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Principes de base
Plan du cours
Les courbes respiratoires Le Flow-pattern (profils de flux) Le Trigger Les diffrents types de ventilation Les modes ventilatoires les plus courants Abrviations franaises et anglaises Description des modes ventilatoires les plus courants Les modes ventilatoires plus complexes Pistes pour les problmes courants Conclusion
Pression
Dbit
Volume
Inspiration Pause Expiration
Le Flow- pattern
Pression
Dbit
Volume
Insufflation avec flux constant Insufflation avec flux dgressif
Le Trigger
Trigger = dclencheur Dtection dun effort inspiratoire du patient pour synchroniser laction du respirateur avec celle du patient. Attention ne pas confondre leffort de dclenchement avec une ventilation spontane !!! (Erreur courante)
Deux types de triggers diffrents: Pressure trigger ou trigger en pression Flow trigger ou trigger en dbit
Les Triggers
Pressure trigger Flow trigger
Un mlange de deux modes Des modes complexes qui tentent de concilier simultanment des cibles de volume et de pression
2.
Synchronised controlled mechanical ventilation Synchronised intermittent mechanical ventilation Pressure controlled mechanical ventilation
Galileo:VPC
P-VACI
PCV-SIMV
VS-PEP
AI (VSA) VDNP
CPAP
AV (ASB) BIPAP IPPB (IPPV)
Les abrviations
Pour faciliter la comprhension des abrviations, on peut trouver quelques lignes directrices: Le V de ventilation et le M de mechanical ou mcanique, nous aident peu la comprhension du mode utilis
Par contre, en gnral:
Le C, en anglais comme en franais (Controled ou Contrl), indique un contrle du cycle par le respirateur. Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indique que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger) pour assister cet effort. Le I, en anglais comme en franais (Intermittent), indique que le contrle du cycle par le respirateur est intermittent, pour permettre une activit spontane du patient.
Ventilation volumtrique Le C, (Controled ou Contrl) = cycles contrls par le respirateur. Labsence de I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas intermittent mais permanent. Il ny a donc pas de place pour une activit spontane du patient. En SCMV ou VAC: Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger on) pour assister cet effort. En CMV ou VC: Labsence du S anglophone (Synchronised) ou du A francophone (Assist), indique que les cycles contrls par le respirateur ne peuvent pas tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient pour assister cet effort (trigger off).
Quand le patient ne triggue pas, il reoit des cycles machines intervalles fixes
En CMV ou VC le patient ne peut pas trigguer, pas de rapprochement de cycles, pas dacclration de frquence, nombres de cycles machines fixes, pas de cycles spontans
FiO2 Peep
Frquence des cycles machines (en SCMV, cest une frquence minimale, le patient peut laugmenter)
Volume courant Flow-pattern (Evita 4: remplac par dbit inspiratoire Dbit ou Auto Flow ) Rapport I:E (de plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo) Pause inspiratoire. (En voie de disparition sur les respirateurs rcents) Trigger: OFF (CMV) ou ON (SCMV) / Flow ou Pressure / Niveau
SIMV / VACI
Ventilation volumtrique Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient pour assister cet effort (trigger on). Le I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas permanent mais intermittent. Il y a donc de la place pour une activit spontane du patient. Un contrle des cycles par intermittence, suppose que le respirateur mnage des plages de respiration contrle et des plages de respiration spontane. Sur les plages de respiration contrle il va synchroniser les cycles machines leffort du patient. Ces plages sappellent les FENETRES DE SYNCHRONISATION (priode SIMV) Sur les plages de respiration spontane il ne dlivrera pas de cycles machines contrls. (mais ventuellement une aide au cycle spontan sous forme de pression).
SIMV / VACI
A. Si le patient ne triggue pas: Il nutilise pas la fentre de synchronisation. Il reoit un cycle machine la fin de chaque fentre de synchronisation
B. Si le patient triggue dans la fentre de synchronisation: Il reoit un cycle machine contrl et synchronis (un seul cycle machine par fentre) C. Si le patient triggue hors de la fentre de synchronisation: Il ne reoit pas de cycle machine synchronis, il doit se dbrouiller en spontan (avec ventuellement une aide inspiratoire)
SIMV / VACI
FiO2 Peep Frquence des cycles machines (Cest une frquence fixe, le patient ne peut pas laugmenter) Volume courant Flow-pattern (Evita 4: remplac par dbit inspiratoire Dbit ou Auto Flow ) Rapport I:E (De plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo) Pause inspiratoire. (En voie de disparition sur les respirateurs rcents)
PCV-SCMV / P-VAC
Ventilation baromtrique Le C, (Controled ou Contrl) = cycles contrls par le respirateur. Labsence de I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas intermittent mais permanent. Il ny a donc pas de place pour une activit spontane du patient. En PCV-SCMV ou P-VAC: Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger on) pour assister cet effort. En PCV-CMV ou VPC: Labsence du S anglophone (Synchronised) ou du A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur ne peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient (trigger off) pour assister cet effort.
PCV-SCMV / P-VAC
Quand le patient ne triggue pas, il reoit des cycles machines intervalles fixes Quand le patient triggue, il acclre la frquence, il reoit des cycles plus rapprochs, ce sont tous des cycles machines, pas de cycles spontans.
A NOTER: Comme en ventilation volumtrique, on peut ne pas enclencher de trigger: PCV-CMV Le patient ne peut alors pas trigguer: nombre de cycles machines fixes, pas de cycles spontans frquence fixe.
ATTENTION: Sur le Galileo ce mode sappelle VPC quon utilise ou non le trigger (ON ou OFF) Pas de A malgr synchronisation possible.
Sur Evita 4 ce mode sappelle BIPAP assist. Crant la confusion avec le mode ventilatoire BIPAP des autres respirateurs.
PCV-SCMV / P-VAC
Les rglages utiliss:
FiO2 Peep
Frquence des cycles machines (en PCV- SCMV, cest une frquence minimale, le patient peut laugmenter)
Pression dinsufflation des cycles machines Rapport I:E (de plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo) Pause inspiratoire. Trigger: OFF (CMV) ou ON (SCMV) / Flow ou Pressure / Niveau
PCV-SIMV / P-VACI
Ventilation baromtrique Le S anglophone (Synchronised) ou le A francophone (Assist), indiquent que les cycles contrls par le respirateur peuvent tre synchroniss avec un effort inspiratoire du patient pour assister cet effort (trigger on). Le I, (Intermittent), en anglais comme en franais, indique que le contrle des cycles par le respirateur nest pas permanent mais intermittent. Il y a donc de la place pour une activit spontane du patient. Un contrle des cycles par intermittence, suppose que le respirateur mnage des plages de respiration contrle et des plages de respiration spontane. Sur les plages de respiration contrle il va synchroniser les cycles machines leffort du patient. Ces plages sappellent les FENETRES DE SYNCHRONISATION (priode SIMV) Sur les plages de respiration spontane il ne dlivrera pas de cycles machines contrls. (mais ventuellement une aide au cycle spontan sous forme de pression).
PCV-SIMV / P-VACI
A. Si le patient ne triggue pas: Il nutilise pas la fentre de synchronisation. Il reoit un cycle machine la fin de chaque fentre de synchronisation
B. Si le patient triggue dans la fentre de synchronisation: Il reoit un cycle machine contrl mais synchronis (un seul cycle machine par fentre) C. Si le patient triggue hors de la fentre de synchronisation: Il ne reoit pas de cycle machine synchronis, il doit se dbrouiller en spontan (avec ventuellement une aide inspiratoire)
PCV-SIMV / P-VACI
Les rglages utiliss:
FiO2
Peep
Frquence des cycles machines (Cest une frquence fixe, le patient ne peut pas laugmenter) Pression dinsufflation des cycles machines
Rapport I:E (de plus en plus remplac par temps inspiratoire : Evita 4, Galileo)
Pause inspiratoire. Trigger: Flow ou Pressure / Niveau Aide Inspiratoire: Niveau / Pressure ramp / SDE (seuil de dclenchement expiratoire)
AV / AI
Inspiration normale
Inspiration bloque
AV / AI
Influence le temps inspiratoire (qui ne peut tre rgl) Sur les respirateurs sans ce rglage: en gnral fix 25%
Ex: Pour une pression dAI choisie, le dbit chez le BPCO est plus faible, il faut donc le faire durer plus (ETS 10%)
AV / AI
Exemples:
Le patient conscient en VNI a souvent limpression que la pression daide arrive trop brusquement et il bloque linsufflation. En fait, il a besoin dune rampe plus douce. Il faut allonger le temps de monte en pression (Pente plus faible). Par contre certains patients tirent normment au dbut de linspiration, comme si le respirateur navait pas dassez bons rflexes pour rpondre temps. En fait ils ont besoin que laide soit pleine et complte immdiatement. Il faut rduire le temps de monte en pression (Pente plus raide).
AV / AI
Les rglages utiliss:
Aide Inspiratoire:
Niveau daide
Pente (temps de monte en pression) SDE (seuil de dclenchement expiratoire)
VDNP / BIPAP
Caractristiques trs diffrentes dun respirateur lautre Mais avec quelques constantes:
Un niveau bas: EPAP correspondant la Peep des autres modes Un niveau haut: IPAP comme dans le PCV et dans lAide Inspiratoire
La BIPAP diffre du PCV: pas de contrle total du cycle (Frquence, dure du cycle, rapport I:E) La BIPAP diffre de lAI: pas de libert totale du cycle:
On peut choisir une frquence minimale On peut choisir un temps inspiratoire (ou des temps min et max).
Sur certains respirateurs, on doit dfinir, en plus du niveau dIPAP, le temps mis pour monter cette pression (P monte ou pente).
(A ne pas confondre avec ce qui sappelle parfois la rampe qui est une lvation progressive de lIPAP au fil des cycles pour assurer au patient un dmarrage confortable du traitement).
On dfinit donc la pression dinsufflation, mais on y ajoute une cible de volume courant.
Si le respirateur atteint la cible facilement, il va ventiler le patient avec une pression infrieure celle choisie.
Si le respirateur natteint pas la cible avec la pression choisie, il va ventiler le patient avec une pression suprieure celle choisie !!!
Le respirateur a la libert de dpasser la pression dfinie jusqu une limite dfinie par rapport lalarme de pression haute !!!
Quand vous modifiez lalarme, vous changez la ventilation
On dfinit donc le volume courant, mais on y ajoute une cible de pression. Si le respirateur atteint le volume facilement, il va diminuer le dbit pour ventiler le patient avec une pression infrieure celle choisie.
Si le respirateur natteint pas le volume avec la pression choisie, il va augmenter la pression dinsufflation pour assurer le volume !
Le respirateur a la libert daugmenter la pression dinsufflation jusqu lalarme de pression haute !
Modes automatiques
Exemples: LASV de Hamilton est un mode qui intgre toute une srie dalgorithmes pour remplacer le raisonnement des soignants.
On dfinit le poids du patient et le pourcentage de ventilation quon veut obtenir par rapport la ventilation idale dun patient de ce poids.
Si le patient ne fait rien, il reoit des volumes contrls intervalle fixe Si le patient triggue, les volumes sont synchroniss Si leffort inspiratoire du patient est suffisant, laide inspiratoire entre en jeu et elle est module pour atteindre le volume courant cibl.
Le respirateur value donc, en continu, lactivit spontane du patient. Il adapte, en continu, laide inspiratoire pour obtenir un Vc efficace. Il complte, en continu, lactivit spontane par des cycles contrls. Bref, il fait, en continu, le job quon devrait faire rgulirement
Attention maintenir une ventilation minimum: surveillance CO2 Fe, volume minute, gazomtrie, etc (BPCO par ex)
Allonger le cycle respiratoire: cycle plus long = inspirium plus long Allonger le temps inspiratoire (rapport I:E 1:1 au lieu de 1:2)
(sur certains respirateurs, ce temps se rgle directement en secondes)
Essayer le mode spontan avec aide inspiratoire Modifier la P monte (pente) pour que la pression monte de faon plus progressive et moins agressive Rgler un ETS-SDE plus lev (pour que laide soit coupe plus tt) Diminuer le niveau daide (ou la pression de PCV, ou le volume de VACI) Sdater le patient
Dans un poumon mis sous tension par la rtention gazeuse, le flux expiratoire est augment par la pression et le volume courant ressort !
La pression nest pas mesure dans les poumons, donc mme si les pressions de crtes sont plus hautes en situation de rtention gazeuse, la pression entre les cycles redescend une valeur normale (PEEP) au niveau des capteurs du respirateur.
Diminuer le volume courant Augmenter la Peep. Pour garder les voies ariennes suprieures ouvertes (certains patients les collabent en forcant lexpirium).
Conlusion
Pour le soignant, la comprhenssion du fonctionnement des diffrents modes ventilatoires et la capacit danalyser les courbes ventilatoires sont utiles: Cela donne la possibilit au soignant doffrir au patient une amlioration de la synchronisation et du confort Cela permet de faire des propositions qui permettent souvent damliorer les rglages du ventilateur et donc lefficacit de la ventilation mcanique
Fin de la prsentation
Merci de votre attention