Distúrbios Ácido-Básicos

Gisele Queiroz R1 CMG

03/11/05

Harber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West J. Med. 1991 Aug; 155; 146-151
Abra a kbça!!
Definições
 Valores normais de gasometria
 pH: 7,35-7,45
 PCO2: 35-45 mmHg
 HCO3 : 22-26 mEq/l
 Estados alterados
 Acidose metabólica
 Alcalose metabólica
 Acidose respiratória
 Alcalose respiratória
Nomograma para reconhecimento dos
distúrbios ácido-básicos
 Distúrbios Ácido-Básicos
 Regra 1
 Olhe para o pH

 Regra 2
 Calcule o anion gap

 Regra 3
 Calcule o excesso de anion gap
 Distúrbios Ácido-Básicos
 Regra 1: “Olhe para o pH”
 Quaisquer dos lados de 7,40 que o pH estiver
(ou seja, maior ou menor que 7,40), o
processo que levou o pH nesta direção será a
anormalidade primária.
 PRINCÍPIO: “O organismo não consegue
compensar totalmente um distúrbio ácido-
básico”.
 Distúrbios Ácido-Básicos
 Regra 2: “Calcule o anion gap”
 AG: Na - (HCO3 + Cl)
 Se o anion gap estiver ≥ 20 mmol/l, existe
uma acidose metabólica primária, a despeito
do valor do pH ou bicarbonato.
 PRINCÍPIO: “O organismo não é capaz de
gerar um grande anion gap como
compensação de um distúrbio primário”.
 Distúrbios Ácido-Básicos
 Regra 3: “Calcule o excesso de anion gap”
 AG atual – AG normal (12) = excesso de AG
 Excesso de AG + HCO3 = 23-30 mmol/l
 > 30 mmol/l: alcalose metabólica subjacente
 < 23 mmol/l: acidose metabólica de anion gap normal
 PRINCÍPIO: “ 1 mmol de ácido consome 1 mmol de
bicarbonato”.
Distúrbios Simples
Alcalose Respiratória
 pH = 7,50 Alcalemia
 pCO2 = 29 mmHg Alcalose Respiratória
 HCO3 = 22 mmol/l Normal
CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Ansiedade
Hipóxia
Doença pulmonar com ou sem hipóxia
Doença do SNC
Uso de drogas – salicilatos, catecolaminas, progesterona
Gravidez
Sepse
Encefalopatia hepática
Ventilação mecânica
Acidose Respiratória Aguda
 pH = 7,25 Acidemia
 pCO2 = 60 mmHg Acidose Respiratória
 HCO3 = 26 mmol/l Normal
CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA
Depressão do SNC – drogas
Desordens neuromusculares – miopatias, neuropatias
Obstrução aguda de vias aéreas: broncoespasmo, laringoespasmo
Pneumonia grave ou edema pulmonar
Motilidade pulmonar prejudicada: hemotórax, pneumotórax
Injúria à caixa torácica
Disfunção ventilatória
Acidose Respiratória Crônica
 pH = 7,34 Normal
 pCO2 = 60 mmHg Acidose Respiratória
 HCO3 = 31 mmol/l Compensação metabólica
 CAUSAS DE ACIDOSE RESPIRATÓRIA
CRÔNICA

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Doença pulmonar crônica restritiva

Desordens neuromusculares crônicas

Depressão crônica do centro respiratório – hipoventilação central

Alcalose Metabólica
 pH = 7,50 Alcalemia
 pCO2 = 48 mmHg Compensação respiratória
 HCO3 = 36 mmol/l Alcalose metabólica
 CAUSAS DE ALCALOSE METABÓLICA

Cloro urinário baixo Cloro urinário normal ou alto

Vômitos, SNG aberta Atividade mineralocorticóide – sínd.

Cushing, sín. Conn, corticóides,
estados hiperreninêmicos
Uso de diurético pregresso Uso recente ou atual de diuréticos

Pós-hipercapnia Admistração excessica de álcalis

Acidose Metabólica
 pH = 7,20 Acidemia
 pCO2 = 21 mmHg Compensação respiratória
 HCO3 = 8 mmol/l Acidose metabólica
 CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA
Anion Gap normal Anion Gap aumentado
Perdas GI de bicarbonato Cetoacidoses
Diarréia Diabética
Alcóolica
Perdas renais de bicarbonato Toxinas
Acidose tubular renal Metanol
Insuficiência renal recente Etilenoglicol
Inibidores de anidrase carbônica Paraldeído
Inibidores da aldosterona Salicilatos
Administração de ácido clorídrico Insuficiência renal
Pós hipercapnia Acidose lática
Rabdomiólise
Distúrbios Mistos
 Distúrbios Mistos
 Como identificá-los?
 Determinar a resposta compensatória para uma
anormalidade primária.
 Assumir que qualquer valor que esteja fora da faixa
determinada representa uma desordem primária
adicional.
 Olhar novamente as Regras 2 e 3.
 Distúrbios Mistos
 Regra 2: “Calcule o anion gap”
 AG: Na - (HCO3 + Cl)
 Se o anion gap estiver ≥ 20 mmol/l, existe
uma acidose metabólica primária, a despeito
do valor do pH ou bicarbonato.
 PRINCÍPIO: “O organismo não é capaz de
gerar um grande anion gap como
compensação de um distúrbio primário”.
 Distúrbios Mistos
 Linhas de evidência que suportam o princípio
 Valores > 20 mmol/l = 4 DP do normal
 Resposta das proteínas : inversão de cargas ocorre
com pequeno aumento de AG, mas em pequena
escala.
 Alto valor preditivo positivo: achado da causa
específica de aumento do AG em 77% quando >20
mmol/l (entre 12 e 20 = <30%).
 Distúrbios Mistos
 Regra 3: “Calcule o excesso de anion gap”
 AG atual – AG normal = excesso de AG
 Excesso de AG + HCO3 = 23-30 mmol/l
 > 30 mmol/l: alcalose metabólica subjacente
 < 23 mmol/l: acidose metabólica de anion gap normal
 PRINCÍPIO: “ 1 mmol de ácido consome 1 mmol de
bicarbonato”.
 Distúrbios Mistos
 Fisiopatologia do princípio
 “ Para cada 1 mmol de ácido tamponado, perde-se 1
mmol de bicarbonato na conversão em gás carbônico e
água e 1 mmol de um sal para o AG é formado”.
 1H+ + 1 HCO3- ⇔ H2O + CO2 + 1 sal (ânion)
 1 mmol ↓ bicarbonato ⇒ 1 mmol ↑ AG.
 Valores entre 23 e 30 = HCO3- normal.
 Se >30 ou < 23 = perda ou ganho anormal de HCO3- .
 pH = 7,50 Alcalemia
 pCO2 = 29 mmHg Alcalose Respiratória
 HCO3 = 15 mmol/l Resposta Compensatória?
 Na = 140 Cl = 103
 Distúrbios Mistos

 2° regra:
 AG = 140 – (103 + 15) = 22 mmol/l
 > 20 = acidose metabólica com AG aumentado
presente.
 3° regra:
 Excesso de AG = 22 – 12 = 10 mmol/l
 10 + 15 = 25 mmol/l
 Entre 22 e 30 = sem outras anormalidades primárias.
 Alcalose Respiratória e Acidose metabólica

 pH = 7,50 Alcalemia
 pCO2 = 29 mmHg Alcalose Respiratória
 HCO3 = 15 mmol/l Acidose metabólica de
 Na = 140 anion gap aumentado
Cl = 103
 Alcalose Respiratória e Acidose metabólica

 pH = 7,50 Paciente que ingeriu

grande quantidade de
 pCO2 = 29 mmHg
aspirina que levou a
 HCO3 = 15 mmol/l alcalose respiratória
mediada pelo SNC,
 Na = 140 Cl = 103 juntamente com a
acidose respiratória da
overdose de salicilato.
 pH = 7,40 Normal
 pCO2 = 40 mmHg Normal
 HCO3 = 24 mmol/l Normal
 Na = 145 Cl = 100
 Distúrbios Mistos

 2° regra:
 AG = 145 – (100 + 24) = 21 mmol/l
 > 20 = acidose metabólica com AG aumentado
presente.
 3° regra:
 Excesso de AG = 21 – 12 = 9 mmol/l
 9 + 24 = 33 mmol/l
 > 30 = alcalose metabólica presente.
 Acidose metabólica e Alcalose metabólica

 pH = 7,40 Paciente com IRC

 pCO2 = 40 mmHg (causando acidose
metabólica) que
 HCO3 = 24 mmol/l
começou quadro de
 Na = 145 Cl = 100 vômitos (levando a
alcalose metabólica)
devido uremia.
 Alcalose Respiratória, Acidose metabólica e
Alcalose metabólica

 pH = 7,50 Alcalemia
 pCO2 = 20 mmHg Alcalose Respiratória
 HCO3 = 15 mmol/l Acidose metabólica
 Na = 145 Cl = 100
 AG = 30 mmol/l 2° regra ⇒ AG > 20 = acidose
metabólica
 Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33

3° regra ⇒ Soma > 30 = alcalose metabólica

 Alcalose Respiratória, Acidose metabólica e
Alcalose metabólica

Paciente com história

 pH = 7,50
 pCO2 = 20 mmHg metabólica), evidência
 HCO3 = 15 mmol/l
 Na = 145
Cl = 100
 AG = 30 mmol/l
 Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33
de vômitos (alcalose
de cetoacidose
alcoólica e achados
compatíveis com
pneumonia (alcalose
respiratória).
 Acidose respiratória, Acidose metabólica e
Alcalose metabólica

 pH = 7,10 Acidemia
 pCO2 = 50 mmHg Acidose Respiratória
 HCO3 = 15 mmol/l Acidose metabólica
 Na = 145 Cl = 100
 AG = 30 mmol/l 2° regra ⇒ AG > 20 = acidose
metabólica
 Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33

3° regra ⇒ Soma > 30 = alcalose metabólica

 Acidose respiratória, Acidose metabólica e
Alcalose metabólica
Paciente com redução do
nível de consciência
 pH = 7,10
(hipoventilação – acidose
 pCO2 = 50 mmHg respiratória), com história
de vômitos (alcalose
 HCO3 = 15 mmol/l
metabólica) e achados
 Na = 145 Cl = 100 consistentes com
cetoacidose diabética
 AG = 30 mmol/l (acidose metabólica).
 Exc AG (18 mmol/l) + 15 = 33
 Acidose metabólica de AG normal e acidose
metabólica de AG aumentado

 pH = 7,15 Acidemia
 pCO2 = 15 mmHg Resposta compensatória
 HCO3 = 5 mmol/l Acidose metabólica
 Na = 140 Cl = 110
2° regra ⇒ AG > 20 = acidose
 AG = 25 mmol/l
metabólica com AG aumentado
 Exc AG (13 mmol/l) + 5 = 18

3° regra ⇒ Soma < 23 = acidose metabólica

com AG normal (perda de HCO3- )
 Acidose metabólica de AG normal e acidose
metabólica de AG aumentado

 pH = 7,15 Paciente com

cetoacidose diabética,
 pCO2 = 15 mmHg
com o fenômeno que
 HCO3 = 5 mmol/l ocorre no período de
recuperação, quando há
 Na = 140 Cl = 110 falha na regeneração de
 AG = 25 mmol/l
bicarbonato pelo rim.

 Exc AG (13 mmol/l) + 5 = 18

Conclusões
 Sistematização
 Acessar a clínica do paciente
 Obter valores da gasometria
 Qual anormalidade é primária através do pH
 Obter valores dos eletrólitos
 Calcular o anion gap (> 20 = acidose metabólica de
AG aumentado).
Conclusões
 Calcular a soma do bicarbonato e excesso de AG –
se >30 = alcalose metabólica. Se <23 = acidose
metabólica de AG normal.
 Procurar a causa para cada anormalidade primária e
iniciar a terapia causa-específica.