Diretriz de Embolia

Pulmonar
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Vol
83, Suplemento I, Agosto 2004

Preceptoria 31/08/06
Prof. Luiz Shiguero Matsubara
Silvely Akemi Shibata R1- DMT
Marcos Mitsuo Seki R2 - CMG
 Tromboembolismo
Pulmonar

Qualquer condição em que há obstrução das artérias pulmonares ou

de seus ramos devido a impactação de um trombo.
• sistema venoso – trombose venosa profunda – 70%
• câmaras cardíacas direita

Incidência no Ocidente: 5/10000 pacientes

Mortalidade: até 4X maior quando não tratada
 Fatores de Risco

• Idade > 40a • Paralisia de MMII

• Trauma cirúrgico ou não • Obesidade
• TVP prévia • Veias Varicosas
• Imobilização • Estrogênio
• Doença Maligna • Parto
• ICC • Trombofilias
• IAM • Cigarro
• DPOC
 Sinais e Sintomas
1. Dispnéia (73%)
2. Dor torácica tipo pleurítica (66%)
3. Taquipnéia
4. Tosse
5. Taquicardia
6. Sopro de insuficiência tricúspide
7. Insuficiência ventricular D
8. Cor pulmonale
9. Choque
 Divisão Clínica da TEP

• TEP MACIÇO: hipotensão e choque

• TEP SUBMACIÇO: Disfunção do ventrículo direito ao

ecocardiograma, mas sem choque ou hipotensão.

• TEP NÃO –MACIÇO: Ausência dos critérios anteriores

 ESCORE DE WELLS
Critérios PONTOS
• Suspeita de tromboembolismo venoso 3 ptos
• Alternativa menos provável que TEP 3 ptos
• Imobilização ou Cx nas 4 sem anteriores 1,5ptos
• Tromboembolismo venoso ou TEP prévia 1,5ptos
• Hemoptise 1,0pto
• Malignidade 1,0pto

0-2 ptos Probabilidade de TEP: 3,6% Baixa Probabilidade

3-6 ptos Probabilidade de TEP: 20,5% Mod Probabilidade
> 6ptos Probabilidade de TEP: 66,7% Alta Probabilidade
 Avaliação Complementar

Eletrocardiograma:
alterações presentes em 50% pacientes

• Sinais de sobrecarga aguda do VD

• S1Q3T3
• Inversão da onda T de V1 a V4 - alteração mais freqüente: 68%
 ECG

S1Q3T3 , BCRD e inversão de T de V1 a V4

 Avaliação Complementar

Rx de Tórax:
• Sinal de Westmark (área de hipoperfusão pulmonar) +
específico
• Sinal de Hampton (infarto em cunha)
• Sinal de Palla (dilatação da artéria pulmonar)
• Atelectasia
• Derrame pleural
• Elevação da hemicúpula diafragmática
 Avaliação Complementar

Gasometria:
• Baixa E e Moderada S - Insuficiente para afastar o diagnóstico!
• Orienta a necessidade de O2 suplementar e ventilação mecânica

D-dímero:
• ELISA: melhor acurácia S=97% e E=42%
• LÁTEX: acurácia inferior S=70% e E=76%
 Avaliação Complementar
Marcadores de necrose miocárdica:
• Podem estar aumentados na TEP
• Infarto de VD = CKMB aumentada
• Disfunção de VD e presença de múltiplos defeitos segmentares na
cintilografia

Dupplex-scan venoso:
• visualização do trombo ou
• Diminuição da compressibilidade de vv prof de MMII
•S e E >90% para trombose venosa proximal
 Avaliação Complementar
Ecocardiograma:
•ECO transtorácico:
Baixa acurácia para visualizar o trombo
Importante para avaliar função de VD
•ECO transesofágico:
Maior acurácia para visualizar trombos
Trombos localização central: S=98% e E=86%
•Prevalência de foramen oval patente (20-35%), porém embolia
paradoxal é rara.
 Avaliação Complementar

Cintilografia Pulmonar:
Probabilidade clínica S= 41% e E=97%
Prob clínica + prob cintilográfica: TEP
Prob clínica + cintilo normal: afasta TEP

Baixa probabilidade e probabilidade intermediária necessitam de

outros exames para o diagnóstico
Cintilografia Perfusional
Cintilografia da
Ventilação
 Avaliação Complementar

Tomografia helicoidal
• Boa acurácia: S= 53 a 100% E= 81 a 100% (revisões sistemáticas)
• Mais sensível para identificar trombos nos ramos principais,
lobares e segmentares
• Boa alternativa para avaliação de vasos pélvicos e abdominais,
onde o dupplex-scan apresenta limitações
 Avaliação Complementar

Ressonância Magnética:
• S= 46% e E=90%
• Visualização das artérias pulmonares sem a necessidade do
contraste iodado e sem exposição à radiação.
 Avaliação Complementar

Arteriografia Pulmonar:
• Método padrão para visualização da circulação pulmonar
• Caro, invasivo e possui seus riscos
• Deve ser interpretado por profissionais experientes
TEP Maciço
TEP Maciço
 Suspeita Clínica

Instabilidade Clínica/Prótese Ventilatória

Não IP/AP
Sim
Rx tórax
ETE
sim não

+ - Cr>1,5
Cintilo Perfusão DM
BP Alergia
BP IP/AP
D-dímero Normal + sim não

AGF Exclui Cintilo Ventil RM TC

- +
AP BP/IP + - - +
Exclui IP AP IP
AGF
 Tratamento
Níveis de evidência
 A: múltiplos ensaios randomizados

 B: um único ensaio randomizado ou

estudos não randomizados
 C: opniões consensuais de
especialistas no assunto
 Tratamento
 Suporte clínico e Hemodinâmico

 reposição volêmica

 agentes inotrópicos e vasoconstritores

 oxigênioterapia e VM se necessário

 pacientes instáveis → UTI

 Tratamento
 Anticoagulação
 Heparinizar pacientes com intermediária ou alta
probabilidade clínica, mesmo antes da realização
de exames de imagem (C)

 Heparina não Fracionada

- EV mais eficaz que SC – Maior estabilidade dos
níveis
- EV – bolus de 80U/Kg, seguido de 18U/Kg/h,
ajustada de acordo com níveis de TTPa
- SC – dose de 5000U a cada 4 horas, intervalo de
acordo com níveis de TTPa
- TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basal
- 5 a 7 dias de uso → dose de ACO
 Tratamento
 Heparina de baixo peso molecular
(HBPM)
- Bem estabelecido para TVP
- Estudos apontam para a segurança no uso em TEV
- HBPM para paciente estável – igual eficácia e
segurança, com maior facilidade de administração
(A)
- Dose dependente da droga utilizada:
- Enoxaparina SC: 1,5mg/kg, uma vez ao dia;
- Dalteparina SC: 200U/kg, uma vez ao dia;
- Nadroparina SC: 171U/kg, uma vez ao dia;
- Tinzaparina SC: 175U/kg, uma vez ao dia;
 HBPM vs. HN-F no tratamento da TVP: recidiva
sintomática durante o tratamento e 3-6 meses depois

HBPM HN-F p
FÁRMACO
n / T (%) n / T (%)

Nadroparina 20/361 (5,5) 32/355 (9,0) 0,07

Enoxaparina 13/314 20/320 (6,3) 0,23

(4,1)
Dalteparina 16/322 8/339 (2,4) 0,07

(5,0)
Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
Chest 2001;119:64S-94S
 HBPM vs. HN-F EM TEV: INCIDÊNCIA DE
COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS

HBPM HN-F p
FÁRMACO
n / T (%) n / T (%)

Nadroparina 4/446 10/436 0,09

(0,9) (2,3)
Enoxaparina 5/314 3/320 (0,9) > 0,2

(1,6)
Dalteparina 2/433 5/464 (1,0) > 0,2
Sixth ACCP Consensus
(0,5)Conference on Antithrombotic Therapy
Chest 2001;119:64S-94S
 Tratamento
 Inibidor do Fator Xa

 Fondaparinux – tão efetivo quanto HNF para

pacientes estáveis hemodinamicamentes
 Tratamento
 Anticoagulantes orais
 cumarínicos (inibidores dos fatores vit K
dependentes – II, VII, IX, X – e proteínas
anticoagulantes – ptn C e S)
 dose inicial 5mg/d, início concomitante com
heparina, manter INR entre 2 e 3
 duração do tratamento depende dos fatores de
risco e da possibilidade de serem removidos
- fatores removíveis – 3 meses
- trombose idiopática (1°episódio) – 6 meses
- trombose idiopática recorrente ou fator de risco não
removível – 12 meses ou mais
 Tratamento
 Anticoagulantes orais
 ACO iniciar após confirmação diagnóstica (C)
 INR entre 2 e 3. Interromper heparina somente
quando atingido este nível (A)
 Duração da anticoagulação: 3 meses para fator
de risco temporário (A); 6 meses para fator de
risco idiopático (A); pelo menos 12 meses para os
outros casos (C)
 Tratamento
Antitrombínicos
 Ximelagatran

- primeiro disponível para uso oral

- superior ao warfarin, com prevalência
equivalente de sangramento
- droga promissora
 Tratamento
 Trobolíticos
 mais eficazes que heparina
 maior risco de sangramentos
 estreptoquinase e rt-PA
 indicação: instabilidade hemodinâmica e
disfunção de VD (EP maciça)
 controvérsia: estável com disfunção de VD
- melhora da perfusão na cintilografia, ↓ difunção de VD
(ECO) e resolução do trombo na arteriografia
- não reduz mortalidade se comparado com heparina
 Tratamento
 Trombolíticos
 Trombolíticos para pacientes instáveis e com
disfunção de VD (B)
 Estável com disfunção de VD, trombólise não
altera mortalidade , mas pode trazer benefício em
relação a heparina (B)
Tratamento
 Tratamento
 Cirurgia (embolectomia)
 EP maciça com contra-indicação para
trombolíticos ou não responderam ao tratamento
efetuado permanecendo instável
 melhor resultado quando obstrução subtotal do
tronco da a. pulmonar ou dos seus ramos
principais
 alta mortalidade
 Tratamento
 Filtro de veia cava
 indicados para pacientes com contra-indicação à
anticoagulação ou recorrência de evento
embólico a despeito da anticoagulação
 disfunção cardíaca grave ou pulmonar, PO de
embolectomia (sugeridos por alguns autores)
 Abordagem invasiva (fagmentação de trombo,
filtro de veia cava) considerar em centros com
experiência no procedimento (C)
 Profilaxia
É o mais importante, já que o TEP:

 Possui diagnóstico difícil

 Tratamento é dispendioso
 Terapia ocasionalmente letal
 Técnicas de Profilaxia
 Deambulação precoce
 Compressão pneumática
intermitente
 Exercícios ativos e passivos dos MMII
 Medicamentoso:
 HNF em baixas doses via subcutânea
 HBPM

 Fondaparinux