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Evaluacin de la hemostasia

ING. CARLOS A. HERNANDEZ G.


ESPECIALISTA TEG KANTEC

Tromboelastografa
Monitoreo avanzado y continuo de la hemostasia

Evaluacin de la hemostasia
HEMORRAGICOS TROMBOTICOS

MONITOREO CONTINUO TOMA DE DECISIONES


ANTES
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS O INVASIVOS DURANTE DESPUES

Principios de un Monitoreo Ideal


Rpido
Sencillo (fcil de operar y de interpretar) Continuo y dinmico

QUE REFLEJE LA CONDICION CLINICA DEL PACIENTE

De costo accesible
Cerca del enfermo

INICIO DE LA HEMOSTASIA

Historia clnica: Sangrados previos, hematomas. Ausentes?------ No existe riesgo de sangrado patolgico?

El Proceso de Hemostasia

Qu Evaluan las Pruebas de Hemostasia


Evaluacin Multidisciplinaria Estado clnico Pruebas convencionales de coagulacin Pruebas especiales de coagulacin Pruebas dinmicas: TEG

TEG Analisis

Generacion de Trombo

TTG = Generacin total de trombos MTG = la tasa mxima de Generacin de trombos TMG = tiempo a la tasa mxima de generacin de trombo

El Cogulo

El resultado final de la activacin de la coagulacin es la red de fibrina que, junto con plaquetas activadas, forma un vinculo de fibrina-plaqueta para producir el cogulo final.

El Cogulo

La fuerza y la estabilidad del cogulo, sus propiedades fsicas, determinan su habilidad de conseguir la hemostasia, que es de impedir mecnicamente la hemorragia. Fibringeno: rigidez del cogulo mediado por protenas. Factor XIII

El Cogulo

El cogulo es, en esencia, un mecanismo de control de dao, un tapn temporal, que se disuelve gradualmente durante la restauracin vascular= FIBRINOLISIS

Tecnologia TEG

Cintica del Cogulo Balance y Prctico

Cintica del Cogulo Balance y Prctico

R= mide la iniciacin del cogulo Alpha= mide la velocidad de formacin del cogulo

MA= resistencia del cogulo

Trasylol (Aprotinina) Riesgos y Beneficios


Aprobado para limitar la prdida de sangre durante la ciruga de puentes de arterias coronarias Costo elevado Contraindicado si el paciente tiene riesgo protrombotico

Trasylol (Aprotinina) Riesgos y Beneficios


La FDA Muestra resultados preliminares de la exposicin del estudio "puede aumentar el riesgo de la muerte, dao grave de rin, de la insuficiencia cardaca congestiva Bayer admite un estudio de observacion y los "resultados del preliminar" sugieren "el uso de aprotinina aumenta la oportunidad de la muerte, del dao grave de rin, de la insuficiencia cardaca congestiva

Ahorros con TEG


Garantiza 20% de reduccin en la transfusin de productos de sangre La Prueba de Tromboelastografia es mucho menos costosa que la aprotinina Completamente no-invasivo no puede daar a nadie Sencillo, universal, y no-invasivo

Hemostasia Aspectos Clnicos


Antes de la Cirugia
Hay una Coagulopatia presente y como la debo tratar?

Paciente con Clopidogrel (Plavix) Es seguro Operar? Use Mapeo Plaquetario para estar seguro

Medicamentos que afectan la funcin plaquetaria

La liberacin de ADP y TxA2

Ensayo de Mapeo Plaquetario


La Trombina media la activacin de GPIIB/IIIA

Ensayo de Mapeo Plaquetario

Ensayo de Mapeo Plaquetario

MATROMBINA

MAFIBRINA

MAADP

MAAA

% Agregacion = [(MAPI MAFIBRINA) / (MATROMBINA MAFIBRINA)] * 100

% Inhibicion = 100 - % Agregacion

Donde: MAPI = MAADP o MAAA

TEG Mapeo Plaquetario Resultados Esperados

Plavix 89.5% inhibicion

Basal Paciente con Plavix


El Mapeo Plaquetario indica que este paciente es probable que sangre en cirugia

Mndelo a recuperar en casa del efecto de Plavix antes de la ciruga

Plavix 21.2% inhibicion

Kaolin P1 P2

P1 is from the sample after Plavix, instead of from the sample before Plavix

Basal Paciente con Plavix


El Mapeo Plaquetario indica muy poca inhibicion El paciente es protrombotico y por lo tanto es improbable que sangre Si mand a recuperar en casa del efecto de Plavix antes de la ciruga, el paciente esta aumentado el riesgo de un acontecimiento isqumico

Hemostasis Enfrentando Asuntos Clnicos


El paciente es protrombotico, pero inhibido por Plavix Trate profilcticamente con Trasylol (aprotinina) Proceda la Cirugia

En Bomba

Basal En Bomba

En Bomba
El Trazo del paciente muestra todavia una Hemostasis normal La funcin plaquetaria esta disminuida, pero todava dentro del rango

Hemostasis Enfrentando Asuntos Clnicos


Despues de la Cirugia el Paciente esta sangrando El Sangrado es por?
Exceso de heparina Quirurgico Coagulopatia y como debo tratarla?

Post Protamina

Copa Blanca Copa con Heparinasa

Post Protamina
Rblanca = Rheparinasa No hay Heparina Presente El Paciente esta sangrando

Sangrado Quirurgico
Los Resultados del TEG son Normales y el Paciente Continua Sangrando Excluya el sindrome de Von Willebrand (VWF), donde el cogulo es completamente funcional pero no puede adherir al sitio vascular daado debido a la plaqueta subendotelial pobre que vincula El Paciente es Tratado con DDAVP o FFP/cryos El Sangrado Continua

Sangrado Quirurgico
Los trazos obtenidos con el TEG son normales, y el paciente sigue sangrando Excluya drogas antiplaquetarias usando el Mapeo Plaquetario Excluya deficiencia de vWF usando FFP/DDAVP

Sangrado Quirurgico

Sangrado Quirurgico
El Sangrado Quirurgico es confirmado Fase de Re-Exploracion El paciente es conectado de nuevo a la red de circuitos de CPB La Causa del Sangrado Quirurgico es Encontrada y Reparada

Coagulopatia Post Protamina

Fibrinogeno Funcional
Paciente Sangrando con MA Disminuida Es debido a funcin baja de plaquetas o a un nivel bajo de fibringeno?

Use la Prueba de Fibribonego Funcional para Averiguar

Hemostasis Enfrentando Asuntos Clnicos


Unidad de Cuidados Intensivos
Si el paciente esta Sangrando es:
Quirrgico Heparina Coagulopata

Si el paciente tiene estado Protrombotico es:


Enzimtico Plaquetario Combinacin de Enzimtico y Plaquetario

U.C.I.

Copa Blanca Copa con Heparinasa

5.8

2.2

59.1

56.2

0.0

6.4

*2.0*

*0.4*

-1.0

55.0

U.C.I.
El Paciente esta Sangrando La prdida de sangre de la primera hora despues de Op. es 110 Ml La Muestra de Heparinasa muestra una Hemostasis normal La Muestra normal muestra una R Alargada Rebote de Heparina Trate con 25 mg de protamina

U.C.I. Protrombotica

U.C.I Protrombotica
El Paciente es Protrombotico R normal o levemente Alargada MA muestra hipercoagulabilidad plaquetaria con el riesgo aumentado de trombosis

Trate con drogas antiplaquetarias como terapia de mantenimiento

U.C.I. Protrombotica

Hipercoagulabilidad Extrema
MA Indica Hipercoagulabilidad Plaquetaria R Disminuida Indica Hipercoagulabilidad Enzimatica

Equilibre drogas de anticoagulacin y de inhibicin de plaquetas como una terapia de mantenimiento

Tecnologia TEG

Sencillo Universal Monitoreo


global

El Futuro

Fibrinogeno Funcional Teg Rapido TEG ACT Factor Tisular Dilusion de 1:17000 Trasylol (Aprotinina)