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Edith Hernndez Hesiquio R2 Imagenologa Diagnstica y Teraputica UMAE 189 CMN Adolfo Ruiz Cortines Octubre 2011
Rama anterior y posterior, sitan pelvis renal Rama anterior: 4 arterias segmentarias Rama posterior: slo irriga un segmento arterial
Zwiebel WJ, Pellerito JS. Doppler General. 5 ed. Marbn. 2008.
Krebs, Carol A., Giyanani, Vishan L, Eisenberg, Ronald L. Doppler color. Captulo 11: Trasplante, Trasplante Renal. Pp. 355-368.
BRAZO ANTERIOR
ARTERIA ARCUATA
ARTERIA INTERLOBAR
BRAZO POSTERIOR
ARTERIA SEGMENTARIAS
Forma: partir tributarias que convergen hilio renal VRIzquierda: recibir vena suprarrenal izquierda y la vena gonadal, pasa delante Ao y atrs AMS, y llega VCI VRD: corta drena VCI
Tipo fsico El flujo arterias renales y sus ramas suelen tener una morfologa de baja resistencia, las curvas sistlicas son anchas y hay flujo antergrado durante toda la distole.
o Ultrasonido.
o Urografa excretora. o Angiotomografa. o Angiografa renal. o Estudios complementarios.
ESTUDIOS DE IMAGEN
o Tipo sanguneo
o Pruebas Cruzadas
Valoracin cada rin: ecogenicidad y grosor parnquima y longitud Cicatriz, hidronefrosis y masa renales
Espectro arterias segmentarias (rango de velocidades bajo) y filtros de pared bajos Ajustar la imagen espectro: grandes y fcil medirlas Tiempo o ndice de aceleracin, el pico de mxima velocidad sistlica y IP Estudiar la parte distal de arterias renales en su entrada en los riones (si son visibles)
Proximal AR, imagen longitudinal Ao, AMS, Tronco celiaco: escala grises, doppler color, espectral. Descartar ateroesclerosis, aneurismas. Origen AR corte transversal Ao
Distal ARI, colocando paciente en decubito lateral derecho y colocando el transductor en posicin posterolateral izquierda y viceversa con la ARD Buscar zonas de alta velocidad o alteraciones del flujo por estenosis y anlisis espectral Normal: Velocidades sistlicas en porciones proximal y distal cada arteria renal principal
Anlisis espectral: baja impedancia con un rpido ascenso y un flujo antergrado continuo durante la sistole Arteria arcuata descenso normal de la amplitud sistolica y diastolica respecto a las de la arteria renal principal Pico velocidad sistlica mxima en las arterias renales normales_ 74 cm/s127 cm/s tanto en adultos como en nios
DONANTE VIVO
DONANTE CADAVER
RECEPTOR
Donante vivo Informacin completa. Identidad ABO y HLA. HC y EF completas. Hemograma, QS, Calcio, fsforo, electrolitos, PFH, Tiempos de coagulacin, Serologa: HIV, CMV, VHB, VHC, sfilis, TB y enf. reumticas. EGO y cultivo de orina. ECG. TELE de trax. Angiografa renal y UE.
Preferible donador consanguneo Mayor diferencia allica entre progenitores que entre hermanos. HLA compatible 5-10 % de rechazo. Funcin renal postransplante inmediata, menos episodios de rechazo. Donador Cadver , donantes en paro cardiaco , donantes en muerte cerebral y bancos de rganos
Tipo A: con < 24 hrs de evolucin y hemodinmicamente estable. Regla de los 100: saturacin 100%, TAM 100 mm/Hg y 100 cc de uresis horaria. Donador multiorgnico ideal. Tipo B: 24 48 hrs. Hemodinmicamente estable gracias al paso de volumen. Donador multiorgnico. Tipo C: >48 hrs. Hemodinmicamente inestable, no responde a volumen, requiere vasopresores. Candidato a donar crneas y
pb rin.
Edad mxima: 70 a. Sin historia de: HTA DM Tumores malignos Factores de riesgo: drogadiccin
Sin signos de: Enf. renal 1. Infeccin generalizada EGO aceptable Vol de orina preterminal < 0.5 ml/kg/h Urea y creatinina plasmticas normales Tiempo de isquemia < 60 min Serologa (-): VHB y VIH.
Neoplasias
Arteriosclerosis generalizada Psicosis no controlada Afectacin grave incontrolable de varios rganos vitales
Protocolo de inclusin en lista de espera de trasplante Historia clnica y examen fsico Hemograma Bioquimica: Cr, urea ( Na, K, Cl, Bicarbonato) glucosa, calcio, P, Protenas totales, albumina, bilirrubina, enzimas hepticas, FA, PTH Hemostasia Microbiolgico: cultivo de orina, VDRL, toxoplasma, serologa viral (hepatitis B, hepatitis C, HIV, CMV, HSV y EBV), intradermorreacin de la tuberculina Radiografa de trax y abdomen ECG Ecocardiograma (optativo)
Compatibilidad ABO. Compatibilidad HLA Tasas de Ac citotxicos: mx menor de 25% Prueba cruzada negativa (anticuerpos IgG contra los linfocitos del donante) La menor diferencia entre la edad del donante y del receptor La adecuacin de la masa renal entre donante y receptor
Injerto: cualquier tejido transplantado de una persona a otra Localizan: FID o izquierda, localizacin extraperitoneal (entre peritoneo y el msculo ilaco)
Idealmente el injerto debe funcionar al 100% de manera inmediata . Hipertrofia de injerto 5-20% casos- 1as semanas. Si hay disfuncin se realizan exmenes, desde Ultrasonido hasta la Biopsia
US ESCALA DE GRISES
Apariencia morfolgica Tamao (volumen, circunferencia, rea) Dilatacin sistema pielocalicial.
US DOPPLER
Identificar vasos renales permeables Estudiar por separado: arterias iliaca, renal e intrarrenales. Zonas anastomticas: turbulencia. Doppler poder es mas sensible para la vascularizacin renal.: Perfusin
Arteria iliaca con registro trifsico Reduccin de flujos diastlico en regin medular Anastomosis con flujo turbulento y con aumento del mismo. Venas renales con alteraciones respiratorias IR entre 0.5 y 0.7 PS Art renal < 180 cm/s
US ESPECTRO DOPPLER
AR Interlobar, onda de baja resistencia con buen flujo al final de distole, y pico sistlico casi vertical. IR entre 0.5 y 0.7 PS Art renal < 180 cm/s
PARENQUIMA RENAL
NEOPLASIAS
VASCULARES
COMPLICACIONES
COLECCIONES LIQUIDAS
URETER ANASTOMOSIS
Hematomas: inmediatos
Abscesos: secundarios
Colecciones
Lquidas
Urinomas: das
Linfoceles: 3 semana
Seroma y Hematoma
Anecoicos o de ecogenicidad mixta, adyacentes al rin o en la herida; forma irregular evolucionas en das o semanas
Perirrenal , parenquimatoso o en la herida; bien definido anecoico o ecogenico
Absceso
Fiebre, leucocitosis, dolor, casi asintomtico por inmunosupresin postoperatorio o semanas a meses Dolor , disminucin de la diuresis, fiebre, casi siempre postoperatorio mediato Asintomtico o dolor; puede obstruir el urter por compresin extrnseca uno o dos meses tras la ciruga, se debe a interrupcin de los linfticos del injerto
Urinoma
Anecoico, a menudo grande, a veces multiloculado, localizacin variable; se parece al linfocele pero mas precoz, la gammagrafa es diagnostica Multilocular con septos finos y liquido anecoico, unilocular localizacin media tpica, entre el polo inferior de injerto y la vejiga
Linfocele
HEMATOMA Agudo: descenso de hemoglobina y hematocrito 67% aparecen entre 1 a 4 das Intrarrenal o extrarrenal Ruptura del injerto o dao del pedculo vascular
ABSCESOS Perirrenal Coleccin perirrenal con aire diagnstico mas sencillo. Tx. Drenaje percutneo o qx. Parnquimatoso Falla renal aguda (pielonefritis bacteriana) Similar a lesin intrarrenal
URINOMAS (2.6-13%) Nivel de ureteroneocistostomia: Necrosis ureteral (isquemia) 2 a 3 semanas postqx US: lesin anecoica o hipoecognica, con septos, difusos y desorganizados
LINFOCELE
Frecuencia del 2 al 15% Obstruccin o lesin de linfticos plvicos 1 a 3 meses de postoperatorio. US: coleccin anecoica Loculaciones / septos
Seudoaneurism as
Fstulas ArterioVenosas
Velocidades > 2m /seg. Velocidad entre el segmento estentico y preestentico > 2:1
Vel. region preestentica 1.0 m/seg, Vel. segmento estentico 2.1 m/seg.
Estenosis AR
TROMBOSIS VENA RENAL oOcurre en la primer semana. oComplicacin qx/compresin VR oOliguria, dolor , aumento tamao oDoppler:. oDistole invertida. oAusencia de seal de la vena renal oTx. Trombectomia
FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Trauma vascular (biopsia hasta 17 %) Requiere se laceren arteria y vena Hipertensin, hematuria (5-7%), deterioro fx renal. Isquemia, hemorragia masiva* Cierre espontaneo (1-18m)/ Embolizacin percutnea transcatter
FISTULAS ARTERIOVENOSAS
SEUDOANEURISMAS
Postransplante (1%) Anastomosis quirrgica de la arteria. Infeccioso * Puede ser asintomtico Hipoecognica pulstil, ecos de bajo nivel de movimiento Flujo turbulento en vaivn y de baja velocidad Puede observarse el vaso del cual depende
Seudoaneurisma Extrarrenal
Necrosis tubular aguda Rechazo Hiperagudo Rechazo Acelerado Rechazo Agudo Rechazo Crnico Toxicidad por Ciclosporina
Durante o inmediatamente despus de la qx Durante la qx hasta pocas horas despus de sta Primer semana despus de la qx 1 a 4 semanas despus de la qx Meses a aos despus de la qx 1 a 3 meses despus de la qx
CAUSAS FRECUENTE DE FRACASO TARDO DEL INJERTO: Nefropata crnica del transplante Muerte del paciente con injerto funcionante Incumplimiento del tratamiento inmunosupresor . Recidiva de enfermedad primaria
Resolucin ESPONTANEA
Pilar de terapia de inmunosupresin. Superviviencia TRC 85% 1 ao 75% 3aos Supervivencia del Aloinjerto 90% 3 aos Supervivencia a largo plazo TRC 10 aos DV No Relacionado 12 aos DV HLA idntico 20 aos
Normas de actuacin clnica en nefrologa, PROTOCOLOS DE INMUNOSUPRESIN
Biopsia
Clnica
Imagen
Laboratorio
Durante la qx hasta pocas horas despus de sta Primer semana despus de la qx 1 a 4 semanas despus de la qx
Rechazo Crnico
Pirmides medulares prominentes y agrandandas Cortical ecogenica seno renal mal definido por el edema grasa Volumen aumentado, redondo doppler intrarrenal IR 0.8
Curva de alta resistencia Picos sistlicos agudos, estrechos Segundo pico sistlico mayor que el primero Flujo diastlico mnimo o ausente Inversin del flujo al inicio de la distole
Indice de pulsatilidad mayor o igual 1.8 Indice de resistencia mayor o igual 0.7
IR MAYOR O IGUAL 0.9
RECHAZO ACELERADO/AGUDO
Curva de alta resistencia Inversin del flujo al inicio de la distole Picos agudos y estrechos IR 0.9 IP 1.5
RECHAZO AGUDO
RECHAZO CRNICO
Rin pequeo, Aumento de la ecogenicidad cortical Seno renal adelgazado Bordes lobulados (cicatrices) Prdida de la relacin corteza medula
US ESCALA DE GRISES
RECHAZO CRNICO
Flujo diastlico invertido o ausente IR normal o mayor de 0.7 Flujo arteria continuo
US ESCALA DE GRISES
RECHAZO AGUDO
RECHAZO CRONICO
Krebs, Carol A., Giyanani, Vishan L, Eisenberg, Ronald L. Doppler color. Captulo 11: Trasplante, Trasplante Renal. Pp. 355-368. Bates JA. Abdominal Ultrasound How, Why and When. Second Ed. Churchill Livingstone. Chapter 7, Pp. 179 191.
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Catala V, Mart T, & et al. Use of Multidetector CT in