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DIARREA CRONICA
Dra. Teresa Castillo Rosales
PREGUNTA No. 1
Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relacin a la diarrea crnica: a- La diarrea de origen osmtico o secretorio suele ser acuosa b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas c- La desregulacin del sistema nervioso entrico es causa de diarrea crnica d- Se justifica un estudio diagnstico cuando la diarrea tiene una duracin de ms de 3 a 4 semanas e- Si el gap osmtico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a una diarrea osmtica
PREGUNTA No. 2
Si la historia clnica es fundamental en el diagnstico etiolgico de la diarrea crnica, marque cul de los siguientes planteamientos es incorrecto: a- La diarrea que se acompaa de dolor en CID y fiebre, sugiere Crohn en ileon terminal b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgnica d- Diarrea y hematoquezia orienta a dao estructural del intestino e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea crnica sugiere mala absorcin
PREGUNTA No. 3
Con relacin al manejo diagnstico de un paciente con diarrea crnica marque lo incorrecto: a- Si la historia es poco contributoria es razonable iniciar la evaluacin con exmenes de laboratorio bsicos y examen completo de heces b- Un enterotest permite descartar Giardiasis c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de enfermedad celaca d- Un test de DXilosa anormal descarta patologa de origen intestinal e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorcin
PREGUNTA No. 4
Paciente de 30 aos de edad, quien desde hace 01 ao tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:
a- Intestino Irritable b- Hipertiroidismo c- Ingesta subrepticia de laxantes d- TBC intestinal e- Giardiasis
DIARREA CRONICA
Dra. Teresa Castillo Rosales
PREGUNTA No. 1
Una de los siguientes enunciados es incorrecto con relacin a la diarrea crnica: a- La diarrea de origen osmtico o secretorio suele ser acuosa b- Un incremento de 60 ml de agua fecal ya provoca heces sueltas c- La desregulacin del sistema nervioso entrico es causa de diarrea crnica d- Se justifica un estudio diagnstico cuando la diarrea tiene una duracin de ms de 3 a 4 semanas e- Si el gap osmtico fecal es mayor a 50 mOsm/kg, estamos frente a una diarrea osmtica
DIARREA
DISMINUCION EN LA CONSISTENCIA DE LAS HECES AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES CON RELACION AL RITMO HABITUAL AUMENTO DEL VOLUMEN CON RELACION AL RITMO HABITUAL MALA ABSORCION DE AGUA Y SALES
DIARREA CRONICA
CAUSAS Y MECANISMOS
Por ingesta de sustancias pobremente absorbidas Por excesiva prdida de electrolitos fecales Infecciones Reduccin del rea de superficie de la mucosa Ausencia de mecanismos de transporte inico (congnito) Inflamacin (Mediadores inflamatorios) Desregulacin (Sistema Nervioso Entrico) Secretagogos circulantes (tumores)
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
SECRETORIA (diarrea acuosa) OSMOTICA (diarrea acuosa) POR MALA ABSORCION (heces grasosas) INFLAMATORIA (diarrea sanguinolenta)
DIARREA SECRETORIA
Mecanismo: Falla en el transporte de agua y electrolitos Caractersticas de las deposiciones:
Heces acuosas Gran volumen: > a 1 litro 24 hrs. Persisten a pesar del ayuno Gap osmtico fecal: menor a 50 mOsm / kg
DIARREA OSMOTICA
MECANISMO: Por ingesta o mala absorcin de sustancias osmticas CARACTERISTICAS DE LAS HECES:
Poco volumen Menos de 1 litro en 24 /hrs Muchos gases Quemantes a la emisin Disminuyen con el ayuno Gap osmtico fecal: mayor a 50 mosm /kg
Mala digestin:
Insuficiencia pancretica excrina Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad heptica Disminucin luminal de cidos biliares
DIARREA INFLAMATORIA
CARACTERISTICAS: Hematoquezia Fiebre Dolor abdominal
Diarrea ficticia:
Munchausen Bulimia
PREGUNTA No. 2
Si la historia clnica es fundamental en el diagnstico etiolgico de la diarrea crnica, marque cul de los siguientes planteamientos es incorrecto: a- La diarrea que se acompaa de dolor en CID y fiebre, sugiere Crohn en ileon terminal b- Diarrea, palpitaciones, taquicardia, sugiere diarrea nerviosa c- Si la diarrea despierta al paciente sugiere causa orgnica d- Diarrea y hematoquezia orienta a dao estructural del intestino e- El hallazgo de signos carenciales en un paciente con diarrea crnica sugiere mala absorcin
INTERROGATORIO
Inicio: congnito, brusco, insidioso Patrn de la diarrea: continua o intermitente. Duracin de los sntomas: das, semanas, meses, aos. Caractersticas de las deposiciones: acuosa, sanguinolenta, grasosa. Presencia de incontinencia fecal: nunca, ocasionalmente, siempre Factores agravantes: dieta, stress. Factores mitigantes: cambios de dieta, uso de medicamentos Presencia de dolor abdominal: localizacin, tipo, relacin con las comidas, relacin con movimientos intestinales Prdida de peso: conserva peso, prdida inicial y luego se estabiliz, prdida progresiva
INTERROGATORIO
Factores epidemiolgicos: ingesta de agua o alimentos contaminados, viajes, enfermedades en otros miembros de la familia. Historia de: medicacin, ciruga, radiacin. Posibilidad de ingesta subrepticia de laxantes: desrdenes de alimentacin, ganancia secundaria, problemas psiquitricos. Enfermedades sistmicas: Hipertiroidismo, diabetes, enfermedades del colgeno, SIDA, otros problemas inmunolgicos. Registrar resultados de evaluaciones previas: informes escritos, radiografas, biopsias.
EXAMEN FISICO
Fiebre. Edema. Ascitis. Manifestaciones cutneas. Glositis. Queilosis. Macroglosia. Temblor. Taquicardia. Tiroides palpable. Enf. Pulmonar crnica. Derrame pleural Adenopatas. Tromboflebitis migrans Masa abdominal. Fstula perianal. Absceso. Soplo cardaco. Sibilantes. Hepatomegalia. RHA incrementados. Flushing. Dermatitis. Artritis. Acropaquia Examen anorectal.
SINDROMES CLASICOS
Dolor en CID, fiebre, diarrea : E. Crohn Diarrea, palpitaciones, taquicardia, baja de peso: Hipertiroidismo Diarrea, prdida de peso, palidez, ardor de lengua: Mala Absorcin de Vitamina B12 Diarrea, flushing, soplo cardiaco, hepatomegalia: Carcinoide Episodios frecuentes de diarrea, factores de riesgo para HIV: SIDA Diarrea, adenopatas, dermatitis: E. Whipple
PREGUNTA No. 3
Con relacin al manejo diagnstico y teraputico de un paciente con diarrea crnica marque lo incorrecto: a- Si la historia es poco contributaria es razonable iniciar la evaluacin con exmenes de laboratorio bsicos y examen completo de heces b- Un enterotest permite descartar Giardiasis c- La biopsia intestinal es el examen standard para Dx de enfermedad celaca d- Un test de DXilosa anormal descarta patologa de origen intestinal e- Si hay grasa fecal es apropiado buscar causa de mala absorcin
MANEJO DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA: FUNDAMENTAL
Permite seleccionar adecuadamente al paciente para tomar decisiones de manejo diagnstico acordes con el cuadro clnico.
Los exmenes auxiliares se orientarn sobre la base de lo obtenido por la historia clnica. Si la historia clnica no es orientadora, hay que planificar el manejo diagnstico por niveles
SUGIERE DX
CERTIFICAR Y TRATAR
DX INCIERTO
ORGANICA? FUNCIONAL?
CONSIDERACIONES INICIALES
Orgnica o Funcional? Considerar:
Edad del paciente Presencia o ausencia de sntomas sistmicos Presencia o ausencia de diarrea que despierte al paciente Peso de la deposicin (> < 200gr/d) Estado general
MANEJO DIAGNOSTICO
I NIVEL
EXAMEN DE HECES:
Examen directo Coprolgico Funcional Parasitolgico seriado Coprocultivo Investigacin de sangre oculta
Test serolgicos: Anticuerpos IgA antiendomysium (EmA), Anticuerpos IgG, IgA antigliadina Anticuerpos antitrasnglutaminasa hstica
NEGATIVA
POSITIVA
TEST DE XILOSA
TRANSITO INTESTINAL
NORMAL
ANORMAL
BIOPSIA DE YEYUNO
Gastrina: Zollinger Ellison 5 Hidroxindolactico: Carcinoide Tirocalcitonina: Carcinoma Medular de Tiroides Polipptido Vasoactivo Intestinal: Clera Pancretico
Investigacin de toxinas para Clostridium difficile Coloraciones especiales para Cryptosporidium y Microsporidium Examen de Na, K, pH en heces: Investigando diarrea osmtica, secretoria, mala absorcin de monosacridos, etc. Biopsia de mucosa rectal aparentemente sana, para investigar colitis microscpica, colagensica Inmunoglobulinas sricas Test de Insuficiencia Adrenal Medicin de Retencin de Hemotaurocolato marcado con Se
TRATAMIENTO
Puede ser:
CURATIVO SUPRESIVO EMPIRICO
TRATAMIENTO
Inicial:
Evaluar el estado hidro electroltico Rehidratar, de acuerdo a la situacin clnica Suspender ingesta de leche
TRATAMIENTO SINTOMATICO
Agentes Intraluminales:
Kaoln : 15 ml qid Bismuto: 30 ml qid Psyllium: 18 - 30 gr/24 h
TRATAMIENTO SINTOMATICO
Otras:
Acetorphan (estimulacin prolongada de receptores de opiceos) Clonidine: 0.1 - 0.3 mg tid (provoca hipotensin) Octreotide: (anlogo de somatostatina) 50 - 200 ug tid
PREGUNTA No. 4
Paciente de 30 aos de edad, quien desde hace 01 ao tiene episodios frecuentes de diarrea acuosa de poco volumen, a veces con restos de alimentos, acusa palpitaciones y cierto grado de nerviosismo. Conserva su peso. Su manejo diagnstico incluye pruebas que le permitan investigar en primer lugar:
a- Intestino Irritable b- Hipertiroidismo c- Ingesta subrepticia de laxantes d- TBC intestinal e- Giardiasis
BIBLIOGRAFIA
Lawrence R. Schiller MD. Chronic Diarrhea: logical and cost effective approach. Treatment Strategies. In: 2003 AGA Spring Post Graduate Course. A day and Night in the life of a Gastroenterologist. May 17-18, 2003 Orlando, Fl, pag 477 David A. Ahlquist, Michael Camilleri. Diarrhea and Constipation. In Harrisons Principles of Internal Medicine 15 th edition. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson Eds. McGraw-Hill. New York; 2001, .241-250 Kenneth D. Fine. Diarrhea. In Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Diseases. 6th Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1998, 128-152