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HISTORIA CLNICA

GENERALIDADES La historia clnica es el registro de las acciones que se establecen en la relacin entre el profesional de la salud y el individuo solicitante del servicio. La exactitud de los datos muestra no slo la preparacin tcnica del profesional de la salud y su acuciosidad para obtenerlos, sino tambin su capacidad de relacin, su inteligencia para entender al individuo que sufre y su habilidad para conseguir la informacin necesaria.

HISTORIA CLNICA
Es indudable que la tarea del profesional de la salud no se limita a curar enfermos, sino que incluye su participacin en aspectos filosficos, sociales y polticos. El interrogatorio deber ser siempre hecho con un criterio semiolgico: investigar exhaustivamente todos los caracteres de cada sntoma y signo y agruparlos tratando de buscarles una asociacin sindrmica.

NORMAS PARA UNA BUENA HISTORIA CLINICA


Evitar abreviaturas no aceptadas universalmente. Evitar escribir cualquier afirmacin o dato de naturaleza confidencial que posteriormente pudiera provocar conflictos al paciente o a sus familiares. Recordar que en algunos casos como peritaje, reclamaciones, determinacin de incapacidad total o permanente, etc., este documento podr tener valor legal despus.

NORMAS PARA UNA BUENA HISTORIA CLINICA


Permitir al paciente que narre la historia con sus propias palabras y completarla con preguntas especialmente orientadas. Las anotaciones de lo que el paciente refiere, deben ser descriptivas y no interpretativas.

Cuando el interrogatorio sea indirecto o se ponga en duda la veracidad de los datos recogidos, ya sea por trastorno en el estado de la conciencia o sospecha de fabulacin del paciente, se anotar la constancia respectiva junto al ttulo del interrogatorio

TCTICAS PARA LA ANAMNESIS


El anlisis de los antecedentes conviene hacerlo al final del interrogatorio, cuando el paciente ya ha adquirido confianza en su mdico. Entonces podr relatarnos cosas que antes lo cohiban. Son muy importantes la historia social y parte de la historia econmica del paciente, desarrollo fsico y mental, escolaridad, antecedentes ocupacionales y trabajo actual, tipo de trabajo, ambiente, exposicin a agentes nocivos: polvos, gases txicos, etc.

La historia clnica es el documento central en el expediente del individuo solicitante del servicio. De su buena elaboracin depende el xito del profesional de salud para conseguir el mayor provecho. Debe llenar ciertos requisitos para hacerla prctica, til y actual: se debe tomar en cuenta los padecimientos frecuentes del medio, las circunstancias que tengan o aparenten tener relacin con el padecimiento y tambin el terreno en el que se desarrolla la enfermedad. Se necesita entonces actualizar los datos, las enfermedades, los hbitos y las costumbres, as como consideraciones genticas, sociales, familiares y laborales que de una u otra manera influyen en el desarrollo de diversas patologas.

FINALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA


Para conocimiento del paciente y de la evolucin de su padecimento, el pronstico y la curacin.

Como registro de archivo personal

Como registro hospitalario o institucional

Para fines estadsticos

FINALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA

Para aplicacin de sistemas de evaluacin del expediente clnico Como material para publicacin. Por lo anterior, el lenguaje, el estilo y la tcnica de redaccin debern adaptarse a las finalidades propias del documento.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA


La situacin socioeconmica,

ocupacional y educacional, los problemas de ajuste familiar, el ambiente fsico y social y las caractersticas de sus actividades laborales y deportivas, son con frecuencia datos clave para la
comprensin del individuo. Si el mdico escucha al individuo y le muestra inters, paciencia y simpata, ganar rpidamente su confianza y as podr dirigir el interrogatorio con mayor facilidad.