Cardilogos e intensivistas coexistencia o cooperacin

Mariano Ramirez Cubas Medico Intensivista

Generalidades
Se define la especialidad de medicina

intensiva como la parte de la medicina que se ocupa de los pacientes con disfuncin actual o potencial de uno o varios rganos que representa una amenaza para sus vidas y son susceptibles de recuperacin

Med Intensiva. 2011;35(2):92101

 Son mbitos de actuacin de la medicina

intensiva los servicios de medicina intensiva (SMI), tanto los polivalentes como los dedicados a una sola especialidad, mdica o quirrgica, y otras reas del Sistema Sanitario donde haya pacientes gravemente enfermos que requieran una atencin integral

Med Intensiva. 2011;35(2):92101

 En sus inicios las unidades de cuidados

intensivos estuvieron a cargo de distintas especialidades entre internistas, cardilogos, anestesilogos, cirujanos, neumlogos e incluso mdicos generales tanto en Europa como en el resto del mundo A corto y mediano plazo se espera un deficit en la oferta de intensivistas En Espaa son atendidos anualmente cerca de 240 000 pacientes criticos con una mortalidad del 11%
J Am Coll Cardiol 2007;49:127982 Med Intensiva. 2011;35(2):92101

Evidencia a favor de unidades dirigidas por intensivistas

Effect on ICU

mortality of a fulltime critical care specialist. J J Brown and G Sullivan. Chest 1989;96;127-129 Analisisi retrospectivo, examina la mortalidad intra UCI e intra hospitalaria segn APACHE II score N=439, reduccin en

 Physician Staffing

Disminucin de la

Patterns and Clinical Outcomes in Critically Ill Patients. Peter J. Pronovost. JAMA. 2002;288:2151-2162 Revisin sistemtica que examina el impacto del personal medico sobre la mortalidad intra UCI, hospitalaria y estancia

mortalidad si hay presente personal de alta intensidad (opinin mandatoria del intensivista o uci cerrada a cargo del intensivista) mortalidad intra UCI RR 0,61 y mortalidad intra hospitalaria RR 0,71

JAMA. 2002;288:2151-2162

Evidencia en contra
Association between N= 101 832

Critical Care Physician Management and Patient Mortality in the Intensive Care Unit. Mitchell M. Levy. Ann Intern Med. 2008 June 3; 148(11): 801 809. Anlisis retrospectivo de la base de datos IMPACT

Tasa de mortalidad

standarizada para pacientes atendidos por intensivistas fue 1,09 comparada con la de 0,91 para los que no fueron atendidos por intensivistas Mortalidad intra hospitalaria ajustada 1,4 (p<0,001)

Conclusiones
Alta sugerencia de mejora de resultados en

variables pesadas cuando intensivistas dirigen la UCI o tienen una intervencin mandatoria Gran nmero de pequeos trabajos que coinciden con mejora de resultados Conflicto tico para la realizacin de un ensayo aleatorizado que evalue la dimensin real del manejo intensivo Evidencia en contra que muestra puntos dbiles como limitado seguimiento, datos incompletos sobre comorbilidades, mayor complejidad en pacientes manejados por el grupo de intensivistas. Puntos a considerar como

Unidades especializadas
Unidades Coronarias

Unidades Quirrgicas
Unidades Neurolgicas Unidades Neuroquirrgicas Unidades Respiratorias Unidades Oncolgicas Unidades Obsttricas Unidades de Quemados Unidades Gastroenterolgicas Unidades de pacientes transplantados

Ventajas
Mayor especializacin del equipo de salud

Menor diversidad diagnstica

Mayor eficiencia Impacto sobre variables pesadas e indicadores

de calidad Outcome of Patients With Cardiac Diseases Admitted to Coronary Care Units. Carlo Saitto. Med Care 2004;42: 147154 Length of stay and mortality in neurocritically ill patients: Impact of a specialized neurocritical care team. Jose I. Suarez. Crit Care Med 2004; 32:23112317

Son tiles los unidades especializadas

Critical Illness N= 84182

Outcomes in Specialty versus General Intensive Care Units. Jason P. Lott. Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 676683, 2009 Estudio de cohorte retrospectivo que analiza la asociacin entre los cuidados de las unidades

No hubo diferencia

significativa en el riesgo ajustado de mortalidad entre las unidades especializadas con respecto a las generales

SITUACIN ACTUAL
UNIDADES CORONARIAS RUMBO A CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULARES

Epidemiology and patterns of care of patients admitted to Italian Intensive Cardiac Care units: the BLITZ-3 registry
Journal of Cardiovascular Medicine 2010, Vol 11 No 6

Caracterstica de la Poblacin: No pura cardiovascular

The BLITZ-3 registry. Journal of Cardiovascular Medicine 2010, Vol 11 No 6

Principales patologas cardiovasculares tratadas

UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULARES

UNIDADES DE CUIDADOS CORONARIOS

The BLITZ-3 registry. Journal of Cardiovascular Medicine 2010, Vol 11 No 6

Empleo de Recursos: VM en baja proporcin

The BLITZ-3 registry. Journal of Cardiovascular Medicine 2010, Vol 11 No 6

Complicaciones Nosocomiales: Baja incidencia infecciones, incluida Neumona. Frecuente FRA

The BLITZ-3 registry. Journal of Cardiovascular Medicine 2010, Vol 11 No 6

Conclusin:
BLITZ-3 ofrece una panormica del 81% de las

Unidades Cardiovasculares de Italia (tendencias actuales). Aunque SICA sigue siendo el diagnstico de ingreso ms frecuente, el nmero de pacientes NO SICA es considerable(49%) Sin embargo, el criterio correcto de la atencin de estos pacientes NO SICA tiene que ser definido.

EVOLUCIN EN EL TIEMPO

Evolution of the coronary care unit: Clinical characteristics and temporal trends in healthcare delivery and outcomes
Jason N. Katz, MD; Bimal R. Shah, MD, MBA; Elizabeth M. Volz, MD

CRIT CARE MED 2010 VOL. 38, NO. 2

 OBJETIVO:
Describir la evolucin temporal a largo plazo en las

caractersticas del paciente, procesos de atencin, y los resultados hospitalarios entre los pacientes admitidos no seleccionados dentro de la unidad de cuidados coronarios contemporneo.
ESCENARIO:
Instituto de Investigacin Clnica Duke, California del

Norte. Total: 29275 pts. Enero a Diciembre 2006.

CARACTERSTICAS RESULTADOS
Resultados no ajustados. Empleo del Indice Charlson de Comorbilidades.
Evolution of the Coronary Care Unit. Crit Care 2010, Vol 38. No 2

Prevalencia comorbilidades pacientes UCC-C en DUKE

Katz et al. Cardiology and the Critical Care Crisis. JACC Vol. 49, No. 12, 2007

Prevalencia Patologas Cardiovasculares: No variacin global significativa en el tiempo, salvo SICA STE

Evolution of the Coronary Care Unit. Crit Care 2010, Vol 38. No 2

Prevalencia Patologas No Cardiovasculares:

Evolution of the Coronary Care Unit. Crit Care 2010, Vol 38. No 2

PREVALENCIA PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Evolution of the Coronary Care Unit. Crit Care 2010, Vol 38. No 2

MORTALIDAD: DISMINUCIN NO SIGNIFICATIVA EN EL TIEMPO

Evolution of the Coronary Care Unit. Crit Care 2010, Vol 38. No 2

Mortalidad en paralelo a Score Charlson: Permanece igual por influencia del 3 Tercil?

Evolution of the Coronary Care Unit. Crit Care 2010, Vol 38. No 2

CONCLUSIONES
Se ha producido un incremento significativo en la

prevalencia de patologa No Cardiovascular, lo cual probablemente ha influenciado en el resultado final (no disminucin de la mortalidad). Estos resultados denotan la necesidad de clarificar el rol de las Unidades Coronarias dentro de los Cuidados Cardiovasculares Contemporneos. Se necesita desarrollar estrategias adecuadas de entrenamiento, dotacin de personal e investigacin clnica para opotimizar los cuidados de dichos pacientes. No se realiz evaluacin de variacin de costos.

The recent evolution of coronary care units into intensive cardiac care units: the experience of a tertiary center in Florence
Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:181187

 ESCENARIO:

Intensive

Cardiac Care Unit, Heart and Vessel Department, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Florence, Italy 1.397pts ingresados a UCIC, el 40,5% proceda referido. SICA STE 29,5%. Todos ellos fueron ingresados en UCIC despus reperfusin mecnica.
DISCUSIN:
Investigadores

manifiestan haber encontrado un incremento en complejidad de los pacientes a ser manejados en las Unidades de Cuidados Coronarios.
Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:181187

Carctersticas de la Poblacin

Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:181187

Intervencionismo realizado

Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:181187

Complicaciones Cardiovasculares

Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:181187

Complicaciones posteriores a procedimientos

Journal of Cardiovascular Medicine 2007, 8:181187

CONCLUSIN DE LOS AUTORES: UCIC es una unidad para manejo complicaciones post-reperfusin, pacientes ms aosos y ms complejos que requieren cuidados intensivos. El Cardilogo de UCI-C por tanto necesita ser especializado en Cuiddos Intensivos Generales. En este modelo de Manejo Integrado de Pacientes Cardiacos (Hub-and-Spoke model), UCI-C juega un papel crucial en el manejo de todas las emergencias cardiacas.

COOPERACION MUTUA

PLANIFICACIN E IMPLEMENTACIN

En base a requerimientos
En los hospitales de mbito provincial donde se acredite un

mnimo de 100 enfermos con IAM al ao estara plenamente justificada la planificacin y dotacin de una UCIC. Estimacin de necesidad de camas para cardipatas:

Mayor nmero de camas en mbitos de referencia, mayores

procedimientos (estancias cortas).

MODELO DE FLUJOGRAMA DE MANEJO ALREDEDOR DE UNA UCI-C(al 2001)

UCIC= Unidad de Cuidados Intensivos Cardiolgicos UCIG= Unidad de Cuidados Intensivos Generales

Vicente Valle Tudela et al. Guas de prctica clnica sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 5, Mayo 2001; 617-623

Criterios ingreso a UCC

Diagnstico de IAM de menos de 24 h de evolucin, priorizando los casos susceptibles de tratamiento tromboltico. IAM de ms de 24 h de evolucin con complicaciones. Angina inestable severa o sospecha de evolucin a IAM. Arritmias graves.

Paciente que ha sido resucitado recientemente de un paro cardaco, sin evidencia de coma postanxico.
Insuficiencia cardaca aguda grave. Complicaciones del cateterismo cardaco diagnstico o teraputico. Existen otras situaciones clnicas en las que el ingreso en la UCIC tambin est justificado: Taponamiento cardaco. Crisis hipertensiva con repercusin cardaca. Disfuncin protsica aguda. Intoxicacin grave digitlica o por otros frmacos arritmgenos. Diseccin artica. Tromboembolismo pulmonar.

Vicente Valle Tudela et al. Guas de prctica clnica sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 5, Mayo 2001; 617-623

MODELO DE FLUJOGRAMA DE MANEJO CON INCLUSIN DE UNA UCIN(al 2007)

UCCI= Unidad de Cuidados Coronarios Intermedios

UCIG= Unidad de Cuidados Intensivos Generales

Alonso JJ et al. Unidades Coronarias de Cuidados Intermedios Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):404-14

Criterios ingreso a UCIN

Pacientes que tuvieron ingreso inicial a UCC con las siguientes patologas, luego ya en evolucin, pero que se les ha encontrado mortalidad asociada fuera de UCC:

IAM anterior extenso complicado con bloqueo agudo de rama.

IAM complicado en la fase precoz con insuficiencia cardaca congestiva o shock. Los casos de IAM complicados con arritmias o angina postinfarto recurrentes, a pesar del tratamiento, o con taquicardia sinusal persistente. Los pacientes con IAM y diabetes grave, hipertensin arterial sistmica o bronconeumopata crnica severas. Los casos de reinfarto. Pacientes afectados de angina inestable de menor severidad.

Vicente Valle Tudela et al. Guas de prctica clnica sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria. Rev Esp Cardiol Vol. 54, Nm. 5, Mayo 2001; 617-623

RECURSO HUMANO

Katz et al. Cardiology and the Critical Care Crisis. JACC Vol. 49, No. 12, 2007

Quines deben integrar el Equipo de trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares?

Jefe o Coordinador: Cardiologo, Cardilogo

Intensivista; Intensivista Cardiovascular????? Staff Mdico: Segn numero de camas Enfermeras especialistas. Personal Auxiliar. Especialistas al llamado o de planta???

GRACIAS