Pistani María Laura OCTUBRE 2007 Caso clinico 1 • Una niña de 6 años es traida a la consulta por presentar disuria, urgencia miccional y polaquiuria de 1 dia de evolucion. El estado general es bueno y el examen fisico es normal.
• 1- Cual es el diagnostico presuntivo?
• 2- Que estudios de lab. Solicitaria? • 3- Solicitaria algun estudio por imágenes • 4- Que Tto indicaria • 5- Si la paciente tuviera 2 años cual habria sido su conducta? Caso clinico 2 • Un varon de 3 años sin antecedentes patologico es traido a la consulta por presentar fiebre de 38,5° de 2 dias de evolucion. La madre refiere que el niño se queja de dolor abdominal, dolor lumbar y ha tenido 3 episodios de vomitos en lo que va del dia. El pac. Se halla en regular estado gral febril, abdomen BDI con puntos ureterales izquierdos positivos. Resto del examen s/p. Sin antec. De ITU previa. Solicito UC y orina completa: resultado: densidad disminuida, bacteriuria, 20 leuci/campo y trazos de hemoglobina. UC: >100000 UFC. • 1- Cual es el diag? • 2- Solicitaria algun otro estudio de lab? • 3- Solicitaria imágenes? • 4- Que Tto instauraria? • 5- Lo dejaria con profilaxis? • 6- Si el UC fuera dudoso que conducta tomaria? • 7- Si la ECO y la CUGM fueran normales que haria? • 8- Que haria si la CUGM muestra RVU grado 1? DEFINICION
Por ITU se entiende a la serie de diferentes
procesos clínicos y patológicos que pueden afectar a cualquier parte del tracto urinario y cuyo común denominador es la presencia de microorganismos en el tracto urinario (habitualmente bacterias) EPIDEMIOLOGIA Del 1,5 al 2 % de los niños entre 1 y 5 años desarrollan ITU.
Riesgo de ITU 10 veces > en menores de un año,
afectando a ambos sexos por igual.
Luego es mas frecuente en niñas, con max.
frecuencia entre los 7 y 11 años. FACTORES PREDISPONENTES • Sexo femenino.(uretra corta) • Varón no circuncidado. • Menor de 2 años. • Vulvovaginitis y fusión de los labios en las niñas. • Fimosis en los niños. • Malformaciones anatómicas: reflujo vesicoureteral, obstrucción, mielomeningocele. • Estreñimiento. • Infecciones por oxiurus. MANIFESTACIONES CLÍNICAS RECIÉN NACIDO Y LACTANTE MENOR DE 3 MESES La clínica es más inespecífica • Sepsis grave con meningitis. • Manifestaciones digestivas: diarrea, vómitos y rechazo de las tomas. • Otros síntomas: irritabilidad, fiebre y escasa ganancia ponderal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS LACTANTE MAYOR DE 3 MESES Y HASTA 2 AÑOS Los síntomas siguen siendo inespecíficos. • encontraremos fiebre • escasa ganancia ponderal, anorexia, vómitos y diarrea. • La orina puede tener mal olor, llanto al orinar, sueño intranquilo, dolor abdominal y dermatitis del pañal. MANIFESTACIONES CLÍNICAS MAYORES DE DOS AÑOS Y ESCOLARES Semejan a las del adulto • ITUs bajas: disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional, ausencia de fiebre o febrícula, enuresis secundaria, incontinencia y dolor abdominal o suprapúbico.
• ITUs altas: dolor lumbar, fiebre
elevada y síntomas generales que incluyen escalofríos, vómitos y cefalea. DIAGNOSTICO El objetivo es detectar el posible daño renal, así como las malformaciones del tracto urinario.
El retraso en el diagnóstico, inicio tardío
del tratamiento ATB, así como la menor edad al momento de presentarse la IU, constituyen factores de riesgos para desarrollar cicatrices renales DIAGNOSTICO • Anamnesis: • Examen físico: – edad, – abdominal, – clínica, – tronco y columna, – factores de riesgo, – zona genital, – Antec. Personales. – TA y – antec. familiares. – temperatura. DIAGNOSTICO • Laboratorio: (es • Muestra de Orina: controvertido) • Urocultivo (al Acecho > • HMG: 105. Puncion: >101 UFC o cateterismo >104 UFC) – Leuco > 15000 • Orina Completa. – Neutrofilia – >5 leuco/campo • ERS >35 mm /PCR – Cilindros >20mg/l. – Hematuria – Bacteuria ESTUDIOS DIAGNOSTICOS No existe en la actualidad evidencia de buena calidad que pueda responder cuál es la mejor aproximación sistemática para evaluar a los niños con un primer episodio de ITU.
Un importante predictor es la edad. De manera
que nos basamos en recomendaciones de expertos (mejor evidencia disponible hasta el momento) ESTUDIOS POR IMÁGENES: Recomendaciones Ante un primer episodio de ITU. • ECO renal + CUGM. • < 2 años: ecografía + CUMS (prevalencia de RVU 21-57%). • • ♀> 3 años c/clinica de • Entre 2 a 5 años: Ecografía cistitis solo ECO renal. + DMSA a los 6-12 meses y realizar CUMS en presencia de defectos de captación, o • ♀> 5 años c/clinica de de un riñón con cistitis no hacer imagenes funcionamiento menor al 45%
• > 5 años: Si hay síntomas
sistémicos. Ecografía ESTUDIOS POR IMÁGENES: Recomendaciones
• El urograma excretor (UE) se efectúa solo si se
detecta reflujo vésicoureteral o alteraciones estructurales como hidronefrosis, displasia renal etc.
• El centellograma renal permite valorar las cicatrices
renales, asimetría del tamaño renal y sólo se realiza si se detecta alguna alteración en los estudios de primera línea. ESTUDIOS POR IMÁGENES Ventajas Inconvenientes
Ecografia Detecta tamaño y forma Poco util para detectar
renal..ureterocele. RVU, cicatrices o Litiasis. distensión de cambios vejiga. No radiacion inflamatorios. CUMS Anatomia de uretra y Radiación. Sondaje. vejiga. Deteccion de RVU y sus grados. Cistografia isotopica Deteccion de RVU. Menor No ofrece datos sobre radiacion. anatomia de la uretra. Sondaje. Gamagrafia rena Detecta daño renal. No muestra sistema (DMSA) Cicatrices. Daño colector. tubular. Poca radiacion. urografia Detalles anatómicos Radiacion. Reaccion alergica. TRATAMIENTO Objetivos: • Aliviar síntomas agudos • Prevenir o minimizar el daño del parénquima renal • Prevenir infecciones recurrentes • Detectar anomalías funcionales o estructurales • Evitar bacteremias TRATAMIENTO Frente a la sospecha clínica, debe iniciarse el Tto precozmente (previa toma de muestras). Tto Ambulatorio: • Medidas generales: líquidos abundantes. • Antitermicos: paracetamol. No usas AINES. • ATB – > 2m: Nitrofurantoína 4 - 6 mg/Kg /día en 2 ó 3 tomas. Cefalexina 50mg/Kg/día en 3 tomas. – > 4m: Trimetoprima 6mg/Kg/día y sulfametoxazol 30mg/Kg/día en 2 tomas diarias. TRATAMIENTO
Duración: ITU Alta 14 días /ITU Baja 7dias.
Cistitis en niñas de 2ª infancia 3-5 días
La orina debe ser estéril entre las 48 y las 96 hs de iniciado el
Tto y los síntomas desaparecen entre las 48 y las 72 hs. INTERNACION SEGUIMIENTO En pielonefritis aguda debe efectuarse control de orina y urocultivo al tercer día de iniciado tratamiento.
Terminado el tratamiento, tanto la ITU baja como la
pielonefritis aguda deben efectuarse controles médico y exámenes de orina y urocultivo al quinto día post tratamiento, luego mensual por 6 meses, luego bimestral por 6 meses y trimestral en el siguiente año.
Debe ser derivados a especialista todo niño con ITU
complicada, considerando como tal a: - Recién nacidos. - Lactantes y niños mayores con eco alterada o sospecha de alteración orgánica o funcional de vejiga. - Presencia de RVU u otra malformación del tracto PROFILAXIS:
Tras una primera ITU, el 50% de las niñas y el 10% de
los niños presentarán durante el año siguiente otra ITU, generalmente una reinfección.
La experiencia acumulada en la utilización de
profilaxis prolongada, con la que se disminuye la tasa de reinfecciones justifican su consideración en la estrategia terapéutica global de la ITU en el niño. PROFILAXIS: a quienes? 1) Niños y niñas con RVU susceptible de tratamiento médico.
2)Niños de 2 meses a 2 años que hayan
padecido una ITU, hasta completar los estudios de imagen.
• Rotar ATB cada 3 meses para evitar resistencias • Las cefalosporinas orales no son recomendables para el mantenimiento de la profilaxis de la IU por seleccionar cepas resistentes de enterobacterias PREVENCION de itus recurrentes Procedimientos que disminuyen el riesgo de proliferación bacteriana en la región perineal y la colonización y crecimiento bacteriano intravesical.
• Evitar la utilización de productos y de ropa interior
que puedan resultar irritantes. • Tratar la infestación por oxiurus. • Lactancia materna. • Evitar y tratar el estreñimiento. • Realizar micciones completas. • Ingesta de abundante líquido para estimular el vaciamiento frecuente de la vejiga y conseguir una orina hipotónica sin gérmenes. • Correcta higiene del periné BIBLIOGRAFIA • www.semergen. Manual de evaluacion diagnostica y terapeutica de las ITU • Sociedad Española de Pediatría. Infección urinaria. • Revista de Posgrado de la Catedra de Medicina –Nº 123 – Enero 2003. pag. 3-13. • SAP. Prevencion de la IU recurrente. • PROTOCOLO INFECCION URINARIA www.hrrio.cl/clinicos/Protocolos/ Protocolo%2015.-%20Infecci%F3n%20Urinaria.pdf - Páginas similares • De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007. tratamiento ATB de corta duracion versus estandar para la ITU en niños. • INFECCION URINARIA www.elizalde.gov.ar/area_medica/Normas/infur.doc -. • Manual PROFAM 2006. • Rubinstein. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria. Cap. ITU en Niños. • El rol de los estudios por imágenes en niños con un primer episodio de infección urinaria febril. Evidencia . Enero- Febrero. • Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 4 Número 3: Mayo Junio 2001. Infecciones urinarias en la infancia: Los estudios por imágenes, ¿disminuyen el riesgo de complicaciones crónicas?