Leishmaniose tegumentar americana

Introduo
Doena zoontica Se manifesta de diferentes formas clnicas Enfermidade polimrfica e espectral da pele e mucosas Forma cutnea: leses ulcerosas, indolores, nicas ou mltiplas Forma cutaneomucosa: leses na mucosa, na regio nasofarngea Forma difusa: leses nodulares noulceradas

Histrico
Doena bastante antiga, com registro no primeiro sculo d.C. (sia Central) Ferida de Balkh (cidade do Afeganisto) Boto de Aleppo (Sria) Boto-de-Bagd (Iraque)

Boto-do-oriente

No mundo novo

Registro na civilizao Pr-Inca (Peru, Equador) tambm no primeiro sculo d.C.

Registro em urnas funerrias (potes mochicas)

Primeiras descries clnicas

Sculo XVI, por Oviedo (1535), Pizarro (1571) Bueno (1764) publica observaes no Peru e sobre sua transmisso por flebotomdeos

Primeiras observaes do parasito do gnero Leishmania

Cunningahm (1885) em casos de Leismaniose visceral na ndia Ross (1903) descreve o gnero Leishmania Wright (1903) descobre o agente etiolgico do Boto-do-oriente Cerqueira (1908) observa leses parecidas durante a construo da estrada de ferro noroeste do Brasil (Bauru, SP) onde ocorre diversos casos

lcera-de-Bauru
Leishmania brasiliensis Viana, 1911 administrando trtaro emtico como nica droga como agente teraputico Cerqueira (1920) e BeaurepaireArago: evidncias da transmisso por flebotomdeos evidenciando a ao desses insetos no velho mundo

Importncia
Prevalncia de 12 milhes de casos (OMS, 1990) 350 milhes de pessoas encontramse em reas de risco Incidncia de 1,5 milhes de casos no velho mundo 600 mil so oficialmente declarados

Subnotificaes decorrentes de descaso das autoridades Notificao obrigatria s em 32 dos 88 pases onde a doena est presente No Iraque: 1 milho se infectaram durante a guerra contra os EUA Brasil: Manaus, 1985 cerca de 3 mil casos Dos 88 pases, 76 so subdesenvolvidos ou em

Aspectos biolgicos Agente etiolgico

Causada pelo gnero Leishmania Ross, 1903 Ciclo biolgico em dois hospedeiros (heteroxeno) Hospedeiros vertebrados: roedores, edentados, marsupiais, candeos e primatas Hospedeiros invertebrados: - Ordem Diptera

- Famlia Psychodidae
- Subfamlia Phlebotominae - Gnero Lutzomya

Leishmania sp.

Agentes etiolgicos causadores da doena no Brasil

Leishmania braziliensis Leishmania guyanensis Leishmania lainsoni Leishmania shawi Leishmania naiffi Leishmania amazonensis

Morfologia

Formas amastgotas So ovides ou esfricas Apresenta vacolos e ncleo nico, esfrico ou ovide, disposto em um dos lados da clula Cinetoplasto em forma de basto pequeno, prximo ao ncleo Sem flagelo livre, apenas rudimento na bolsa flagelar

Forma promastgota Alongadas com flagelo livre Granulaes azurfilas e pequenos vacolos Ncleo parecido com amastgota, na regio anterior Tamanho varivel, entre 16,0 40,0 m por 1,5 3,0 m

Forma paramastgota Ovais ou arredondadas com cinetoplastos margeando o ncleo Pequeno flagelo livre Tamanho varia de 5,0 10,0 m X 4,0 6,0 m Encontradas aderidas ao epitlio do trato digestivo do vetor pelo flagelo

Reproduo
Diviso binria Promastgotas: primeiro sinal de diviso a produo de um segundo flagelo, menor que o original

Mudana no cinetoplasto (replicao do DNA) Ncleo se divide em dois O cinetoplasto se divide e o corpo se divide

Amastgotas: ocorre no interior dos fagossomas de macrfagos de modo similar

Hospedeiros
Invertebrados Gnero Lutzomya (parte do ciclo) 500 sp. de flebotomdeos conhecido no mundo; apenas 30, comprovadamente, so vetores da doena - No Brasil:
-

Lutzomya whitmani L. wellcomei L. pessoai L. intermedia L. umbratilis L. flaviscutellata

Vertebrados Roedores Edentados (tatu, tamandu, preguia) Marsupiais (gamb, mucura) Candeos Primatas
Hospedeiros se comportam como reservatrios

Ciclo biolgico
Formas amastgotas: parasitam clulas de defesa dos vertebrados (macrfagos da pele) Formas promastgotas e paramastgotas: tubo digestivo dos flebotomdeos, livres ou aderidos ao epitlio intestinal

Ciclo no vetor
Infeco do inseto ocorre quando a fmea pica um vertebrado contaminado; ela ingere macrfagos parasitados por formas amastgotas Se transformam em formas promastgotas que tambm se multiplicam Aps o 3 ou 4 dia de digesto, a membrana da clula se rompe, liberando as formas livres

Promastgotas permanecem se reproduzindo:

Podem se dirigir ao intestino, na regio pilrica e ilaca (transformao em paramastgotas); transformao em metacclicos infectantes Multiplicam-se livremente ou aderidas parede do estmago

LPG (lipofosglicano) na superfcie da membrana Ciclo: varia de 3 a 5 dias dependendo da espcie

Ciclo no vertebrado
Durante o processo de alimentao do flebotomdeo Formas promastgotas so introduzidas no local da picada De 4 a 8 horas, os flagelados esto interiorizados nos macrfagos Saliva do mosquito possui neuropaptdeos vasodilatadores; isso deprime o sistema imune do vertebrado

Macrfago estende os pseudpodos que envolvem o parasito entrada triunfante pelo vacolo fagocitrio Os flagelados rapidamente se transformam em amastgotas, adaptadas ao novo meio fisiolgico, resistindo digesto por lisossomos... As formas se multiplicam e rompem a clula O curso da infeco varia, dependendo do agente, de caractersticas genticas e da resposta imune diferentes casos

Interao parasito-clula hospedeira

Protenas do complemento (membrana), anticorpos (IgG) e fibronectina Saliva contribui efetivamente na infecciosidade: Maxidilan Suprime a resposta imunolgica

Anticorpos (IgG) e as fibronectinas promovem a adeso das formas infectantes ao macrfago (receptores) LPG mais espessa: a lise da clula interrompida Mecanismo microbicida no ser ativado (processo de escape) No interior dos lisossomas: transformao em amastgotas

Aspectos imunolgicos
Resposta celular e humoral contra o parasito desenvolvida Macrfago apresenta os antgenos aos linfcitos T (Th1 e Th2) Mecanismos ainda no esclarecidos:

Presena de citosinas no meio Influncia de outros sinais coestimuladores Mecanismos sinalizadores diferenciais

Regulao gentica
Pouco se sabe sobre a virulncia e patogenecidade nos diferentes grupos humanos L. braziliensis

Em negros: desenvolvimento de leses cutaneomucosas rapidamente severa injria facial Em ndios: adquiria leses com lento desenvolvimento, no-destrutivas

Patogenia
Formas promastgotas so inoculadas na derme As clulas destrudas pela probscida e saliva atraem macrfagos e outras clulas brancas Certos macrfagos conseguem destruir mas outras precisam ser estimuladas

Perodo de incubao

Varia entre duas semanas a trs meses, segundo observaes feitas no Brasil

Evoluo
Leses iniciais semelhantes independente da sp. de parasito, que pode regredir espontaneamente aps breve perodo abortivo Pode permanecer estacionria ou evoluir para um ndulo drmico Histiocitoma no stio da picada do vetor

Histiocitoma
Desenvolve-se em diferentes ritmos, dependendo da espcie de parasito Leso: caracterizada pela hipertrofia do extrato crneo e da papila Acmulo de histicitos onde o parasito se multiplica Reao inflamatria no local; necrose resultando na desintegrao da epiderme (leso lcero-crostosa)

Formas clnicas
Amplo espectro de formas: leses auto-resolutivas at leses desfigurantes Trs formas bsicas:

Leishmaniose cutnea Leishmaniose cutaneomucosa Leishmaniose cutnea difusa

Caractersticas principais das formas clnicas de LTA no Brasil Formas clnicas Leishmaniose cutnea Localizao Teste de montenegro Espcie de Leishmania L. amazonensis L. braziliensis L. guyanensis L.. lainsoni L. braziliensis L. guyanensis

Infeco confinada na Positivo derme, com edpiderme ulcerada Infeco na derme, com lceras. Leses metastticas podem ocorrer, com invaso de mucosa e destruio da cartilagem Infeco confinada na derme, formando ndulos no ulcerados. Disseminao por todo o corpo Positivo (resposta exagerada)

Leishmaniose cutaneomucosa

Leishmaniose cutnea difusa

Negativo L. amazonensis (imunidade celular comprometida)

Leishmania braziliensis
Provoca a lcera-de-Bauru Leses primrias geralmente nicas ou em pequeno nmero, mas com grandes dimenses Curso da infeco geralmente irregular e crnico Espcie responsvel pela forma cutnea mais destrutiva dentre as conhecidas

Leishmania guyanensis

Causa leses cutneas pian bois

Pode apresentar lceras do tipo cratera de lua; dissemina-se dando origem a lceras similares pelo corpo

Leishmania amazonensis
Leses ulceradas simples e limitada Leses contm numerosos parasitos no bordo Vetor com hbitos noturnos

Leishmania laisonsi
Nova espcie isolada recentemente de pacientes no Par Produz lcera cutnea nica, sem evidncias de envolvimento nasofarngeo Pouco se conhece do parasito

Leishmaniose cutaneomucosa
Conhecida como espndia do nariz, nariz de tapir ou anta Agente etiolgico: L. braziliensis Ulceraes na mucosa do nariz, fossas nasais, palato mole e traqueia; lbios e face L. guyanensis tambm pode causar lceras cutaneomucosas

Leishmaniose Cutnea Difusa

Formao de leses difusas noulceradas por toda a pele grande nmero de amastgotas Provocadas por parasitos do complexo mexicana; L. pifanoi (Venezuela) e L. amazonensis (Brasil) Envolve amplas reas da pele, particularmente extremidades e partes expostas Numerosas erupes no-ulceradas

Curso inicial
Formao de lcera nica 40% dos parasitados por L. amazonensis deselvonvem LCD Mltiplas leses como resultados de metstases do parasito no stio para outro atravs dos vasos linfticos e migrao dos macrfagos parasitados Estreitamente associada a deficincia imunolgica

Epidemiologia
Primariamente uma enzootia de animais silvestres Transmisso ocorre quando o homem penetra nas reas de ocorrncia carter zoontico Promastgotas como parasitos primitivos de flebotomdeos Grande nmero de mamferos age como reservatrio de Leishmania

Raramente a Leishmania produz a doena nos mamferos, permanecendo benigna e inaparente Nos hospedeiros acidentais, a infeco produz leses na pele Alguns flebotomneos tm preferncia de fontes alimentares

Distribuio geogrfica
Noroeste da ndia e Paquisto, Oriente Mdio, sul da Rssia, litoral dos pases do Mediterrneo; norte, oeste e centro da frica Mxico, maior parte da Amrica do Sul (exceto Chile) No Brasil ocorre em todos os Estados, com maior incidncia no Norte

Leishmaniose cutnea e cutaneomucosa sub. Viannia

Leishmaniose cutanea e cutaneodifusa L. amazonensis

Profilaxia
Uso de inseticidas??? Detetizao de ambientes domiciliares e peridomiciliares??? Proteo individual??? Tomar medicao se for para reas endmicas Fabricao de vacina L. amazonensis

Diagnstico
Clnico, baseado nas caractersticas das leses Diagnstico diferencial, visto a semelhana com outras dermatoses

Diagnstico laboratorial

Demonstrao do parasitos com material obtido das leses

Exame direto de esfregao corado Exeme histopatolgico Cultura Inculo em animais (restrito instituies de pesquisa)

Pesquisa do DNA do parasito

PCR (reao em cadeia polimerase)

Mtodos imunolgicos
Teste de montenegro: avalia a reao de hipersensibilidade retardada do paciente; sensibilidade: 82,4% a 100% Resposta humoral reao de imunofluorescncia indireta: mtodo sorolgico

Tratamento

Gaspar Viana (1912): uso de antimonial trtaro emtico Atualmente usa-se antimonial pentavalente Glucantime 17mg Sb5+/kg peso/dia (10 dias, com intervalo de 10 dias) Ministrio da Sade: 20mgSb5+/kg peso/ dia (20 dias para cutnea e 30 para cutaneomucosa) Limpeza com sabo e compressas com KMnO4 (permanganato de potssio) 1/5.000 ml de gua

Imunoterapia
Utilizao de antgenos, vacina preparada (Leishvacin) Leishvacin associada com BCG Leishvacin associada com Glucantime

Leishvacin com BCG e Glucantime