TRANSMISIN PERINATAL DEL VIH:

Prevencin efectiva!
XIMENA GALINDO, MD.
Corporacin de Lucha contra el Sida

La prevalencia de infeccin por el VIH en embarazadas de Cali en 1999 oscilaba entre:

a) b) c) d) e)

0.1 y 0.2% 0.2 y 0.3% 0.3 y 0.5% 0.5 y 0.8% mayor del 1%

En cules de los siguientes antecedentes cree usted que existe diferencia significativa entre gestantes VIH(+) y VIH(-)?

a) Edad de inicio de relaciones sexuales / Infecciones de Transmisin Sexual. b) Edad de inicio de relaciones sexuales / Gravidez c) Edad de inicio de relaciones sexuales / Tatuajes d) Infecciones de Transmisin Sexual / Tatuajes e) Gravidez / Escolaridad

La eficacia natural de la transmisin perinatal del VIH, en promedio general es:

a) b) c) d) e)

Menor del 1% 10% 30% 70% 100%

Con tratamiento ptimo la transmisin puede reducirse a:

a) b) c) d) e)

20% 15% 10% 2% No puede modificarse

El perodo ms importante para la transmisin perinatal del VIH es:

a) b) c) d) e)

La fecundacin In tero Periparto Lactancia Ninguna de las anteriores

Medicin de la Seroprevalencia de infeccin por VIH en gestantes de Cali y evaluacin del impacto del Tratamiento Antirretroviral para reducir la Transmisin Perinatal.

INFORME FINAL 1999 2000

Facultad de Salud Universidad del Valle

Corporacin de Lucha contra el Sida

Secretara de Salud Pblica Municipal de Cali

OBJETIVOS
Establecer

la seroprevalencia de infeccin por el VIH en gestantes de Cali.

la transmisin perinatal

Reducir

a <10%

DEMANDA Y ACEPTACIN DE LA PRUEBA

Oct 1/99-Sept 30/00 Promedio mensual=785,3 pruebas
Total Pruebas Meta a un ao Prestador de Servicios Cumplimiento

Caaveralejo Joaqun Paz Borrero Primitivo Iglesias Carlos Carmona

2064 1267 1590 948

400 1000 1000 600

516% 127% 159% 158%

Carlos Holmes Trujillo

H.U.V.

2053
1242

1000
1500

205%
83%

Cruz Roja

260

500

52%

TOTAL

9424

6000

157%

ACEPTACIN GLOBAL: 95%

PREVALENCIAS HALLADAS
Oct 1/99-Sept 30/00
Total Pruebas Prestador de Servicios Total Diagnsticos Prevalencias halladas (%)

Caaveralejo Joaqun Paz Borrero Primitivo Iglesias Carlos Carmona Carlos Holmes Trujillo H.U.V. Cruz Roja TOTAL

2064 1267 1590 948 2053 1242 260 9424

3 6 3 1 2 5 2 22

0.15% 0.47% 0.19% 0.11% 0.10% 0.40% 0.77% 0.23%

* Otros Municipios: 400

2.0%

Edad Gestacional promedio=21 ss (4-42)

CAPTACIN

Distribucin proporcional por edad gestacional

22.7%

28.5%

Primero Segundo Tercero

48.8%

Edad gestacional promedio CASOS=24,5 ss (8-38) 77,3% del total (58,3% CASOS) antes de la semana 28 diferencia significativa CASOS-NO CASOS (OR=2,43)

EDAD GESTACIONAL A LA CAPTACIN

>28 Sem <28 Sem

80 70 60 50 40 30 20 10 0 VIH (+) VIH (-)

DIFERENCIA SIGNIFICATIVA CASOS / NO CASOS

(Chi2 = 3.97; p = 0.04)

EDAD GESTACIONAL Y RIESGO PARA POSITIVIDAD

2

<28 semanas

>28 semanas

(OR = 2.3

95% IC 1 5.5; p = 0.04)

ANTECEDENTES
EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES

Promedio general: 16,8 aos (10-37) Promedio en casos: 16,1 aos (12-19)

DIFERENCIA NO SIGNIFICATIVA

ANTECEDENTES
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

NO CASOS CASOS

7% 32%

20

40

60

80

100

PROPORCION

OR=4,3

ANTECEDENTES
TATUAJES

NO CASOS CASOS 0

18%
67%

20

40

60

80

100

PROPORCION

OR=3,8

ANTECEDENTES
GRAVIDEZ

NO CASOS CASOS 0

2 2,9

0.5

1.5

2.5

PROMEDIO DE GRAVIDEZ

OR=10,43 87% de NO CASOS (8% de CASOS) menos de dos gestaciones Diferencia significativa CASOS-NO CASOS

Duracin promedio terapia=8 semanas (1-22)

ESQUEMA DE TRATAMIENTO ADMINISTRADO

INTERVENCIN

26% 56% 19%

COMBINADO AZT ULTIMA HORA

RESULTADOS E IMPACTO

Promedio CV inicial = 93.240 (868-531.000) Promedio CV preparto= 2.046 (<50-11.517) Promedio proporcin de reduccin=82% (15.4-99.98)
REDUCCION DE LA CARGA VIRAL MATERNA
100%
Proporcin de gestantes

CARGA VIRAL MATERNA

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 16 12 8 Semanas preparto 4 0 CV<1000 CV<5000 CV<10000

Promedio de incremento en No. absoluto = 19 (4.53%) Promedio de incremento proporcin = 10,9% (47%)
INCREMENTO EN LA PROPORCION DE CELULAS CD4
100% 90%
Proporcin de gestantes

LINFOCITOS CD4 MATERNOS

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 8 Semanas 12 16 Mayor o igual a 5% Mayor a 35% Mayor a 70%

IMPACTO
Eficacia

de la transmisin obtenida = 4,2% (1/24) Eficacia de la transmisin natural estimada = 30% Eficacia de la intervencin = 89,13% Casos evitados = SEIS (6)

hgase ya la prueba del SIDA!

Y salve la Vida de sus hijos.

Organizaciones participantes

Agradecimientos

 Corporacin de Lucha contra el Sida

Secretara de Salud Pblica Municipal de Cali Programa de las Naciones Unidas para el Sida (ONUSIDA) Ministerio de Salud de Colombia Secretara Departamental de Salud del Valle del Cauca Hospital Universitario del Valle

Universidad del Valle (Medicina Interna, Psicologa, Ginecobstetricia, Pediatra)

Universidad Javeriana de Cali (Psicologa)

 Cruz Roja Colombiana

Profamilia Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)

Asociacin Colombiana de Infectologa (ACIN) Sociedad Colombiana de Pediatra Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Casas Farmacuticas Medios de comunicacin

CONCLUSIONES

Alta disposicin para la prueba en el entorno de un hospital con personal idneo y una enrgica campaa en medios de comunicacin.

Mayor prevalencia de resultados positivos en el ltimo trimestre.

CONCLUSIONES

La prueba debe proveerse no solo a toda mujer embarazada, sino que debe hacerse TEMPRANO durante los primeros meses del embarazo.

TRANSMISIN PERINATAL DEL VIH EN CALI, COLOMBIA

Noviembre de 2000 Junio de 2003

(Consolidado 1996 2003)

Dr. Jaime Galindo-Quintero, M.D. Corporacin de Lucha Contra el SIDA Universidad del Valle

Total Pacientes: 43 Edad Promedio: 25,5 aos (16 42)

36%
14

22%
17% 17%

12 10 8 6 15 - 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 > 40

6%

2%

4 2 0

Semanas de embarazo al diagnstico promedio: 28 semanas

3% 32% 1er trim. 2do trim. 3er trim.

65%

ESTADO VIROLGICO E INMUNOLGICO

Carga Viral Inicial Promedio: (27 pacientes) 48.796 Copias/ml (< 50 531.000)

CD4 Inicial Promedio: (19 pacientes) 496 celulas/mm3 (53 1074)

CD4 Inicial Porcentaje Promedio: 32,9% (10,4% - 62%)

Tratamiento duracin promedio: 8,2 semanas (0 26)

Tipo de Tratamiento

7% 41% 52% AZT - 3TC Triple ltima hora

Carga Viral Preparto Promedio: 158 Copias/ml (< 50 999) (13 pacientes) CD4 Preparto Promedio: 35,75% (13,14% - 50,02%) (6 pacientes)
Incremento CD4: 2,85% (8,6%)

Para Junio/2003 (de 43 pacientes):

38 ya haban terminado su embarazo: 22 no transmitieron (RN > 6 meses) 11 estaban bajo seguimiento (RN < 6 meses)* 2 transmitieron 3 perdidas o con seguimiento incompleto *Dos (2) con alto riesgo de transmisin ( CV alta, Tx. ARV corta y/o subptima) 5 se encontraban an en embarazo

EFICACIA DE LA TRANSMISIN 2/24 = 8,3%

EFICACIA DE LA INTERVENCIN 71,4%

CONCLUSIONES
INTERVENCIN 2001 - 2003
COMPARATIVO CON TAMIZAJE 1999 2000:

Edad promedio de gestantes similar (< 25a: 58% Vs. 70%) Edad gestacional ms tarda al Diagnstico: 2001 - 2003 3% 32,3% 64,7% 1999 2000 28,5% 48,8% 22,7%

Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre

CONCLUSIONES II:
CV / CD4 iniciales MEJORES *Pocas pruebas confirmatorias Duracin promedio del tratamiento SIMILAR Diferentes esquemas Eficacia de la transmisin MAYOR (8,3%) Vs. (2,6% - 4,2%) Pobre vigilancia CV / CD4 preparto

PREVENCIN DE LA TRANSMISIN PERINATAL DE VIH

El rostro del SIDA es ms joven, ms pobre y ms femenino

DATOS EPIDEMIOLGICOS

En el mundo, Dic/2006: 40000.000

37.2 (94.2%): Adultos 2.3: 15 aos 17.7: Mujeres (el mayor de la historia de la epidemia) 95% en pases en desarrollo

En Amrica Latina: 2`000.000 (4.3%) En Colombia:

Primer caso: TS en Cartagena 1983 Hasta Dic/06: 52.517 por notificacin indiv.

ONUSIDA, OMS, Dic/06

58.6% reporto mecanismo:

- Heterosexual: 54.7% - Bisexual: 14.8% - Transfusin: 0.6% - Homosexual: 26.5% - Perinatal: 3.2%

Hombre:Mujer
1984:

45:1 1987: 20:1 1989 1993: 8-10:1 1995 1998: 4-6:1 1999 2003: 3:1 2003 2005: 2-3:1 (Actualmente)

Aumento en casos de infeccin VIH en nios por transmisin vertical ?

2003: Prevalencia de VIH en mujeres embarazadas que asisten a CPN: 0.65%

Gran (2.7 veces) con respecto a estudio anterior 1999: 0.24%

Tasas de Transmisin Perinatal sin intervencin:

Embarazo: 5% 10% Parto: 15% Lactancia: 5%

TV 30% Solo 10% de mujeres embarazadas con VIH se benefician de TTO. En Colombia se ofrece la prueba a solo 39.7% de las embarazadas.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Es bien conocido que la terapia antirretroviral y en especial de la Zidovudina y la operacin cesrea electiva disminuye la transmisin del VIH de mujeres infectadas a sus hijos. EFECTOS ESPERADOS:
Reducir

replicacin viral y carga viral Tratar la infeccin materna Proteger al feto expuesto al VIH Mejorar la salud general de la madre

ARV DURANTE EL EMBARAZO

Ministerio de la Proteccin Colombiana de Infectologia)
Escenario Mujer sin Tto previo

Social

(Guas del la Sociedad

Factor Modificador Primer Trimestre

Recomendacin Posponer TAR a Segundo Trimestre Monoterapia con AZT

Mujer sin Tto previo, posterior a primer trimestre Mujer sin Tto previo, posterior a primer trimestre

CV 1000 copias

CV 1000 copias CD4 250

AZT/3TC/Nevirapina

Mujer sin Tto previo, posterior a primer trimestre

CV 1000 copias CD4 250

AZT/3TC/Nefinavir

Mujer con TARV previo

Rgimen no incluye AZT

Aadir AZT, modificar otros: D4T+DDI, Efavirenz, Tenofovir, Amprenavir

Mujer con TARV previo

Rgimen incluye AZT

Continuar AZT, modificar otros

Mujer en tercer trimestre con TARV

CV de tercer trimestre desconocida o 1000

Cesrea electiva Semana 38

Mujer en tercer trimestre con TARV

CV de tercer trimestre 1000

Parto Vaginal ??

ARV DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y CESAREA

Escenario Mujer en expulsivo Factor Modificador Sin TARV previo Recomendacin AZT EV si es posible

Mujer en trabajo de parto Sin TARV previo

AZT EV +/- una dosis de Nevirapina AZT EV

Mujer en trabajo de parto Con TARV previo

Mujer con ruptura de membranas Mujer en preparacin para cesrea electiva

Desembarazar antes de 4H AZT EV 3 H antes del procedimiento

AZT
2

mg/Kg EV en bolo 1 mg/KG EV en infusin hasta el parto

Nevirapina
200

mg VO Como en estos casos la madre no recibe TARV adicionar AZT/3TC por 8 das, debido al riesgo de aparicin de resistencias.

PROFILAXIS A RN
Escenario Factor Modificador Recomendacin Madre sin TARV previo a Madre recibi Nevirapina AZT 2mg/Kg jarabe trabajo de parto o durante el trabajo de C/6H por 6 semanas y cesrea parto una dosis de Nevirapina 2 mg/Kg a las 48 H de nacido Madre sin TARV previo a Madre no recibi trabajo de parto o Nevirapina durante cesrea trabajo de parto AZT Nevirapina una dosis tan pronto como sea posible y repetir a las 48 H de nacido AZT (+/- Nevirapina a las 48 H??)

Madre con TARV previo a trabajo de parto o cesrea

CV tercer trimestre 1000 copias

PROFILAXIS A RN
Madre con TARV previo a trabajo de parto o cesrea CV tercer trimestre 1000 copias AZT

Madre con o sin TARV

NO LACTANCIA MATERNA

En mujeres en quienes no se ha aclararado el Dx de infeccin por VIH

Prescribir profilaxis al RN hasta que se descarte la infeccin materna por VIH

TERATOGENICIDAD

A: No evidencia de riesgo. B: No riesgo en animales, falta estudios en humanos. C: La seguridad en humanos no ha sido demostrada, riesgo en animales. Debe ser usada solo si los potenciales beneficios sobrepasan los potenciales riesgos para el feto. D: Evitar, evidencia de riesgo en humanos

MEDICAMENTO Didanosina Zidovudina Zalcitabina Estavudina Lamivudina Emtricitabina Abacavir Tenofovir Nevirapina Efavirenz

RIESGO B C C C C B C B B D

MEDICAMENTO Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/R Atazanavir Fosamprenavir Darunavir Tipranavir Enfuvirtide Maraviroc Raltegravir

RIESGO B C B B C C B C B C B B C

Perinatal HIV Guidelines Working Group, Public Health Service Task Force. Julio 8, 2008

Paso Barrera Placentaria: NRTIs, NNRTIs, Lopinavir/R, Ralategravir Pobre paso: Amprenavir, Atazanavir, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir Se desconoce: Fosamprenavir, Darunavir, Tipranavir, Enfuvirtide, Maraviroc
Perinatal HIV Guidelines Working Group, Public Health Service Task Force. Julio 8, 2008

Zidovudina:

No evidencia de teratogenicidad humanos NRTI preferido en embarazo basado en estudios de eficacia y experiencia extensa

Lamivudina:

No evidencia de teratogenicidad humanos Experiencia extensa en combinacin con Zidovudina en embarazo Lamivudina + Zidovudina es el regimen dual de NRTIs recomendado como base del TARV
Perinatal HIV Guidelines Working Group, Public Health Service Task Force. Julio 8, 2008

Didanosina/Estavudina:
Acidosis Lctica que puede ser fatal No deben ser usadas juntas!

Tenofovir:
Estudios en micos: disminucin del crecimiento fetal y de la porosidad de los huesos fetales Estudios clnicos en humanos (nios): desmineralizacin sea con uso crnico Paso placentario significativo Por falta de datos en el embarazo se debe usar solo si no hay alternativas

Perinatal HIV Guidelines Working Group, Public Health Service Task Force. Julio 8, 2008

Nevirapina:
No evidencia de teratogenicidad humanos Alto riesgo de rash y falla heptica en mujeres con CD4 250

Efavirenz:
Clase D Malformaciones significativas (anencefalia, anolftalmia, paladar hendido) en 3 (15%) de 20 RN de micos 3 casos reportados en humanos de defectos de tubo neural despus de exposicin en el primer trimestre Evitar incluso en mujeres en edad frtil

Perinatal HIV Guidelines Working Group, Public Health Service Task Force. Julio 8, 2008

Lopinavir/ritonavir:
Recomendado No evidencia de teratogenicidad humanos Incrementar dosis ?

Nelfinavir:
Experiencia extensa en embarazo Recomendado solo para profilaxis perinatal

Amprenavir:

Solucin oral: Altos niveles de propilen glicol: no bien metabolizado en embarazo

Perinatal HIV Guidelines Working Group, Public Health Service Task Force. Julio 8, 2008

RECOMENDACIONES
Tamizaje Temprano (1o. y 2o. Trimestres) Confirmar diagnstico Remisin temprana Intervencin oportuna CV / CD4 iniciales y preparto Asesora para la prevencin Cobertura nacional Extender tamizaje a poblacin general

RECOMENDACIONES
TAMIZAJE EN PAREJA! Siempre incluir: AZT + NVP periparto Cesrea electiva Evitar lactancia AZT/NVP al recin nacido Seguimiento: CV: 0 3 6 meses Extender a 1 ao si hay lactancia Considerar estudio GENOTIPICO!

CORPORACIN DE LUCHA CONTRA EL SIDA