ENFERMEDADES CARDIACAS Y EMBARAZO

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Generalidades
La mayora de anormalidades existen antes de la concepcin. cardiovasculares

El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la concepcin y mantenerse durante la gestacin.

Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-Nio. Causa indirecta mas frecuente de mortalidad materna

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Objetivos
1. Establecer prioridades de salud

La seguridad materna es la mxima

prioridad.

El bienestar fetal debe considerarse, pero deben

utilizarse los procedimientos y medicaciones necesarias para proteger a la madre.

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Objetivos
2. Proveer consejera: La mujer y su familia deben entender su cardiopata.

Casos en que la gestacin debe evitarse o, si ocurri, debe ser interrumpida.

Entender el potencial de prdida fetal y de anormalidades en el neonato.

Limitar la actividad fsica ( menor de la que causa sntomas)

LA GESTANTE CON CARDIOPATIA

Objetivos
3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios de procedimientos diagnosticos
Seguros: EKG-Ecocardiografa
Diferidos: Radiolgicos y Radionucleares (salvo

absolutamente necesarios)

Cambios Hemodinmicos durante el embarazo

Curso y mecanismos para el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo. Aldo = Aldosterona; Ang II = Angiotensina II; Epo = Erythropoetina; hCSm = somatomammotropina corionica humana; PG = Prostaglandinas; Prl = Prolactina.

Cambios Fisiolgicos durante el embarazo

Volumen

Minuto

Aumenta hasta el 30 - 50% (4.5l/min ----->

6 l/min) debido: Resistencia vascular y PA Vol. Sanguneo y Pulso Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza hacia el 2 trimestre

Trabajo de parto: 6.2 ---> 8.9 l/min

Cambios Fisiolgicos durante el embarazo

Frecuencia cardaca: 10 -15 lat/min No hay hiperdinamia ventricular izquierda. Hipercoagulabilidad. Corazn:

Choque punta: 4 EII por fuera de LMC Soplo funcional: Soplo sistlico en base.

Cambios Fisiolgicos durante el embarazo

Corazn:
Rx trax: Tamao de silueta cardaca. EKG: Desviacin del eje elctrico de 15 hacia la izquierda. Ecocardio: Regurgitacin tricuspdea y el aumento del tamao de AI y el rea transversal del tracto de salida del VI.

Epidemiologa

La cardiopata y el embarazo tienen una frecuencia de 1 al 8% en la poblacin general y son ms frecuentes actualmente las cardiopatas congnitas que las reumticas, esto se debe a dos motivos: 1) la fiebre reumtica ha bajado su incidencia con el tratamiento antibitico adecuado para problemas de tipo amigdalino en la infancia y 2) las cardiopatas congnitas se diagnostican y tratan ms tempranamente y las pacientes tienen mejor calidad de vida y alcanzan la edad reproductiva

Efectos del embarazo en la cardiopata

1.

2.

3.

4.

La gestacin afecta a la cardiopata, sobrecargando la reserva funcional del corazn Aumento de los fenmenos hemodinmicos mencionados, pero con tendencia a la descompensacin Insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o ambas. Insuficiencia cardiaca con muerte sbita de la paciente.

Efectos de la cardiopata en el embarazo

1. Aborto en 15% de los casos. 2. Parto pretrmino de 25 al 30% de los casos. 3. Cardiopata congnita en 10 al 18% de los casos. 4. Muerte perinatal tres veces ms alta que la poblacin general. 5. Sufrimiento fetal crnico con retardo en el crecimiento intrauterino.

Principales cardiopatas:
Enfermedad cardaca reumtica. Cardiopatas congnitas (cerca del 50%) Otras:
Cardiopata hipertensiva, Enf. coronaria, tiroidea, sifiltica, miocardiopata periparto, cor pulmonare, pericarditis constrictiva, bloqueo cardaco, etc.

Diagnstico

Difcil: por cambios fisiolgicos:

Soplos sistlicos funcionales. Esfuerzo respiratorio se acenta y a veces sugiere disnea. Edema mmii (2 mitad embarazo).

Clnica, Rx trax, EKG, Ecocardio.

Indicadores clnicos:

Sntomas:
Disnea grave o progresiva. Ortopnea progresiva. Disnea paroxstica nocturna. Hemoptisis. Sincope. Dolor precordial.

Indicadores clnicos:

Signos:
Cianosis. Dedos en palillo de tambor. Ingurgitacin yugular Soplo sistlico > grado 3/6 Soplo diastlico Cardiomegalia Arritmia persistente Desdoblamiento persistente del 2 R. Criterios de hipertensin pulmonar.

Clasificacin clnica (NYHA)

Pacte. con enfermedad cardaca. Clase I: Sin compromiso

No limitacin de la actividad fsica. No sntomas ICC y no dolor anginoso.

Clase II: Compromiso leve

Leve limitacin de la actividad fsica. Fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor anginoso --- actividad fsica comn.

Clasificacin clnica (NYHA)

Clase III: Compromiso marcado

Marcada limitacin de la actividad fsica. Fatiga excesiva, palpitaciones, disnea, dolor anginoso --- actividad menor que lo habitual.

Clase IV: Compromiso grave

Incapacidad para realizar alguna actividad fsica sin malestar. Puede haber sntomas de ICC o angina en reposo.

Riesgo mortalidad materna

Clase I y II: 0 - 0.4%

Clase III y IV: 4 - 7%

American College of Obstetricians and Gynecologist 1992

Manejo

Individualizado. En equipo: Cardilogos, Obstetras, otros. Limitar actividades fsicas. Prevenir infecciones. Prevenir anemia. No tabaco, no drogas.

Manejo - Clases I y II
Control Prenatal

Prevencin y reconocimiento temprano de ICC ----- 40% Pactes. Clase I

desarrollan ICC.

Aparicin de ICC es gradual.

Alerta: Tos y rales basales persistentes. ICC grave: episodios asfixia, disminucin de capacidad para realizar tareas habituales

Lo que el obstetra debe ofrecerle a la mujer embarazada con cardiopata

1. Consulta en el control prenatal cada 30 das hasta la semana 31 del embarazo, despus cada tres semanas o cuando surja algn problema, como ya se dijo, en forma concomitante con el cardilogo 2. Observar medidas generales, como: dieta baja en sodio e ingerir una cantidad suficiente de lquidos durante el da. 3. Reposo relativo y evitar esfuerzos fsicos para aligerar la carga extra a la funcin cardiaca. Se recomienda el decbito lateral izquierdo, preferentemente con el uso de cabecera elevada. 4. Prescripcin de frmacos y complementos vitamnicos y nutricionales en forma especfica.

5. Realizar el perfil biofsico del feto a travs del ultrasonido y complementarlo con la cardiotocografa o prueba sin estrs. a) Perfil biofsico. Es necesario valorar los siguientes puntos: 1. Movimientos torcicos del feto que deben ser por lo menos tres en un lapso de media hora. 2. Movimiento de flexin y extensin de miembros superiores e inferiores de tres en el mismo lapso. 3. Frecuencia cardiaca fetal de 140 por minuto, aproximadamente. 4. Lquido amnitico que, de acuerdo con el mtodo del bolsillo, debe ser de dos a cuatro centmetros en un plano vertical, tomando en cuenta los cuatro cuadrantes para reflejar la cantidad normal, as como la observacin de la transparencia del mismo. 5. Caractersticas de la placenta, como: sitio de insercin, grado de maduracin y presencia o ausencia de calcificaciones o trombosis.

6. La flujometra que deber valorar la relacin sstoledistole y el ndice de resistencia del cordn umbilical, que debe tener menos de tres y menos de 0.70 cm por segundo, respectivamente. b) La cardiotocografa o prueba sin estrs: En esta prueba es sumamente importante la interpretacin del trazo en la forma correcta, ya que a travs de ste se tendr el diagnstico y pronstico de la reserva fetal y se podr decidir el momento y la forma del parto. Generalmente habr de inclinarse por la operacin cesrea para evitar un esfuerzo mayor y posible descompensacin de la paciente, como cuando es por va vaginal.

Manejo - Clases I y II
Trabajo de parto y parto

Parto vaginal. Posicin semiacostada con inclinacin lateral. CFV:

PA. FC > 100 lat/min FR > 24 /min sugieren insuficiencia ventricular inminente.

Manejo - Clases I y II
Trabajo de parto y parto

Alivio del dolor y la aprensin:

Analgesia pudenda + sedacin intravenosa. Epidural: Tener cuidado con hipotensin: shunts intracardacos, hipertensin pulmonar, estenosis artica. Cesrea: Anestesia epidural o general.

Resolucin del embarazo.

Parto vs cesrea. Decisin obstetra-cardilogo-paciente. Generalmente ser: operacin cesrea por lo comentado, pero con estos cuidados: Vendaje de miembros inferiores. Control estricto de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Oxigenacin adecuada. Tratamiento antibitico. Evitar intervenciones quirrgicas prolongadas y manejos excesivos de la cavidad plvica.

Manejo - Clases I y II
Trabajo de parto y parto

Periodo expulsivo ms corto. Aplicacin de frceps?

La va de nacimiento de eleccin es la vaginal, excepto en los casos en que exista contraindicacin obsttrica y/o fetal. La va vaginal ser la preferida. La mayor parte de las cardipatas realizan el trabajo de parto espontneo sin necesidad de estimulacin. La conduccin del parto solo debe emplearse cuando sea estrictamente necesario. Estn contraindicados los betamimticos pues modifican la hemodinmica y aumentan el gasto cardaco. Parto en posicin semi-sentada o lateral. Buscar el parto espontneo sin inducir pujos. Episiotoma.

Oxigenacin por mscara o tenedor (si es necesario). La anestesia de eleccin ser el bloqueo pudendo. Si se presentan signos y sntomas de insuficiencia cardiaca se impondr el tratamiento usual: diurticos por va endovenosa (furosemida: 1-3 mg/kg/dia) y digitlicos de accin rpida. En el trabajo de parto es posible realizar la analgesia con peridural continua. Medir diuresis horaria. Control en la administracin de lquidos (no ms de 75 mL/h). Prevencin en el posparto del edema agudo del pulmn.

Despus del alumbramiento debe realizarse examen cardiovascular, tomar pulso, presin arterial y frecuencia respiratoria. Debe evitarse toda prdida de sangre y no administrar ergonovina. Ante una atona uterina, emplear la Oxitocina por va intramuscular o en venoclisis concentrada (no administrar en forma de bolos). Si se requiere hemoterapia, solo se debe indicar paquetes globulares.

En el puerperio Continuar con vendaje de los miembros inferiores. Movilizacin temprana. Anticoagulantes de bajo peso molecular. Enoxaparina sdica (Clexane) 20-.40-60 mg cada 24 horas (subcutnea). Nadroparina clcica (Fraxiparine) 2,850 UI cada 24 horas (subcutnea). Aspirina.

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Hipertensin arterial Miocardiopatas e insuficiencia cardiaca Enfermedades valvulares Enfermedad coronaria Arritmias cardiacas y trastornos de conduccin Cardiopatas congnitas Hipertensin pulmonar Endocarditis Enfermedad pericrdica Transplante cardiaco

Efectos de las drogas cardiovasculares durante el embarazo

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES CON RIESGO MATERNO Y FETAL EXTREMADAMENTE ALTO

A. Contraindicar o interrumpir la Gestacin

Hipertensin pulmonar Cardiomiopata dilatada con I.C.C.

Sndrome de Marfan con dilatacin de la Raiz Aortica. Cardiopatas congnitas cianticos. Lesiones obstructivas sintomticos.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES CON RIESGO MATERNO Y FETAL EXTREMADAMENTE ALTO

B. Consejera Prenatal y Seguimiento Cercano

Vlvulas protsicas Coartacin de Aorta Sndrome de Marfan Cardiomiopatia dilatada en mujeres asintomticas Lesiones obstructivas.

PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
SNDROMES CLINICOS

SOPLOS CARDIACOS SNDROMES DE BAJO GASTO Lesiones obstructivas de salida izquierdo o derecho Hipertensin pulmonar Estenosis mitral. Miocardiopatas e Insuficiencia cardiaca * SINDROMES CIANOSANTES ARRITMIAS CARDIACAS Y TRASTORNOS DE CONDUCCIN ENDOCARDITIS Y ENFERMEDAD PERICRDICA HIPERTENSIN ARTERIAL ENFERMEDAD CORONARIA TRANSPLANTE CARDIACO

EVALUACION DE LOS SOPLOS

PRESENCIA DE SOPLO CARDIACO Soplo sistlico
Grado 1 a 2 y mesosistlico Asintomtico y no hallazgos asociados Grado 3 a >, y holo o telesistlico Otros signos/sntomas de enf. cardiaca

Soplo diastlico

ECOCARDIOGRAFIA

No mayores estudios

Cateterismo y angiografa si es apropiado

Estrategia de evaluacin: Si un EKG o una Rx de trax se ha obtenido y es anormal, se recomienda ecocardiografa

SNDROMES DE BAJO GASTO Principios de tratamiento

Usualmente: Prevenir exceso de volumen Durante gestacin: Especial sensibilidad a la reduccin de precarga. Prdida brusca o deplecin de volumen intravascular es ms peligrosa (hipotensin sincope)

SNDROMES DE BAJO GASTO Tratamiento

Medias elsticas en bipedestacin Elevacin de piernas durante el reposo.

Evitar deshidratacin y sangrado (Rpida reposicin si ocurre)

Uso prudente de diurticos y vasodilatadores.

Evitar el sangrado. Si ocurre: Reposicin rpida.

Evitar comprensin de vena cava: DLI

SNDROMES DE BAJO GASTO

Hipotensin

Replecin de volumen

Durante el parto: Administrar 1000 a 1500 cc de sol. salina, previa a la anestesia.

Seleccin de Anestesia: Minimizar venodilatacin.

SNDROMES DE BAJO GASTO

GESTANTE DE ALTO RIESGO
Monitoreo invasivo durante la labor hasta 24-48 horas post parto.

Presin de la arteria pulmonar Lnea arterial Oximetra Diuresis horaria

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Edema Pulmonar Agudo

Emergencia an mayor durante gestacin.

Terapia: Oxigeno, diurticos, sulfato de Morfina y reductores de Pre y Post carga

Drogas antiarrtmicas: Si son necesarias.

Ocasionalmente causado por Tocoliticos (Ritodrina, Terbutalina) detener la droga y usar diurticos.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Insuficiencia Cardiaca Crnica

Tratamiento estndar. Medidas generales: Restriccin de Sodio. Restriccin de actividad. Tratamiento especfico: Medicamentos ICC con Causas corregibles (lesiones anatmicas): Realizar Qx o intervencionismo.

ARRITMIAS CARDIACAS
Tratamiento no se altera significativamente Mayor urgencia de terapia para evitar trastornos hemodinmicos que comprometan al feto. Evitar frmacos en lo posible: Cruzan barrera placentaria. Valorar riesgo beneficio. No tratamiento antes de documentar y definir el Diagnostico Cardioversion elctrica es segura

TAQUIARRITMIAS
Taquicardia Sinusal Inapropiada

FC normal no debe exceder 100 latidos por minuto. Bsqueda de la etiologa. No tratamiento antiarrtmico.

ARRITMIAS CARDIACAS
Extrasistolia Ventricular y Supraventricular
No tratamiento cualquiera sea su frecuencia. Tratamiento solo con sntomas intolerables.

ARRITMIAS CARDIACAS
Taquicardia Paroxistica SV

Tratamiento de la crisis:

Maniobra vagal Adenosina 6-12 mg Verapamil 5-10 mg.

Terapia crnica:
Crisis ocasionales y oligosintomticas: - No justifica terapia crnica. Arritmia recurrente o con compromiso importante (Hipotensin): - Verapamil 120-160 mg/da (hipotensin).

- Digoxina 0.5 a 0.25 mg/da. - B-Bloqueadores (atenolol 50 100 mg/da).

Arritmias recurrentes e intolerables: - Quinidina 900-1800 mg/da

ARRITMIAS CARDIACAS
Fibrilacin y Flutter Auriculares

Sugieren la presencia de:

Enfermedad subyacente. Drogas Hipertiroidismo

Objetivos teraputicos:
Control de la frecuencia ventricular: Digoxina. Verapamil. B-bloqueadores. Conversin al ritmo sinusal: Cardioversin elctrica sincronizada. Prevencin de tromboembolismo: Bajo riesgo a esta edad. Se recomienda Aspirina 325 mg/dia.

ARRITMIAS CARDIACAS
Taquiarritmias Ventriculares
Tratamiento similar a no embarazadas. Taquicardia ventricular no sostenida sintomtica recurrente o TV sostenida: Justifica drogas antiarrtmicas.

B-bloqueadores. Quinidina. Lidocaina.

ARRITMIAS CARDIACAS
Bradiarritmias

Terapia similar a no gestantes. Marcapasos:

Debe ser implantado si requiere (sintomticos).

Brindar proteccin al feto de irradiacin.

HIPERTENSION PULMONAR
Mortalidad materna: Cercana al 50 %. La mitad de las muertes ocurren al momento de la interrupcin del embarazo o del parto. Contraindicacin para la gestacin.

Si se diagnostica durante recomienda interrupcin.

la

gestacin:

Se

Si no se acepta interrupcin:
Seguimiento cercano. Actividad mnima. Evitar estados hipovolmicos. Monitoreo invasivo durante el parto y 24 48 horas despus. Anestesia: Evitar estasis venosa.

CARDIOPATIAS CONGENITAS
Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA.

Generalmente bien tolerados por la madre. Similar cada en la resistencia vascular sistmica y pulmonar: No cambios en shunt. Se prefiere la correccin quirrgica antes del
parto.

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensin pulmonar, y cianosis Asociados con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal. Evitar gestacin hasta su correccin y aconsejar su interrupcin si ocurre. Tetraloga de Fallot: Causa mas comn. Gestaciones post correccin prcticamente sin
mortalidad materna y con poca incidencia de abortos espontneos (10 a 20 %).

Shunts intracardiacos: Derecha a Izquierda

CARDIOPATIAS CONGENITAS

Asociadas con mortalidad materna y fetal elevadas. La correccin quirrgica previa a gestacin alivia este
problema.

Lesiones Obstructivas del Tracto de Salida (Izquierdo y Derecho)

Diagnosticada con gestacin: Limitar actividad (sin sntomas) Si empeoran sntomas: Interrupcin del embarazo.
(Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensin pulmonar, y cianosis)

CARDIOPATIAS CONGENITAS EN HIJOS DE PADRES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS

Cardiopata Congnita en el padre. a.- Shunts intracardiacos
CIA CIV PCA 3-11 4-22 4-11 3-26 3-22 4-15 Incierta Incierta

Riesgo de C.C en el hijo (%)

b.- Lesiones Obstructivas

Izquierdas Derechas

c. Anomalas Complejas
Tetraloga de Fallot Anomala de E Transposicin de grandes vasos

McAnulty JH et al: Cardiovascular disease. In: Burrow GN y Ferris TF eds. Medical complications during pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988.

ENFERMEDADES VALVULARES

Profilaxis de Endocarditis. Profilaxis de fiebre reumtica. Anticoagulacin (Si requiere). Manejo de las complicaciones.

Objetivos

ENFERMEDAD VALVULAR
Efecto del embarazo en los hallazgos asociados con lesiones valvulares
Ruidos Cardiacos
Estenosis Artica Insuficiencia Artica S2 disminudo o nico: sin cambios S2 disminudo o nico: sin cambios S1 intenso: incrementado. P2: incrementado S1 disminuido: sin cambios

Soplos
Incremento en intensidad y duracin Disminuido o sin cambios

Otros
Click de eyeccin sistlico sin cambios Amplia presin del pulso: Incrementada o sin cambios

Ecocardiografia Doppler
Incremento en el gradiente Doppler. Area VA sin cambios. Diametro VI puede incrementar secund. al embarazo, no por la IA

Estenosis Mitral

Incrementado

S2 disminuido o sin Incremento en grad. cambios Doppler, disminucin del PHT e incremento en area VM estimada S3 sin cambios Diametro VI puede incrementar secund. al embarazo, no por RM

Regurgitac. Mitral

Disminudo o sin cambios

SNDROME DE MARFAN

Evitar la gestacin:
Mortalidad materna vara del 4 al 50 %. El nio tiene 50 % de posibilidades de tener la misma anomala.

Considerar la interrupcin:
Si se diagnostica con gestacin, especialmente con Raz artica > 40 mm. Si no se acepta:
Actividad estrictamente limitada. Buen control de la PA. Terapia beta bloqueante. Preferible cesrea.