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Seleno Glauber R2 CV
Histrico
Controle da hemorragia = cauterizao e/ou ligadura
Reconstruo vascular
Hallowel (1762, reparo de a braquial) e vrios aprimoramento nos sc XIX e XX
Militar
Jovens Projteis de alta velocidade Destruio extensa de partes moles Condies no-ideais
Civil
Vrias idades Baixa velocidade Destruio mnima Hospitais disponveis Leses fechadas Iatrognicos
Epidemiologia - civil
Estudos variveis devido a diferentes populaes Mattox (1989): 5760 leses civis por 30 anos
Revlver Espingarda Fechado 3134 54,2% 341 6% 385 7% FAB 1543 26,8% Iatro Desconhecida Total 56 1% 293 5% 5760 100%
Epidemiologia
Drapanas (1970): estudo de 30 anos nos EUA
Fisiopatologia
Mecanismo
Penetrante
Maioria das leses
Fisiopatologia
Mecanismo
Fechado
Estiramento e/ou compresso Trombose arterial Segmentos fixos e articulaes Leso indireta por fratura associada Destruio mais ampla Elevado ndice de amputaes e mortalidade
Iatrognico
Transeco total
Espasmo segmentar
Trombose
Aneurisma Pseudoaneurisma Fstula arteriovenosa Flap de ntima
Fisiopatologia
Isquemia
6 horas Penetrante x fechado: circulao colateral Leso neurolgica
Reperfuso
Local e sistmico Volume e durao da isquemia Microcirculao: Radicais livres Macrocirculao: Acidose,
hiperpotassemia, mioglobulinemia Arritmias, IRA, SARA, FMOS, bito.
Fisiopatologia
Sndrome Compartimental
presso relacionado ao dano neuromuscular
Seis Ps
Dor (Pain): sensvel porm inespecfico desproporcional leso grupamento muscular envolvido Presso ( Poiquilotemia ) Parestesia: geralmente o mais precoce Paralisia: tardio Ausncia de Pulsos: tardio Palidez
Diagnstico
Determinar prioridades ATLS Histria mecanismo da leso e
antecedentes
Exame Fsico
Exposio completa Trajetria do objeto penetrante Leses associadas prioridades Reduzir fraturas / luxaes
Diagnstico
Exame vascular
Exame dos pulsos Tipo de sangramento
Temperatura da pele
Enchimento capilar Frmitos e sopros Funo motora e sensorial Sinais de doena vascular crnica
Fracos
Leso neurolgica perto de um vaso Hematoma pequeno a moderado Hipotenso inexplicvel Perda sangunea volumosa no trauma Leso nas proximidades de um vaso importante
Histrico do diagnstico
Guerras: explorao precoce reduziu a taxa de amputaes Prtica civil: muitas exploraes negativas Arteriografia: Positividade muito baixa Algoritmos: exame clnico, US duplex e arteriografia
Histrico do diagnstico
Trauma civil
Trauma militar
Exames Complementares
Doppler
No invasivo Porttil Determina IPA Grande fator preditivo negativo para leso vascular importante
Trifsico ou bifsico
Monofsico
Exames Complementares
Radiografias simples
Corpos estranhos Fraturas e luxaes
Exames Complementares
Exames Complementares
Ultrassonografia duplex
Sensibilidade e especificidade ~ 95% Mais sensvel que o IPA Avaliao de leses de vasos que no alteram o IPA Operador dependente
Exames Complementares
Exames Complementares
Angiografia
Padro-ouro (sens 98%) Uso no deve ser rotineiro CC Indicaes
Dvida quanto localizao e extenso da leso Trauma extenso de partes moles Fratura ou luxao Trajetria paralela a de uma artria Feridas mltiplas Feridas por tiro de espingarda Doena vascular perifrica ITB < 0,9
Rich, et.al.Trauma vascular, 2 ed, 2005
Algoritmo teraputico
Tipos de pacientes com leses vasculares
1) Pulsos ausentes / isquemia, sangramento ativo ou hematoma pulstil 2) Sinais fortes e pulsos palpveis
Suspeita de leso vascular Tratar o choque. Reduzir fraturas/luxaes. Sim O paciente tem ou est desenvolvendo sinais fortes? No
Sim
No
No Duplex
Arteriografia intra-operatria
Arteriografia convencional
Teraputica no-cirrgica
Certas leses no-oclusivas, sem sinais fortes (leses ocultas) Critrios:
Leso de baixa energia Leses mnimas Circulao distal intacta Sem hemorragia ativa
Acesso e Controle
Posicionamento
Supina com dois braos estendidos Preparao para acessar outras regies durante a cirurgia Retirada de conduto autlogo
Acesso e Controle
Controle inicial da hemorragia
Compresso manual externa
At acesso definitivo
Acesso e Controle
Controle definitivo da hemorragia
Acesso proximal e distal Administrao controlada de fluidos
Hipovolemia permissiva
Evitar coagulopatia dilucional
Isolamento para reparo Passagem de cateter de Fogarty Heparinizao local Clampeamento suave
b. Ligadura simples
Quase todas leses venosas e algumas leses arteriais quando as condies no permitirem o reparo Reavaliar a funo e viabilidade para procedimentos secundrios
17. Avaliar a necessidade de fasciotomia 18. Assegurar cobertura adequada das leses
Leses venosas
Sinais inespecficos Achado durante explorao arterial Exames diagnsticos desnecessrios Princpios semelhantes s leses arteriais
Trombectomia por ordenha V popltea amputaes
Leses especficas
Artria subclvia
Anatomia cirrgica
Artria subclvia
Colaterais
Podem ser rompidos nos traumas contusos
Artria subclvia
Incidncia: < 5% Alto ndice de mortalidade Alto ndice de seqelas Exposio:
1 seg dir: esternotomia mediana 1 seg esq: toracotomia nterolateral E
Artria subclvia
Exposio:
2 e 3 seg: inciso supraclavicular
Artria subclvia
Artria subclvia
Artria axilar
Anatomia cirrgica
Artria axilar
Incidncia: 5 -10% 95% penetrantes Alta morbidade neurolgica Exposio:
Inciso infracavicular (todos) Extenso distal
50a, masc, trauma contuso, hematoma e isquemia. Enxerto axilo-axilar com VBII
Artria braquial
Anatomia cirrgica
3 ramos
3 nervos
3 veias 3 msculos
Artria braquial
Incidncia: 15 30% Penetrante e iatrognico Exposio: face medial do brao e extenso em forma de S No ligar Shunt temporrio nas leses ortopdicas e pacientes instveis
Artrias femorais
Anatomia cirrgica
Artrias femorais
Incidncia: 7 a 35% Penetrante (FAF) Hemorragia profusa Exposio: inciso vertical sobre o tringulo femoral
Exposio da AIE (*) Inciso oblqua na coxa (AFS)
Artrias femorais
22a, masc, FAB artria femoral comum, enxerto Fe-Fe com VSMII
Artrias femorais
Artria popltea
Anatomia frgil Colaterais sujeitos a trombose Artria terminal Maior ndice de amputao (diminuiu ao longo dos anos) Luxao posterior do joelho
Arteriografia mandatria
Artria popltea
Resultados
Incapacidade a curto e longo prazo Extenso dos tecidos moles e isquemia
Artria popltea
Artria popltea
Artria popltea
Artrias tibiais
Leses no 1/3 distal
Difcil execuo Result precrios
Indicaes de reparao
Isquemia Hemorragia incontrolvel
Observao
Leses do 1/3 distal, independente do estado do p
Fraturas extensas
shunt temporrio
Arteriografia ps op no CC
Fasciotomia liberal
Amputao primria
Impossibilidade/inutilidade de revasc Transeco n. citico/tibial profundo Leses esquelticas tibiofibulares expostas Aps 48h:
Isquemia Sepse Maior perda tecidual Rabdomilise
Amputao primria
Objetivo: vida confortvel e produtiva no menor tempo possvel
Leses mnimas
Danos detectveis pela arteriografia ou US, sem sinais clnicos indicativos
Estreitamento segmentar Irregularidade intimal Pseudo-aneurismas Fstulas arteriovenosas
Boa evoluo
M evoluo
90% cicatrizao espontnea 10% necessitam de cirurgia eletiva Arteriografia: no deve ser rotineira
Leses mnimas
Flap de ntima
Pseudoaneurisma (7 dias)
Leses mnimas
Leses mnimas
Leses mnimas
Hematoma mural
Leses mnimas
Tto Conservador crescimento disforme, retardo sseo, diferena PA < 2a : iatrognico > 2a : penetrante ou contuso
Tratamento endovascular
Sem parmetros consagrados para o uso
Hemostasia: embolizao de pequenos vasos no-viscerais Ocluso temporria por balo Reparo por stents em reas de difcil acesso ou leses mnimas
Aorta torcica Desfiladeiro torcico Cartidas internas Vertebrais
Futuro
Bioengenharia: prteses resistentes a infeco Stents recobertos de maior durabilidade e perviedade Sistemas de baixo perfil (maior facilidade de acesso e implantao)
Bibliografia
Velmahos, GC e Toutouzas, KG. Vascular Trauma and Compartment Syndromes in Vascular Trauma: complex and challenging injuries, Part II. Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1): 125-141. Rutherford, RB (ed) Vascular Surgey, 5th ed. Saunders, 2000 Trauma.org (http://www.trauma.org) Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Trauma Vascular 2 ed. Di Livros, 2006 Carrillo EH et al. Femoral Vessel Injuries in Vascular Trauma: complex and challenging injuries, Part II. Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1): 49-65. Frykberg ER, Popliteal Vascular Injuries in Vascular Trauma: complex and challenging injuries, Part II. Surgical Clinics of North America. 2002; 82(1): 67-89 DSa AABB, Leses vasculares dos membros in Chant ADB e DSa AABB, Emergncia vascular. Di Livros, 1997.
O pessimista se queixa do vento, o otimista espera que ele mude e o realista ajusta as velas
(William George Ward)