Antiinflamatórios não

esteroidais: manejo e riscos em

geral. Regras complementares
para uso de inibidores seletivos
da COX-2 e inibidores de bomba
protônica
C J Hawkey, M J S Langman

Gut 2003; 52: 600-

608
 Introdução
• A ação exercida pelos
antiinflamatórios não esteroidais
(AINE) no TGI é um problema
iatrogênico muito conhecido na
prática médica

• Os AINE são drogas conhecidas

como causa importante de úlcera
peptica e suas complicações
 Introdução

Efeitos TGI
E não GI

Interação com outros

AINE fatores de
risco

Tratamento nos subgrupos

 Objetivos

• Riscos dos AINE (GI e não GI)

• benefício das estratégias
protetoras tanto na população
geral quanto em subgrupos
específicos
 AINE e Doenças do TGI
• Estimativas baseadas em estudos
epidemiológicos:
– Muito variáveis:
• relação causal x associação
• População de alto risco x população
geral
8528-hosp./ano
Reino Unido:
Sangramento de úlcera peptica

20-25% AINE
não aspirínico 10% aspirina

3500 hospitalizações e 100 mortes/ano > 60 anos

 AINE e Doenças do TGI
• Estimativas baseadas em ensaios
clínicos
– 3 grande estudos:
 risco total de hosp./ano por
complicações do TGI associadas ao uso
de AINE: 1,2-2,3/1000pac
8076 pac. AR; Idade ~56a; 80% sexo F
ESTUDO VIGOR:
Rofecoxib 50mg/dia Naproxeno 1g/dia

Complicações
2,1% Úlceras TGI
4,5%

≠ 54%
 Outros efeitos dos AINE
• Retenção de sal e água:
água

Reabsorção de
nibição da Cox2 sal e água

Hipertensão e Pa de 3a 5
edema mmHg

Risco DCV
 Outros efeitos dos
AINE
• Efeitos da aspirina e dos AINE não
aspirínicos sobre as complicações
trombóticas das doenças
vasculares:
vasculares
– Aspirina: inibe tromboxano, diminuindo
chance de complicações trombóticas
– AINE não aspirínicos: inibem o
tromboxano plaquetário menos
potentemente, reversivelmente e por
um tempo menor que a aspirina
AINE IAM
Outros efeitos dos AINE
• Interações entre aspirina e AINE não
aspirínicos
 Estratégias protetoras

• Uso de AINE não seletivo + droga

protetora (Inibidores de Bomba
Protônica IPB ou Misoprostol)
• Uso de droga com toxicidade
reduzida (inibidores seletivas da
COX-2, paracetamol e ibuprofeno)
 Estratégias protetoras
• Inibidores da COX-2 (Coxibs):
– Pacientes de alto risco para
complicações gastrintestinais:
• Idade avançada
• História de sangramento por úlcera
peptica prévio
• Doença sistêmica grave
- Impacto sobre as doenças
gastrintestinais
- Rofecoxib e celecoxib foram
associados com redução em até 4
vezes das úlceras detectadas em
endoscopia, mesmo em altas
doses, quando comparados com
 Estratégias protetoras
• Inibidores da COX-2
– Impacto sobre as doenças não
gastrintestinais:
• Retenção de sódio e água
• Hipertensão e edema
• Complicações trombóticas das DCV
ESTUDO VIGOR:
Rofecoxib Naproxeno

Efeito antitrombótico
> Taxa de eventos CV (Aspirina –like)
 Estratégias protetoras
• Interações entre inibidores COX-2 e baixas
doses de aspirina:
– ESTUDO CLASS (OA; 68,5% SEXO F)

Celecoxib Diclofenaco Celecoxib Ibuprofeno

21% em uso de até 325mg/dia de aspririna

Não redução na incidência de úlceras pepticas no

Grupo em uso de Celecoxib
 Estratégias protetoras
• Outras alternativas:
– Ibuprofeno: dose < 1200mg/dia
• Metade das complicações do TGI
• Menor potência
• Meia vida mais curta
• Menos hipertensão e edema
– Paracetamol
• Seguro para TGI
• Menor potência
• Inibidor da síntese de PG
 Estratégias protetoras
• Associação de drogas
gastroprotetoras
– Misoprostol:
• Protege x danos dos AINE no TGI
• Efeitos colaterais importantes
– Inibidores de Bomba Protônica (IBP)
• Cicatrização de úlcera peptica
associada a AINE
Evitar uso• Prevenção de reincidências
de antagonistas dos receptores H2:
Não previnem úlceras induzidas por AINE
odem atrasar tratamento por mascarar sintom
 Manejo dos Subgrupos
• Recomendações para uso de inibidores
seletivos da COX-2
– Uso prolongado de AINEs no máximo das
doses recomendadas
– Idade maior ou igual a 65 anos
– Complicações prévias de úlcera peptica
– Uso de medicações que aumentem
probabilidade de efeitos adversos no TGI
(corticóides e anticoagulantes)
– Comorbidades importantes associadas
1) não é recomendado nos pacientes de baixo
esmo com estratégias protetoras, ainda resta r
ual relacionado a outros fatores de risco
 Manejo dos Subgrupos
• Manejo de pacientes com outros
Fatores de risco
– História prévia de úlcera peptica
∀ ↑ Risco de complicações com ou sem uso
de AINE
∀ ↓ Risco de complicações se há
substituição de AINE por inibidor
seletivo da COX2
∀ ↓ Risco residual de complicações se
associação de IBP
– Pacientes idosos
∀ ↑ Risco de complicações com ou sem uso
de AINE
Manejo dos Subgrupos
– Pacientes sob uso de altas doses de
AINE
• Triplica risco de complicações do TGI
• Coxibs em altas doses não ↑ risco de
complic. TGI
↑ risco de hipertensão e edema
– Pacientes em uso de corticóides
• Evidências de benefício com Coxibs no
estudo VIGOR
– Pacientes H . pylori +
∀ ↑ risco de úlceras por AINE (controverso)
– Pacientes sob uso de anticoagulantes
∀ ↑ sangramento da úlcera na ausência de
 Manejo dos Subgrupos
• Pacientes com DCV
Sangramento de
Úlceras do TGI DCV + TTO

entes que fazem uso de Aspirina como profilaxia de D

em se beneficiar com uso de inibidores seletivos da CO
C
teoricamente não interferem na agregação plaquetár
ntes de alto risco em uso de aspirina devem fazer uso
o ao grande risco de sangramento com o uso de aspiri
sença ou ausência de inibidores da COX2
esença

hance de morte por DCV é muito maior que por compli

de úlcera do TGI”