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COLECISTITIS AGUDA.
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
17/10/08 M.P.
Anatomia y Fisiologia.
Reseña histórica
Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
Diferentes técnicas
Técnica quirúrgica
Complicaciones
Colecistitis aguda.
17/10/08 M.P.
Anatomia y Fisiologia.
Reseña histórica
Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
Diferentes técnicas
Técnica quirúrgica
Complicaciones
Colecistitis aguda.
17/10/08 M.P.
LIVE: ANATOMÍA
Vía biliar accesoria
Vesicula biliar
Conducto cístico
Vía biliar principal
Conductos hepáticos der e izq
Conducto hepático común
Conducto colédoco
Colédoco supra duodenal
Colédoco retroduodenal
Colédoco intrapancreatico
17/10/08 M.P.
LIVE:
ANATOMÍA
Irrigación
T celíaco
Art hep
Drenaje linfático
Importancia del ganglio cístico
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FISIOLOGÍA
Función:
Absorción de agua
Contracción con la presencia de acidos
grasos en el duodeno
Estimulos:
CCK
Gastrina
Distensión gastrica
Inhibitorio, somatostatina
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
Reseña histórica
Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
Diferentes técnicas
Técnica quirúrgica
Complicaciones
17/10/08 M.P.
Reseña histórica
17/10/08 M.P.
Reseña histórica
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
Reseña histórica
Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
Diferentes técnicas
Técnica quirúrgica
Complicaciones
17/10/08 M.P.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Colelitiasis asintomática:
10% pasará a ser sintomático a los 5
años y 20% a los 20 años.
En gral las complicaciones se presentan
en el grupo sintomático.
Ca de vesícula, 90% relacionado con LIVE
de larga evolución.
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INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Sintomáticos:
Colecistectomía laparoscópica como
tratamiento de primera elección.
En caso de litiasis coledociana:
– Exploración laparoscópica de la VB
– Papilotomía retrógrada previa cirugía
– Papilotomía retrógrada intra-operatoria
Siempre se cuenta con la posibilidad de
convertir a cirugía convencional.
17/10/08 M.P.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas:
Alteraciones graves de la
coagulación.
No se puede realizar hemostasia
compresiva satisfactoria.
La sangre suelta absorbe la luz y
Contraindicaciones anestésicas.
17/10/08 M.P.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Contraidicaciones relativas:
Hernias gigantes
Obesidad mórbida
Fistulas colecisto-entéricas
Cirrosis hepática
Pancreatitis
Cirugía previa extensa en el abdomen sup.
Colangitis ascendente
Peritonitis biliar
Vesicula enfisematosa con necrosis extensa
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
Reseña histórica
Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
Diferentes técnicas
Técnica quirúrgica
Complicaciones
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TECNICAS
Abordaje
Americana
Europea
No convencionales
17/10/08 M.P.
ABORDAJE
TECNICA AMERICANA
Paciente en decúbito
dorsal con las piernas
juntas.
El cirujano y el camarista
se disponen a la
izquierda del paciente.
El 1er ayudante a la
derecha
La instrumentista a la
derecha y a los pies del
paciente.
El equipo en la cabecera
a la derecha.
17/10/08 M.P.
DISPOSICION DE TROCARES
TECNICA AMERICANA
Paciente en decúbito
dorsal con las piernas
separadas.
El cirujano se ubica entre
las piernas del paciente.
El camarógrafo a la
izquierda y el ayudante a
la derecha
La instrumentista a los
pies a la derecha.
Los monitores en las
cabeceras.
17/10/08 M.P.
DISPOSICION DE TROCARES
TECNICA FRANCESA
17/10/08 M.P.
TECNICAS NO CONVENCIONALES
17/10/08 M.P.
NEUMOPERITONEO
TECNICA DE HASSON
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
Reseña histórica
Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
Diferentes técnicas
Técnica quirúrgica
Complicaciones
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TECNICA OPERATORIA
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Colecistectomía
laparoscópica
Reseña histórica
Indicaciones de la colecistectomía
laparoscópica
Diferentes técnicas
Técnica quirúrgica
Complicaciones
17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES
Inherentes al abordaje
laparoscópico.
Inherentes a la colecistectomía.
17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES
17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES
Sangrado de los sitios de
acceso
Normalmente son leves.
Pueden producir grandes hematomas
de pared o hemoperitoneo.
Puede prevenirse por trans-
iluminación al momento de elegir el
sitio de acceso.
17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES
Inherentes a la colecistectomía
Resolución
Vasculares
•Ante un sangrado
Sección o masivo
Sección o lesión de la arteria hep
lesión
derecha,
•Comprimir con oosin
con el bacinete, tomarsangrado IO. con el disector
el vaso sangrante
mientras se realiza la conversión a cirugía convencional
Hematoma sub capsular del higado.
• Si se lesiona la arteria cística, tomarla con el grasper del bacinete, sin
Sección
dientes, de arteria
lavado y aspiración, cística
disección posterior.
de la misma y clipado
•Hemoperitoneo: relaparoscopía de acuerdo al estado general, y la
intensidad del sangrado 0.5 al 4%
17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES
Reparación
Perforación intestinal
En caso de
Dificil disección dificultosa, realizar
reconocimiento IO maniobras romas
con isopos o espátula, no disecar con hook y electrocauterio.
Mortalidad elevada
En caso de sospecha de la lesión es conveniente convertir
a En general
cirugía por
convencional ya lesiones
que una lesiónde electro
colónica requerirá
una colostomía y es necesario descartar otras lesiones
cauterio o por fístulas colecisto-
inadvertidas.
intestinales inadvertidas
La detección tardía empeora el pronóstico.
Normalmente en casos de disección
dificultosa
17/10/08 M.P.
COMPLICACIONES
Lesiones biliares
Es la lesión mas temida por su
frecuencia y potencial gravedad
Del 0.2 al 0.7% en todas las series
La colecistectomía laparoscópica ha
revolucionado el tratamiento de la
litiasis biliar que permaneció invariable
durante cien años.
No es un procedimiento libre de
complicaciones, se debe ser cuidadoso
en la selección de pacientes, de
acuerdo a la experiencia del equipo
quirúrgico.
La conversión no debe ser tomada
como un fracaso del cirujano sino como
un recurso para la M.P.
17/10/08 resolución de una
situación compleja.
MBE: Cochrane Library
2002
Systematic Review of the
effectiveness and safety of
laparoscopic cholecystectomy.
Downs S H. Y col.
Annals of the Royal College of Surgeons of
England.
17/10/08 M.P.
Resultados
Debil evidencia: que la mortalidad
y las complicaciones fueron más
bajas en la COLELAP que en cirugía
convencional.
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
CONCEPTO
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
90% de los casos de origen litiasico
Obstrucción del tracto de salida vesicular
Hipertensión biliar intra vesicular
↓ del retorno venoso en el plexo submucoso
Alteración de la permeabilidad capilar
Edema de la pared y perdida de la función
en la reabsorción de líquidos
Hidrops vesicular con proliferación de
gérmenes
Compromiso del flujo arterial por aumento
de la tensión parietal
17/10/08
Isquemia parietal, gangrena
M.P.
y perforación
COLECISTITIS AGUDA
GERMENES HABITUALES
90% gram negativos
75% escherichia coli
15% klebsiella y enterococo
10% anaerobios
Clostridium bacteroides
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
CLÍNICA
Antecedentes;
Intolerancia a cck, cólicos biliares a
repetición, dispepsia
Dolor:
localizado en HD y epigastrio,
irradiado a dorso que puede
extenderse al hombro derecho,
evoluciona en forma de cólicos, que
suele obligar a posición antálgica
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
CLÍNICA
Fiebre:
No es constante, cuando se presenta
oscila los 38 grados, y puede ir
acompañada de escalofríos
Nauseas y vómitos:
Muy frecuentes, biliosos,
alimentarios, o gástricos, gralmente
incohercibles
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMEN FÍSICO
Inspección:
Distensión abdominal, escleróticas normales
o subictéricas, sudoración, facie tóxica
Palpación:
Hiperestesia cutanea, signo de Murphy +,
puede existir defensa con reacción
peritoneal en HD o generalizada, puede
palparse la vesícula distendida por debajo
del reborde costal, pudiendo llegar hasta la
FID
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMEN FÍSICO
Percusión:
Habitualmente dolorosa, timpanismo en
hemiabdomen derecho secundario al ileo
regional,
La percusión timpanica en área hepática
(signo de Shober) puede corresponder a
aire en el subfrénico derecho que,
acompañado de defensa y RP equivale a
perforación de vesicula, o plastron por
gérmenes productores de gas
Auscultación:
17/10/08
Silencio auscultatorio
M.P.
por ileo regional
COLECISTITIS AGUDA
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Laboratório:
Leucocitosis
Ionograma alterado por vómitos a
repetición, acompañado de signos de
laboratorio de deshidratación,
Bilirrubina normal o levemente
elevada hasta 5 mg/dl,
transaminasas normales,
Fal normal o levemente elevada
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Radiología simple de abdomen:
Niveles hidroaereos secundarios al ileo
regional,
Borramiento de la silueta renal en casos de
colecistitis filtrante
Imágenes cálcicas correspondiente a los
cálculos o a las paredes de la vesícula
(vesícula en porcelana)
Hemiparesia del diafragma derecho
manifestado por elevación radiológica del
mismo
17/10/08
La presencia de neumoperitoneo
M.P.
en
subfrénico derecho (signo de Popper)
COLECISTITIS AGUDA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Ecografía:
Vesícula distendida de paredes engrosadas,
que evidencia edema parietal
Edema o enfisema perivesicular
Cálculos únicos o múltiples que no se
movilizan con los cambios de decúbito
Contenido heterogéneo que puede
corresponder a material purulento o barro
biliar
Puede observarse líquido en cantidad
variable en Morrison, subfrénico o
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subhepático M.P.
La vía biliar en gral normal igual que el
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
TAC y RNM:
Poco utilizado para el diagnóstico, útil en
caso de sospecha de enf neoplásica,
abscesos hepáticos o perivesiculares, poca
sensibilidad y costo elevado
CRNM:
Elevado costo útil para evaluar la vía biliar
intra y extrahepática en caso de sospecha
de hipertensión biliar
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
Colecistitis aguda edematosa, hidrops
vesicularis:
Se observa en el primer estadío, pocas
horas de evolución, paredes engrosadas de
la vesícula, distendida, doloroso a la
palpación, liquido homogeneo que
corresponde a bilis de éstasis, (blanca)
Piocolecisto:
Mayor tiempo de evolución, vesícula
distendida de contenido purulento o bilio
purulento, con o sin compromiso isquemico
parietal, suele presentar escasa cantidad de
17/10/08 M.P.
liquido libre en el Morrison y subhepático.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
Colecistitis aguda gangrenosa:
Placas de gangrena en la pared
vesicular, se acompaña de moderada
cantidad de liquido libre seroso o
sero-purulento, irritación del
peritoneo parietal que se manifiesta
por defensa muscular.
Microscópicamente se observa
abundante cantidad de PMN, areas de
17/10/08
necrosis, trombosis
M.P.
arteriolar.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
Colecistitis aguda perforada, peritonitis
biliar:
Extensas placas de gangrena con áreas de
esfacelo y perforación, abundante cantidad
de líquido libre en el abdomen de tipo
bilioso, bilio-purulento o francamente
purulento, irritación del peritoneo parietal,
manifestado por defensa muscular y RP.
Diferentes grados de compromiso clínico
que va desde el abdomen agudo peritoneal
hasta el shock séptico.
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
FORMAS CLÍNICAS
Colecistitis crónica reagudizada:
Se presenta como un cuadro de
colecistitis aguda, en pacientes con
antecedentes de cuadros
recurrenciales de colecistitis, la
vesícula se encuentra disminuida de
tamaño y raramente evoluciona hacia
la perforación, siendo mas frecuente
la fistulización, hacia una viscera
17/10/08
hueca M.P.
COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entidades clínicas;
torax;:
Neumonía basal derecha
IAM de cara diafragmática
Abdomen:
Patología renal
Pancreatitis aguda
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entidades quirúrgicas:
Torax:
Perforación esofágica
Derrame pleural derecho piotorax
Abdomen:
Apendicitis aguda subhepática
Colangítis aguda
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Siempre es quirúrgico;
En estadíos iniciales se puede
comenzar con ATB terapia y una vez
superado el cuadro agudo se
complete el tratamiento con la cirugía
Colecistectomía laparoscópica:
Inicialmente era una contraindicación
relativa, actualmente es de primera
elección
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Colecistectomía convencional:
De elección en caso de sospecha de litiasis
coledociana, fistulas colecisto-viscerales,
enfermedad neoplásica, plastrón vesicular,
siempre dependiendo de la experiencia del
cirujano
Colecistostomía a cielo abierto:
En ocasiones por el intenso proceso
inflamatorio, no es posible identificar los
elementos por lo que el riesgo a ocasionar
una lesión qx de la vb es elevado o por
compromiso hemodinámico del paciente
17/10/08
durante la cirugía nos
M.P.
obligue a finalizar
COLECISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Colecistostomía percutanea:
De elección en pacietes
hemodinámicamente inestables, con
riesgo inminente de muerte durante
la cirugía, se realiza como tto
transitorio, una vez superado el
episodio agudo, se completa el tto
con colecistectomía convencional
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Sind coledociano litiasico:
Es considerado como una
complicación de la litiasis vesicular, y
mas aún de la colecistitis aguda, 20%
de los casos se presentan sin
antecedentes previos, de resolución
quirúrgica o endoscópica y qx
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Colangitis aguda:
Es un cuadro grave que de no ser
tratado lleva a la muerte por shock
séptico y se caracteriza por presentar
material purulento a tensión en la vb
Triada de Charcot
Dolor en HD
Ictericia
Fiebre
17/10/08 M.P.
COLECISTITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Fistulas, ileo biliar:
Triada clínica de Mondor
Oclusión intestinal
Colicos bliliares a repetición
Malignización
17/10/08 M.P.
“ En ciencia, lo importante es
modificar y cambiar las propias
ideas a medida que aquella
progresa”
Claude Bernard
17/10/08 M.P.
17/10/08 M.P.
Agustina