cm hasta en el 90% de los casos. Bajo costo y sirve como gua en la puncin aspiracin de los mismos Desventajas: no visualiza el domo del lbulo heptico derecho, no detecta abscesos microscpicos mltiples, tampoco abscesos pequeos en hgado graso y es operador dependiente.

Ecografa abdominal

Imagenologa
Tomografa abdominal Mtodo de eleccin para detectar lesiones hepticas Visualiza el hgado en su totalidad. TAC con tcnica helicoidal trifsica detecta lesiones de 0.5 cm. Permite observar abscesos en hgado graso y tiene una certeza del 95%.

Tomografa abdominal

Radiographics 2004; 24 937-955

Tratamiento
Cambio ms dramtico en el tratamiento:

Drenaje guiado por TAC. Previo a este, el drenaje qx era el tratamiento ms empleado con una tasa de mortalidad >70%. Tratamiento actual: 3 pasos - Iniciacin de terapia antibitica - Aspiracin diagnstica y drenaje - Drenaje quirrgico

Antibiticos
Adecuada cobertura contra G(-)

aerobios, estreptococos microaeroflicos y anaerobios (B.fragilis). Usualmente: combinacin de 2 ms antibiticos. Metronidazol-Clindamicina: excelente contra anaerobios. AMG o 3 Cef: cobertura para G(-)

Antibiticos
Duracin del tratamiento Depende de la respuesta clnica, nmero de abscesos y condicin clnica del paciente. Pacientes con mltiples abscesos y < 3 centmetros es de 4 a 6 semanas con antibiticos inicialmente IV (10-14 das), y luego VO desaparicin de manifestaciones clnicas, y mejoren los parmetros de laboratorio (leucocitosis, VSG y PCR)

Drenaje percutneo
Puede realizarse guiada por US o TAC

+ catter. Catter: irrigado con SS isotnica y colocado para drenar x gravedad. Retiro del dren: cuando la cavidada est colapsada (confirmado por TAC).

Drenaje percutneo
Tasa de xito: 80-87%. Considerar falla:

- si no hay mejora del cuadro - condicin empeora luego de 72 horas del drenaje - si el absceso recurre a pesar de un adecuado drenaje inicial. Si hay falla: se puede insertar un 2 catter o drenaje quirrgico.

Drenaje percutneo
Complicaciones Perforacin de vsceras adyacentes, neumotrax, hemorragia y fuga cavidad peritoneal. Pacientes inmunosuprimidos con microabscesos mltiples: no candidatos para ningn drenaje (alta mortalidad). Tratamiento: antibiticos a dosis mxima.

Manejo quirrgico
Falla en el drenaje percutneo o contraindicado por

riesgos en la puncin (ascitis masiva, coagulopata o absceso localizado muy cerca al hilio heptico).
En pacientes con abscesos mltiples y grandes (> 6

cm) con signos de toxicidad.

Cuando se requiera resolver un problema quirrgico

asociado neoplasia, abscesos intrabdominales, litiasis y quistes complejos.

Actualmente: buenos resultados con procedimientos

de drenaje laparoscpico.

Pronstico
AHP no tratado se asocia con mortalidad del

100%. Diagnstico apropiado, drenaje y antibiticos: pronstico mejora (mortalidad 15-20%). 4 factores de pobre pronstico: - > 70 aos - Abscesos mltiples - Infeccin polimicrobiana - Malignidad asociada o inmunosupresin

Absceso heptico amebiano

Manifestacin extraintestinal ms comn de

la amebiasis (Entamoeba histolytica) Infesta casi al 10% de la poblacin mundial, aprox. 40 a 50 millones de personas al ao. Es una de las causas ms frecuentes de muerte por parasitosis en el mundo (3er mundo) Ocurre en el 3 a 7 % de los pacientes con amebiasis.

Absceso heptico amebiano

Habitantes de pases desarrollados:

enfermedad cuando viajan a reas endmicas (pueden desarrollar absceso heptico luego de meses despus de la exposicin). Afecta individuos entre los 20 y 40 aos de edad Es 7 a 10 veces ms comn en los hombres a pesar de una distribucin por sexo aproximadamente igual para la amebiasis intestinal.

Fisiopatologa
El parsito existe en dos formas: un

estadio de quiste (forma infectante), y de trofozoto que es la forma que causa la enfermedad invasora.

E. histolytica

Fisiopatologa
Rutas de acceso Sistema venoso portal o por extensin directa o diseminacin linftica a partir de la mucosa colnica. Inicialmente los trofozotos se agrupan en focos rodeados de clulas inflamatorias. Luego hay formacin de granulomas con necrosis de licuefaccin central y fibrosis periportal. Finalmente se constituye la cavidad donde los trofozotos se encuentran en la periferia y el contenido es un lquido espeso color chocolate.

NEJM, Abril 17, 2003

Fisiopatologa
Factores de riesgo Inmunosupresin infeccin por el VIH Condiciones que afectan la inmunidad celular: extremos de la vida, embarazo, tratamiento con corticosteroides, neoplasias y desnutricin
NEJM, Abril 17, 2003

Manifestaciones clnicas
Fiebre de 38.5 a 39.5 C 1-2 semanas

de evolucin (77%) Dolor abdominal en CSD (72%) Hepatomegalia: 50% de pacientes Dolor torcico (19%) Tos (16%). Slo un tercio de los pacientes: diarrea Ictericia y el prurito: son infrecuentes.

Absceso heptico amebiano

Manifestaciones clnicas
Complicaciones Varan del 2 al 30% Ruptura hacia el peritoneo, cavidad pleural o pericrdica (poco comunes pueden ser fatales) Tracto GI peritonitis, leo paraltico, colitis fulminante, perforacin colnica o megacolon txico. Compresin de la VB con ictericia obstructiva.

Laboratorio
Leucocitosis: 75%
Eosinofilia: rara Anemia

Hiperbilirrubinemia
FA: normal o elevada: 70%

TGO elevada
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588

Laboratorio
Pruebas serolgicas (ELISA o

hemaglutinacin indirecta) no se usan por limitaciones de costo, demora en los reportes y especialmente porque pueden permanecer positivas hasta por 20 aos luego del contacto (poco til en una zona endmica).
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.

Imagenologa
Rayos X de trax Elevacin del hemidiafragma derecho Atelectasias basales Derrame pleural derecho Gas dentro de la cavidad del absceso

Rayos X de trax

Imagenologa
Eco abdominal Mtodo ideal de forma inicial Rpido y bajo costo Escasamente < sensible que TAC (7580% vs 88-95%) Puede distinguirlo de un tumor o masa slida. Lesiones redondas u ovales, hipoecoicas, bien definidas.

Ecografa Abdominal

Imagenologa
TAC abdominal Sensibilidad: 88 95%, pero los hallazgos no son especficos. Puede ser de baja densidad, bordes lisos y captante de contraste en la periferia. Uso de contraste: diferencia de los tumores vasculares

Tomografa abdominal

Imagenologa
Gamagrafa Tc 99: diferencia amebiano vs pigeno Amebiano: no leucocitos lesiones fras Pigeno: leucocitos abundantes lesiones calientes.

 Ninguno de los exmenes radiolgicos

puede diferenciar definitivamente un absceso pigeno, un absceso amebiano o una enfermedad maligna. Correlacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio es necesaria para el diagnstico.

Tratamiento
Pilar teraputico: tratamiento

farmacolgico antiamebiano.
La puncin dirigida vs manejo

quirrgico slo cuando estn indicados.

Tratamiento
Metronidazol: droga de eleccin.
Dosis: 30 50 mg/kg/da 750 mg VO

3 veces al da por 10 das. Tasa de curacin del 90% y evidencia de mejora clnica incluso en los 3 a 5 primeros das de tratamiento.

Tratamiento
Otras opciones incluyen Secnidazol

(500 mg VO 3 veces al da por 5 das) o Tinidazol (2g por da por 3 a 5 das).

Tratamiento
Drenaje percutneo Falla en el tratamiento mdico despus de 3 a 5 das de tratamiento. Ante inminencia de ruptura En abscesos del lbulo izquierdo que se asocian con alta mortalidad

Tratamiento
Drenaje quirrgico Las mismas que para el AHP.

Absceso esplnico
Grand-Moursel: serie de 57 pacientes

(1885).
Condicin rara, difcil diagnstico.
Alta mortalidad sin tratamiento Incidencia: 0.2-0.7% (autopsias)
Grand-Moursel: Contribution a l'etude des abces de lat rate. These de Paris 1885.

 Ms comn: infeccin, enf. emblica,

trauma, neoplasias hematolgicas, inmunosupresin.

Abscesos pueden ser nicos (70%)

mltiples.

Microbiologa
Pueden ser: monomicrobianos,

polimicrobianos o estriles.
Micobacterias, hongos o parsitos:

difciles de detectar (ms comunes en inmunosuprimidos).

Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa
Aerobios (>50%)

- Cocos G(+): Streptococcus, Staphylococcus aureus - Bacilos G(-): E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae. Anaerobios: Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, and Clostridium
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Microbiologa
Polimicrobiano (36-50%)
Mictico Patgenos raros: Burkholderia

pseudomallei, Actinomyces.

Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80

Fisiopatologa
Infeccin por varias vas: Hematgena Diseminacin por contiguidad. Pacientes con mltiples infartos esplnicos Bacteremia: inmunosuprimidos, QT, VIH. Abuso de drogas IV: endocarditis, embolizacin, absceso.

Manifestaciones clnicas
Signos-sntomas: no especficos. Serie de 173 pacientes (Chun et al): Fiebre - 95% Dolor abdominal - 60% Dolor en CSI - 38% Sntomas generalizados - 15% Dolor en CSD - 6% Escalofro - 22%

Manifestaciones clnicas
Dolor en hemitrax izq. - 17% Nusea/vmito - 16% Anorexia - 15% Tos - 13% Diaforesis - 12% Prdida de peso - 11% Dolor en hombro izq. - 10% Constipacin - 9%

Laboratorio
Leucocitosis: 70%
Elevacin de la FA Hemocultivos (+): 60%

Imagenologa
Rayos X de trax:
Hallazgos no especficos Elevacin hemidiafragma izq: 33%

Derrame pleural 28%

Rayos X de trax

Imagenologa
Ecografa abdominal: Poco costo, no invasiva, repetible. Hallazgos: altamente variables y difciles de interpretar.

Imagenologa
TAC abdominal: Mtodo de eleccin. Su sensibilidad se acerca al 100%. Revela lesiones de baja densidad que no captan contraste. Adems: drenaje y toma de muestras para cultivo.

Tomagrafa Abdominal

Radiographics 2004; 24 937-955

Tomagrafa Abdominal

Radiographics 2004; 24 937-955

Tratamiento
Inicial: cobertura con antibiticos de

amplio espectro (siempre asociado a drenaje o esplenectoma). Pocos pacientes se recuperan totalmente solo con manejo mdico. Inmunosuprimidos (absceso fngico): responden mejor al manejo mdico.

Tratamiento
Drenaje percutneo: Indicado para absceso nico y/o pacientes con riesgo quirrgico elevado. Pacientes con cavidades y paredes calcificadas o historia de viaje a zonas endmicas: serologa para Echinococcus (riesgo de anafilaxis). Complicaciones: hemo-neumotrax, empiema, fstulas
Thanos L, Dailiana T, Papaioannou G, et al: Percutaneous CT-guided drainage of splenic abscess. AJR Am J Roentgenol 2002 Sep; 179(3): 629-32

Tratamiento
Esplenectoma (preoperatorio)
Antibiticos de amplio espectro. Reserva de hemoderivados.

Preparacin de colon (esplenomegalia

importante, riesgo de lesin de colon). Administracin de vacuna polivalente.

Tratamiento
Esplenectoma (intraoperatorio)
Adecuada temperatura de la sala y los

hemoderivados (disminuye riesgo de hemlisis). Tcnica qx: segn las habilidades del cirujano.

Esplenectoma

Esplenectoma

Resultados y pronstico
Curso natural de la enfermedad: no hay

estudios prospectivos. Enfermedad diagnosticada: tratamiento en forma inmediata. Mortalidad: 100% (basados en datos de autopsias)