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MACRLIDOS Y QUINOLONAS
MACROLIDOS
Antibiticos que nacieron como alternativa, para aquellos individuos alrgicos a los antibiticos betalactmicos (penicilinas) El primer antibitico tipo macrlido fue la eritromicina. Obtenido de una cepa de Streptomyces erythreus en los aos cincuenta
Derivados semisintticos de la eritromicina: roxitromicina, claritromicina, diritromicina, fluritromicina y azitromicina; los cuales presentan algunas caractersticas de la eritromicina. Macrlidos de origen natural: espiramicina, josamicina y midecamicina. El macrlido miocamicina es un derivado sinttico de la midecamicina.
La estructura qumica consiste en un anillo lactnico macrocclico unido por un enlace glucosdico a desoxiazcares aminados.
La diritromicina, tiene un espectro antibacteriano similar a la eritromicina pero con la ventaja de que se administra una sola dosis diaria. El nmero de tomos de carbono del anillo lactnico permite clasificar los macrlidos en tres grupos: A-Los que poseen un anillo lactnico de 14 tomos: eritromicina, oleandomicina, roxitromicina, claritromicina, diritromicina y fluritromicina. B-Anillo lactnico de 15 tomos: azitromicina. C-Anillo de 16 tomos: espiramicina, josamicina, diacetilmidecamicina y rokitamicina. Estas diferencias qumicas justifican las peculiaridades farmacolgicas y bacteriolgicas de los distintos preparados.
MECANISMO DE ACCIN *Se unen de modo irreversible a un sitio de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. *Inhibiendo los pasos de traslocacin de la sntesis proteica de las bacterias. *El efecto de los macrlidos es bacterioesttico, pero con dosis altas puede ser bactericida, dependiendo: -especie bacteriana sobre la que acten, -tamao del inculo, -fase de crecimiento en que se encuentren las bacterias, -concentracin que alcance el antibitico en el lugar de la infeccin. *Los macrlidos se caracterizan por requerir de 2-4 veces la concentracin mnima inhibitoria para conseguir la concentracin mnima bactericida. *Concentracin debe mantenerse durante el tiempo suficiente puesto que el efecto bactericida es tiempo-dependiente.
RESISTENCIA BACTERIANA
La mayora de las resistencias bacterianas se presentan por: *Disminucin de la permeabilidad, mecanismo ms evidente entre las enterobacterias. *Modificacin del ribosoma bacteriano. Mecanismo inducido por concentraciones reducidas de antibitico. *Mutacin cromosmica del lugar de fijacin a la unidad, es decir, alteracin en el ARN ribosmico de la subunidad, reduciendo la fijacin del antibitico a la subunidad ribosmica . Mecanismo de resistencia ms habitual entre las bacterias grampositivas. *Hidrlisis del anillo lactnico. *Expulsin activa del macrlido al exterior, mediante una bomba de la membrana bacteriana.
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA
*Actividad potente contra bacterias aerobias, principalmente cocos grampositivos, ejemplo: Streptococcus. *Actividad bacteriana contra muchas bacterias anaerobias, fundamentalmente las que constituyen la flora de la boca y algunos bacilos grampositivos. *Los bacilos gramnegativos son intrnsecamente resistentes a los macrlidos con excepcin de Campylobacter jejuni.
*Todos los macrlidos presentan una actividad excelente frente: - Rickettsia - Coxiella - Bordetella - Helicobacter pylori -Treponema. Bacterias intracelulares como: - Legionella pneumophila - Micoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae.
*Espiramacina, josamacina y azitromicina poseen actividad superior frente a Toxoplasma gondii.
*Actividad frente Haemophilus influenzae vara entre adecuada en el caso de la azitromicina y casi inexistente con la eritromicina.
Tabla N1: Espectro de los macrlidos en diferentes microorganismos.
FARMACOCINTICA
*La eliminacin fundamentalmente es mediante metabolismo heptico del citocromo P-450, con la isoenzima CYP3A4 con excepcin de la azitromicina que se elimina fundamentalmente por va biliar.
*La eritromicina sufre metabolismo extenso y se sabe que inhibe la oxidacin de frmacos. *La claritromicina se oxida en el derivado 14-hidroxi, que retiene la actividad antibitica; hay interferencia con el metabolismo de frmacos como teofilina y carbamazepina. *La azitromicina no sufre metabolismo.
Fuente: Mycek. pag:378.
*Eritromicina y azitromicina se concentran y excretan principalmente en una forma activa a travs de la bilis, ocurre reabsorcin parcial enteroheptica. *La claritromicina y sus metabolitos se eliminan por el rin y tambin por el hgado. *No es necesario ajustar dosis cuando hay insuficiencia renal, excepto en el casos de la claritromicina pues puede ocurrir acumulacin de su metabolito.
Roxitromicina
Troleandomicina
Mnimo
Heptico
96
---
10%
10-25%
FUENTE: Rodrquez, C y Garfias, A. (2007).Farmacologa para enfermera .Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. pag:461
FUENTE: Mycek, M y otros. (2004). Farmacologa.. 2nda ed. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. p:379.
FUENTE: Mycek, M y otros. (2004). Farmacologa.. 2nda ed. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. p:379
3-Indicaciones:
-Enfermedad plvica inflamatoria. -Profilaxis para procedimientos dentales en endocarditis en pacientes alrgicos a la penicilina.
de portador
legionosis
FUENTE: Mycek, M y otros. (2004). Farmacologa.. 2nda ed. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. p:378
2-Administracin: Oral.
3-Indicaciones: -Profilaxis en meningitis meningoccica en contraindicacin a rifampicina. -Infecciones por organismos susceptibles en odo, nariz, garganta, broncopulmonar, boca, piel, hueso y genitales (prstata), sfilis, erisipela, escarlatina, infecciones por Clostrium. -Preventivo en recadas de reumatismo articular agudo cuando son alrgicas a la penicilina.
-Toxoplasmosis en el embarazo.
4-Recomendaciones: -Espiramicina con levodopa disminuye los niveles plasmticos de esta ltima; por lo que si es necesario se debe ajustar dosis.
3-Indicaciones:
-Infecciones por grmenes sensibles en amigdalitis, faringitis aguda, sinusitis, infecciones broncopulmonares, uretritis y cervicovaginales no gonoccicas, infecciones cutneas, subcutneas, odontolgicas y profilaxis en meningitis por meningococo en sujetos expuestos. 4-Recomendaciones: -La presencia de alimentos interfiere en su absorcin. Administrar 1h antes o 2h despus de los alimentos. -Disolver los comprimidos en una cuchara, esperar que se desintegren, dar, luego ingerir agua. -En insuficiencia heptica grave, ascitis o ambas dosis mxima de 150mg en una sola dosis por da.
MIOCAMICINA (Midecamin)
1-Presentacin: Tabletas 600mg Suspensin 200mg/5ml 2-Administracin: Oral
3-Indicaciones:
-Infecciones de vas respiratorias. -Infecciones graves 4-Recomendaciones: -Reducir dosis en insuficiencia renal grave con depuracin de creatinina <5ml/min. -Puede aumentar concentraciones plasmticas de teofilina y cicloporina.
EFECTOS ADVERSOS Se caracterizan por una escasa toxicidad, siendo los macrlidos uno de los ms seguros que se utilizan en teraputica. Entre los efectos adversos se hayan: 1-Malestar epigstrico: Con la eritromicina se puede presentar dolor abdominal, en ocasiones acompaado de de nuseas, vmitos y diarrea tanto por va oral como intravenosa. En algunos pacientes el cuadro de dolor epigstrico muy intenso se acompaa de las alteraciones analticas de la pancreatitis aguda, es ms frecuente en personas jvenes a las que se les administra una dosis elevada de eritromicina IV. En nios se ha asociado a estenosis hipertrfica del ploro a la administracin de estolato de eritromicina.
5-Otras reacciones: Para la claritromicina se han descrito tiempos de protrombina prolongados, hiperbilirrubinemia, hepatomegalia y aumento de enzimas hepticas y tras la dosis elevadas.
Tabla N3: Efectos adversos macrlidos.
Efecto adverso Azitromicina Claritromicina Eritromicina Espiramicina Miocamicina Roxitromicina
SNC
Cefalea Fatiga,mareo, somnolencia + + + +
Parestesias
Visin borrosa Vrtigo + +
Cardio Vascular
Alargamiento QT, bloqueo AV, arritmias ventriculares Palpitaciones + +
Gastro intestinal
Anorexia +
Efecto adverso
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Espiramicina
Miocamicina
Roxitromicina
Gastro intestinal
Nuseas, vmito clicos Colitis pseudomembranosa Diarrea Dispepsia Distensin abdominal Dolor abdominal Flatulencias Pancreatitis + + + + + + + + + + + + +
+ +
+ + +
+ + + +
+ +
Hepticas
Alteracin pruebas hepticas Colestasis, dao hepatocelular agudo + + +
Efecto adverso
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Espiramicina
Miocamicina
Roxitromicina
Hepticas
Hepatitis, melena Ictericia colestsica + + +
Genitourinarias
Nefritis, vaginitis Aumento de UN y Creat + +
Hematolgicas
Leucopenia, aumentp TP Prpura + + +
Piel
Cicatrizacin retardada, dermatitis, eccema
Erupciones
Exantema +
+
+
Efecto adverso
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
Espiramicina
Miocamicina
Roxitromicina
Piel
Prurito Reacciones alrgicas Resequedad Urticaria + + + + + + + +
Pulmonares
Broncoespasmo
Otros
Angioedema Ergotismo Choque anafilctico, sobreinfeccin, alteracin del gusto y olfato
FUENTE: Rodrquez, C y Garfias, A. (2007).Farmacologa para enfermera .Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. pag:465-4.67
+ +
+ +
*Digoxina: aumentan sus concentraciones con riesgo de arritmias. Los macrlidos eliminan las bacterias que metabolizan digoxina.
*Terfenamida y frmacos que se metabolizan por la isoenzima CYP3A heptica, como astemizol, etc; se han relacionado con incremento del intervalo QT o arritmias cardiacas (taquiarritmias helicoidales) como resultado del incremento de sus concentraciones sricas subsecuente a la interaccin con inhibidores de esta isoenzima, por lo que no se recomienda la administracin conjunta con roxitromicina. *Se han descrito interacciones relevantes con repercusin clnica importante cuando se administra macrlidos junto a derivados anticonceptivos orales, cafena, lovastatina, algunas benzodiazepinas, metilprednosolona, cliclosporina, terfenadina y bromocriptina.
*Porfiria aguda: NO usar claritromicina en combinacin con bismuto citrato de ranitidina en pacientes con antecedente de porfiria aguda.
*Recordar al paciente que debe ingerir el medicamento 1h antes o 2h despus de los alimentos y no tomar anticidos ya que disminuye la absorcin del frmaco. *Vigilar pacientes de 65-85 aos con funcin renal o heptica normal y con tratamiento por ms de 5 das. *Administrar con precaucin en pacientes con alteraciones en la funcin heptica, renal y embarazadas.
Tabla N4: Macrlidos en el embarazo
Frmaco Eritromicina Azitromicina Claritromicina Diritromicina Categora de riesgo en embarazo B B C C
B= Posible toxicidad en animales, pero no evidencia de riesgo en estudios humanos.
C= Estudios en animales muestran toxicidad, no se recomiendan los estudios en humanos, pero el beneficio puede exceder el riesgo. ?= No clasificados, no existe informacin.
Espiramicina
Miocamicina Roxitromicina
C
? ?
FUENTE: Rodrquez, C y Garfias, A. (2007).Farmacologa para enfermera .Mc Graw Hill Interamericana. Mxico. pag:467.
CONTRAINDICACIONES *Hipersensibilidad a eritromicina y otros macrlidos. *Claritromicina: anormalidades cardiacas, alteraciones en los electrolitos. *Eritromicina estolato (IV): en alteraciones de la funcin heptica porque se acumula en el hgado, alargamiento del intervalo QT.
QUINOLONAS
Distintas sustancias cidas han sido utilizadas desde antiguo en la conservacin de alimentos. Posteriormente se demostr que esta propiedad era consecuencia de la accin ejercida gracias a la liberacin de hidrogeniones. Estudios ulteriores demostraron que algunos de estos compuestos podran ser utilizados en la teraputica por eliminacin, es decir que actan en las vas urinarias, una vez atravesado todo el organismo como antibacteriano antibacteriano. Estos agentes son los derivados de la naftiridina , como el cido nalidxico y sus anlogos las nueva quinolonas.
ORIGEN Y QUMICA
Son compuestos sintticos derivados de la 1-8, naftiridina, sistema anular bicclico y heterocclico. Se demostr que los ms convenientes como quimioterpicos son el c. nalidxico, el c. oxolnico y el cido piremdico; el cido pipemdico, la norfloxacina y las nuevas quinolonas.
MECANISMO DE ACCIN
Este grupo de compuestos actan sobre la subunidad A de la enzima ADN girasa, por lo que se los denomina inhibidores de la girasa de DNA.
Las quinolonas actan en el interior de la bacteria, penetrando a travs del canal acuoso de las porinas. Son los nicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad bactericida unindose a topoisomerasas bacterianas e inhibindolas; aunque ste no sera el nico mecanismo de accin.
Las topoisomerasas son enzimas que controlan el superenrollamiento y desenrollamiento del ADN bacteriano. El superenrollamiento permite a la larga molcula de ADN empaquetarse dentro de clula bacteriana. Esta estructura debe ser desenrollada para permitir diferentes funciones como replicacin, transcripcin y reparacin del ADN. La inhibicin de la actividad de estas enzimas impide a la clula bacteriana producir las protenas necesarias para su reparacin, crecimiento y reproduccin. Una inhibicin prolongada conducira as a la muerte de la clula.
CLASIFICACIN
-DERIVADOS DE LA NAFTIRIDINA
a. Quinolonas de primera generacin Ac. Nalidxico Ac. Oxolnico Ac. Piromdico Ac. Pipemdico
b. Nuevas quinolonas o fluoroquinolonas Norfloxacina Ciprofloxacina IV y VO Pefloxacina IV Ofloxacina Lomefloxacina
En personas con funcin renal normal, los frmacos no se acumulan; si se administran en intervalos de 12 hs. La Ciprofloxacina y la pefloxacina puedena dministrarse por va IV. Las fluoroquinolonas se distribuyen ampliamente en tejidos y fluidos corporales e intracelularmente. Las concentraciones en pulmones, hgado, corazn, hueso, y prstata son muy superiores a las concentraciones inhibitorias mnimas para muchas enterobacteriaceas, Haemophilus, Neisseria , Estafilococo, pero son inferiores para Streptococo hemoltico y pneumoniae. Ciprofloxacina y ofloxacina, sin embargo son eficaces ya que producen altas concentraciones tisulares, que inhiben incluso a la P. aeruginosa.
Con teofilina: aumentan los niveles plasmticos de teofilina, por una menor eliminacin; llegando a niveles txicos esta ltima; sobre todo se observa con la ciprofloxacina y enoxacina, a diferencia de la enoxacina. Pueden interactuar con warfarina (prolongacin del tiempo de protrombina), el sucralfato (disminucin de las concentraciones plasmticas de cipro y norfloxacina). Con anticidos (OHAL- OHMG), que interfieren en la absorcin de quinolonas. Con drogas tipo aspirina aumentan el riesgo de ataques convulsivos. Con Probenecid aumentan los niveles plasmticos de quinolonas, por interferencia en la excrecin.
Enfermedades venreas
Son eficaces incluso en una sola dosis contra N. gonorreae, includas las cepas productoras de penicilinasas. Contra Chlamydias o Mycoplasma es mejor utilizar tetraciclinas. Infecciones de vas areas superiores No son drogas de primera lnea, sin embargo la ciprofloxacina puede usarse en la otitis externa necrosante por P. aeruginosa.
Tambin para el estado de portador en vas areas nasales o faringe de Stafilococo aureus o de Neisseria meningitidis, sobre todo de especies resistentes a la teraputica convencional.
Las quinolonas pueden ser tiles en infecciones Gram- raras, que requieren tratamiento prolongado como la osteomielitis por pseudomonas o la colangitis en la atresia biliar. Debido a que las quinolonas pueden excretarse al moco gstrico podran utilizarse en la gastritis antral tipo B por Campylobacter pyloridis. Aunque se necesitan estudios para saber el porcentaje de recada con estos agentes.
Para tratar infecciones por Chlamydia trachomatis, la nica quinolona aprobada por el CDC es la ofloxacina, en un curso de 7 das.
QUINOLONAS
Por lo tanto: La fluoroquinolonas son bactericidas contra una amplia gama de microorganismos Gram negativos, son menos activas contra Gram positivos. Son efectivas por va oral y muchas veces sustituyen frmacos ms costosos administrados por va parenteral. Estos agentes se indican como de primera lnea en infecciones graves de las va urinarias, exacerbaciones infecciosas agudas de fibrosis qustica, salmonelosis invasiva, estado de portador, osteomielitis aguda causada por gramnegativos, otitis externa maligna, infecciones causadas por N. gonorreae resistente a penicilina y sepsis grave causada por Gram negativos resistentes (sobre todo P. Aeruginosa), tambin en la profilaxis de los contactos de personas con infeccin meningocccica. En resumen: Los antibiticos del tipo de las Quinolonas, pueden ser frmacos importantes para combatir infecciones que requeran hospitalizacin prolongada. El empleo de las quinolonas puede ocasionar resistencia si se hace en forma indiscriminada. Es probable que con la mayor utilizacin de los mismos aparezcan reacciones adversas, hasta ahora desconocidas. Por lo tanto, su uso debe ser cuidadoso para evitar de manera simultnea la aparicin de resistencia y toxicidad.