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ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Dr. CESAR HERRERA G. GINECO OBSTETRA HOSP. VICTOR LAZARTE ECHEGARAY

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

La ultrasonografa registra las ondas de alta frecuencia, al ser reflejadas por estructuras anatmicas. Constituye un mtodo diagnstico no invasivo, que no produce dao biolgico demostrado y permite distinguir la diferencia de densidad de los tejidos.

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Objetivos Generales: Seleccionar a la poblacin de riesgo Concentrar recursos Disminuir la morbi-mortalidad perinatal

Objetivos Especificos: Determinar ubicacin del embarazo Detectar embarazos multiples Identificar malformaciones congnitas Evaluar el riesgo de preeclampsia, restriccin de crecimiento fetal y parto prematuro en poblacin seleccionada

ANTECEDENTES FAMILIARES / PERSONALES HISTORIA CLINICA ACTUAL

10 EG

16

20

30
EPF

40

MORFOLOGIA

DOPPLER UTERINAS/MARCADORES/SCRE

BIENESTAR FETAL PBF DOPPLER HEMODINA


TN HN DV RT

ECOCARDIOGRAFIA
AMC - GENETICA
.

CORDOCENTESIS

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Recomendados:

11 a 14 sem 18 a 24 sem 30 a 34 sem

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Ultrasonografa de las 11 a 14 sem Mejor momento 12 sem Evaluar vitalidad fetal Precisamos la edad gestacional Evaluamos la anatoma fetal gruesa Diagnstico de embarazos gemelares Medicin de la translucidez nucal

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa de las 11 a 14 sem Biometria LCR, DBP Vitalidad Frecuencia Cardiaca Anatomia Indemnidad anatmica de la cabeza, Pared anterior del trax y abdomen, Presencia de estomago, vejiga y extremidades Riesgo de Aneuploidia translucidez nucal, ausencia h. nasal Embarazo Multiple N de fetos, N de placentas, presencia de membrana interamniotica, insercin amnio-corial (signo lambda signo T)

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Recomendados:

11 a 14 sem 18 a 24 sem 30 a 34 sem

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Ultrasonografa de las 18 a 24 sem


Mejor momento 22 sem Estudio biomtrico y funcional del feto y la madre Evaluar marcadores de aneuploidas Evaluar longitud de cervix Doppler de arterias uterinas

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa de las 18 a 24 sem BIOMETRIA DBP OFD HC AC LF Dametro transverso del cerebelo

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa de las 18 a 24 sem ANATOMIA Cabeza: forma e indemnidad del crneo, atrium ventricular, cisterna magna, cerebelo Cara y Cuello: Distancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello Torax: Simetra, tamao, campos pulmnares Corazn: Posicin, tamao, cuatro cmaras, tractos de salida Abdomen: Indemnidad de pared, insercin de cu, estmago, hgado, intestino, riones, pelvis renal, vejiga

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa de las 18 a 24 sem ANATOMIA Columna: Evaluacin de arcos en plano sagital y transversal Genitales: sexo Extremidades: Presencia y movimientos, posicin de manos, eje de pierna y pie Placenta y anexos: Ubicacin de la placenta , cantidad de LA, nmero de vasos del cordn umbilical y sitio de insercin placentaria

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa de las 18 a 24 sem MARCADORES DE ANEUPLOIDIAS: Pliegue nucal Ventriculomegalia Foco cardaco hiperecognico Pielectasia renal Intestino hiperecognico Acortamiento de huesos largos Quistes del plexo coroideo FUNCIONAL: Vecilometra Doppler de a. Uterinas Medicin del cervix

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

Recomendados:

11 a 14 sem 18 a 24 sem 30 a 34 sem

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa de las 30 a 34 sem Mejor momentos 32 sem Evaluar el crecimiento fetal Evaluar la unidad feto placentaria Evaluar la ubicacin de la placenta En RCIU u oligoamnios: evaluacin doppler Morfologa detallada si no se realiz a las 22 sem

Antes de las 11 sem

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa antes de las 11 sem Antecedentes de prdida reproductiva a repeticin Antecedentes o sospecha de embarazo ectpico Embarazo obtenido en programas de fertilizacin asistida Patololga del embarazo actual

ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA
Ultrasonografa antes de las 11 sem Biometra y vitalidad LCR - FCF Ubicacin Normotpico, ectpico, heterotpico Embarazo mltiple N de sacos gestacionales, grosor de membrana divisoria Pronstico Proporcin embrin saco amnitico, FCF, sangrado, etc

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE: - Dimetro del saco gestacional (SG)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE: - Dimetro del saco gestacional (SG)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE: - Longitud crneo-coxis (CRL)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS CRITERIOS BASICOS EN EL PRIMER TRIMESTRE: - Longitud crneo-coxis (CRL)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL: - Diametro biparietal (DBP)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL: - Diametro biparietal (DBP)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL: - Diametro biparietal (DBP)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS BIOMETRIA DEL CRANEO FETAL: - Circunferencia ceflica (HC)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS BIOMETRIA DEL ABDOMEN: - Circunferencia abdominal (AC)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS BIOMETRIA DEL ABDOMEN: - Circunferencia abdominal (AC)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS EXTREMIDADES: - Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS EXTREMIDADES: - Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS EXTREMIDADES: - Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU

PARAMETROS DE EVALUACION ECOGRAFICAS EXTREMIDADES: - Longitud de Femur (FL)

DR. A. VEREAU

SG

embrin

PRIMER TRIMESTRE
Diagnstico del nmero de SG y de embriones: Es posible ya a partir de la 5 sem de embarazo, poca en la cual se hace exclusivamente el diagnstico de corionicidad. La actividad cardaca, a partir de la sexta sem, permite determinar el nmero de embriones, mientras la amnionicidad slo se puede definir ms tarde, a partir de la 8 semana.

Embarazo doble

Embarazo doble

Translucencia Nucal

Translucencia nucal y defectos cromosmicos

Translucencia nucal y defectos cromosmicos


1970s se asoci trisoma 21 con la edad avanzada Shuttleworth 1980s el punto de corte : 35 a 37 aos (30 %) finales de los 80s, se asoci la concentracin de varios productos fetoplacentarios: alfa fetoproteina, estriol y gonadotrofian corionica humana (16 sem)( 60 %) 1990s se asocia edad gestacional y translucencia nucal a las 11 - 14 sem (75 %). 2000s edad gestacional + translucencia nucal + bioqumica srica materna (beta hCG libre y protena plasmtica asociada al embarazo PAPP-A) (85 %)

Translucencia nucal y defectos cromosmicos

Clculo del riesgo:


tomar en cuenta el background risk: edad materna, edad gestacional e historia previa de defectos cromosopatas y multiplicar esto por factores que dependen de los resultados de los test (screening secuencial)

Edad materna y edad gestacional

- El riesgo aumenta con la edad materna - El riesgo disminuye con la edad gestaciona

RIESGO RELATIVO SEGN EDAD MATERNA

RIESGO RELATIVO SEGN EDAD GESTACIONAL

PREVALECIA TRISOMIA 21 SEGN EDAD Y EDAD GESTACIONAL

PREVALECIA TRISOMIA 18 SEGN EDAD Y EDAD GESTACIONAL

PREVALECIA TRISOMIA 13 SEGN EDAD Y EDAD GESTACIONAL

Afectacin de embarazo previo

- El riesgo de recurrencia es 0.75 % mayor que el riesgo relativo a la edad materna y a la edad gestacional encontrada para trisoma 21 y 18.

Bioqumica materna a las 11 14 sem

- El riesgo aumenta con el nivel de beta hCG

- El riesgo aumenta con la disminucin del PAPP-A

Medicin de la translucencia nucal

- CRL 45 mm 84 mm (11 a 13+6 sem) - Corte sagital del feto, como para medir CRL - Magnificacin : feto ocupa de la imagen - Debe distinguirse la piel fetal del amnios - Debe tomarse la mxima medida entre la translucencia subcutnea entre la piel y el tejido blando - El feto debe estar en posicin neutra

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal

3mm ------ 3 veces 4mm ------ 18 veces 5mm ------ 28 veces 6mm ------ 36 veces
la incidencia por edad materna

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal

translucencia nucal y cariotipo normal

translucencia nucal y cariotipo normal

translucencia nucal y cariotipo normal

translucencia nucal y cariotipo normal

Presencia de hueso nasal

Diagnstico de anomalas fetales Huesos nasales


El test se realiz exitosamente en el 100 %. El hueso nasal estuvo ausente en 43 de 59 (73 %) de los fetos con trisomia 21 y en 3 de 603 (0.5 %) de los fetos cromosomicamente normales. El likelihood ratio para trisomy 21 fue de 146 (95% CI 50-434) para la ausencia de hueso nasal y 0.27 (0.18 0.40) para la presencia de hueso nasal Al combinar con edad materna y translucencia nucal se encontr un estimado de sensibilidad de 85 % y decreci el falso positivo a 1%.

Kypros Nicolaides,Lancet 2001; 358: 1665-67

Diagnstico de anomalas fetales Huesos nasales

Diagnstico de anomalas fetales Huesos nasales

Usos del Doppler en Obstetricia


Estudio anatmico y funcional del sistema cardiovascular fetal Fisiologa y fisiopatologa fetales Circulacin tero-placentaria y embrionaria Apoyo a las tcnicas invasivas Diagnstico de malformaciones fetales Diagnstico de cardiopatas congnitas Evaluacin del Riesgo de Cromosomopatas

Apoyo a las tcnicas invasivas


Excelente visualizacin de la placenta y del cordn y de la integridad de la circulacin materno-fetal, que mejora la seguridad de las pruebas (BVC, amniocentesis y cordocentesis) Cordocentesis: la ms beneficiada, diferencia vena y arteria, facilita en control de la progresin de la aguja a travs de la placenta o del lquido amnitico hasta el vaso para toma de sangre o transfusin

Ayuda para establecer la topografa o procedencia de una estructura que se identifica mal por el US convencional (vejiga y quiste, art. hipogstrica y umbilical nica- RRx4) Defectos con circulacin fetal alterada (SNC, torax y abdomen) Diagnstico prenatal de cardiopatas

Diagnstico de malformaciones fetales

La llegada del Doppler color signific un hito importante en la capacidad diagnstica del mdico moderno

Diagnstico de cardiopatas congnitas


Permite visualizar anomalas graves y relativamente frecuentes Incidencia: 8/1000 nv Adems su visualizacin intratero permite programar el estudio y el tratamiento adecuado tras el parto Sensibilidad: 90%

Evaluacin del Riesgo de Cromosomopatas


Permite auxiliar a los mtodos invasivos para la obtencin de material gentico para descarte de cromosomopatas: BVC y amniocentesis Un doppler a las 11 -14 / 18 -22 semanas permite hallar: signos indirectos de cromosomopatas,marcadores de aneuploidas y sobre todo cardiopatas usualmente asociadas.

Trisoma 21

Trisoma 13

DOPPLER en OBSTETRICIA
PERO LO MAS IMPORTANTE: Visualizacin directa de los vasos (Mapa vascular) Anlisis cualitativo del perfil de flujo (Anlisis espectral) Estudio de la onda de velocidad de flujo (OVF): Estudio cualitativo Estudio cuantitativo directo o Flujomtrico Estudio cuantitativo indirecto o Velocimtrico /Indices

Resistencia Perifrica

Resistencia Perifrica

Resistencia Perifrica

Resistencia perifrica: baja

Resistencia perifrica: baja

Resistencia perifrica: elevada

Resistencia perifrica: muy elevada

Resistencia perifrica: muy elevada

Invasion Trofoblastica
ARTERIAS ESPIRALADAS Clulas Trofoblasticas ingresan en la luz de las arterias espiraladas,destruyendo la capa muscular y convirtindolas en arterias tero-placentarias Este proceso se completa en la semana 20

Invasin Trofoblastica
ARTERIAS ESPIRALADAS

Fisiopatologa
INVASION TROFOBLSTICA Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por tejido Fibrinoide

Fisiopatologa
Invasin Trofoblastica Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por el tejido fibrinoide. Sistema de baja Resistencia.
- Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina

Fisiopatologa
1er Trimestre.

Fisiopatologa
1 Oleada de invasin trofoblastica (6 - 12 semana)

Fisiopatologa
2 Oleada de invasin trofoblastica (14 - 20 semana)

Invasin Trofoblastica
Desaparicin de la Capa Muscular Ausencia de Vasoconstriccin Sistema de baja Impedancia Flujo preferencial al espacio intervelloso

Doppler de la Arteria Uterina


Se mide en la porcin ascendente, antes que emita sus ramas arcuatas o cervicales Normalmente existe el Notch diastlico hasta las 18 sem., mximo a las 24.

Doppler color de la A.Uterina y la A.Iliaca externa. La OVF normal de la Uterina en la semana 24 muestra alto flujo diastlico

Doppler de la Arteria Uterina

Notch Protodiastlico

Existe asociacin de la presencia de Notch bilateral o ipsilateral al lado de la placenta, a las 24 semanas, con Riesgo de Pre-eclampsia

Doppler de la Arteria Uterina

Doppler de la A.Uterina muestra: (a) Alta velocidad de flujo (baja resistencia distal). (b) Baja velocidad de flujo diastlico que indica alta resistencia distal

Doppler de la Arteria Umbilical


Pulsasiones FOVF arteria umbilical

FOVF vena umbilical

Medir en insercin placentaria o cualquier zona Mide resistencia vascular placentaria

Los Indices disminuyen con la EG, por cada de la Resistencia fetopplacentaria (Flujo diastlico cero a las 16 sem.

Doppler de la Arteria Umbilical


Doppler de la A.Umbilical en un RCIU muestra deterioro progresivo: (a) Normal, (b) Disminucin del flujo diastlico, (c) Ausencia de flujo diastlico y (d) finalmente flujo reverso

Doppler de la Arteria Cerebral Media


Se localiza en el Polgono de Willis a nivel del ala del esfenoides Las mediciones se hacen en la zona proximal de la arteria cerebral media El ndice umbilico /cerebral normal para el IP es > 0.72 y para el IR es > 1 Por lo tanto : Indice U/C de IP < 0.72 de IR < 1 indica: Redistribucin del Flujo

Doppler de la Arteria Cerebral Media

Doppler del Polgono de Willis. Flujo de la A.Cerebral media en (a) un feto normal, con baja velocidad diastlica y (b) un RCIU con alta velocidad diastlica

Doppler de la Arteria Cerebral Media

FLUJOMETRIA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA. MUESTRA REDISTRIBUCION DE FLUJO A LAS 30 SEM. NOTAR LA GRAN VELOCIDAD DIASTOLICA, QUE INDICA REDUCCIN DE LA RESISTENCIA VASCULAR

Doppler del Ductus Venoso


Tiene flujo muy alto en toda la gestacin Normalmente el 50% de sangre oxigenada de la vena umbilical llega a la aurcula derecha va VCI Ante una insuficiencia cardiaca por regurgitacin tricspidea: hay mayor volumen de sangre que refluye a la VCI por lo tanto, hay disminucin del flujo durante la contraccin auricular ( c ), e incluso puede llegar a cero o incluso tornarse en reversa IP se incrementa y el pronstico es malo

Doppler del Ductus Venoso

FLUJOMETRIA NORMAL DEL DUCTUS VENOSOS MOSTRANDO BAJA PULSATIBILIDAD

Flujometra Normal del Ductus Venoso, mostrando baja pulsatilidad

FLUJOMETRIA ANORMAL DEL DUCTUS VENOSO Flujometra Anormal con MOSTRANDO INCREMENTO DE PULSATIBILIDAD Y FLUJO EN REVERSO DIASTOLICA alta pulsatilidad y Flujo

diastlico reverso

FLUJOMETRIA DOPPLER (IR)


EDAD GESTACIONAL 15 - 16 SEM 17 - 18 SEM 19 - 20 SEM 21- 22 SEM 23 - 24 SEM 25 - 26 SEM 27 - 28 SEM 29 - 30 SEM 31 - 32 SEM 33 - 34 SEM 35 - 36 SEM 37 - 38 SEM 39 - 40 SEM 41 - 42 SEM

PLACENTA 041+/- 01 039 +/- 0.06 0,32 +/- 0.05 0.36 +/- 0.1 0.33 +/- 0.1 0.31 +/- 0.04 0.36 +/- 0.1 0.30 +/- 0.07 0.26 +/- 0.06 0.29 +/- 0.07 0.28 +/- 0.07 0.30 +/- 0,07 0.25 +/- 0.05 0.37 +/- 0.17

UMBILICAL 0.799 +/- 0.09 0.725 +/- 0.08 0.691 +/- 0.07 0.682 +/- 0.09 0.673 +/- 0.08 0.678 +/- 0.06 0.659 +/- 0.07 0.638 +/- 0.06 0.614 +/- 0,08 0.610 +/- 0.07 0.551 +/- 0.09 0.556 +/- 0.06 0.510 +/- 0.06 0.524 +/- 0.1

CEREBRAL M.

A. UTERINA

< 0.60

0.819 +/- 0.1 0.785 +/- 0.08 0.846 +/- 0.09 0.858 +/- 0.11 0.821 +/- 0.06 0.78 +/- 0.03 0.70 +/- 0.08 0.70 +/- 0.05

< 0.55 < 0.52

< 0.50

Fundamentos del Perfil Biofsico Fetal


La valoracin de mltiples variables biofsicas fetales permitan una mayor exactitud en la diferenciacin entre fetos normales y fetos comprometidos. Combina recursos tecnolgicos como: El Ultrasonido, la Cardiotocografa y el Doppler color

Indicaciones del Perfil Biofsico


A.- Embarazo de Bajo Riesgo: PBF Basal de rutina en toda gestante > 35 sem. B.- Sospecha de Sufrimiento Fetal: PBF Funcional y/o Hemodinmico
Si PBF Basal es anormal (<7) entre 30 y 32 sem. Si PBF Basal es anormal entre 35 y 39 sem.

C.- Embarazos de Alto Riesgo:


RCIU Diabetes TNS/TS dudosos Infartacin placentaria

Indicaciones del Perfil Biofsico


c) Embarazos de Alto riesgo (continuacin)
Isoinmunizacin Rh Embarazo prolongado Mala Historia Obsttrica Insuficiencia vascular uterina Sospecha de patologa funicular Sospecha de malformacin fetal Alteraciones del volumen del Lquido amnitico Sd. Transfusin Feto-Fetal, crecimiento asimtrico Enf. Hipertensiva del Embarazo (preeclampsia)

Precocidad en el Diagnstico de Hipoxia


1 Fluxometra 4-6sem 2 T.S. (Reserva Placent.) 3 T.N.S (Reactividad Card) 4 P.B.F. (Actividades biofsica y
Marcador crnico) 5 Control clnico de los movimientos fetales

PERFIL BIOFISICO DE MANNING


Variable
Movimientos respiratorios fetales

Normal (2 puntos)
> 1 episodio de > 30 seg en 30 min. > 3 movimientos discretos de cuerpo/miembro en 30 min. > 1 episodio de extensin-flexin de miembros o tronco aperturacierre de la mano.

Patolgico (0 puntos)
Ausencia o no episodios de 30 seg en 30 min. < 2 episodios de movimientos de cuerpo / miembros en 30 min. Extensin lenta con parcial flexin o movimiento de miembro en completa extensin o ausencia de movimiento. < 2 episodios de aceleracin de la frecuencia cardaca fetal o aceleracin de < 15 lat./min en 20 min. No bolsas o bolsa < 1 cm en 2 planos perpendiculares. (**)

Movimientos corporales groseros

Tono fetal

Reactividad de la frecuencia > 2 episodios de aceleracin de > cardaca fetal 15 lat/min y de 15 seg. asociados (* modificada en 1987) a movimientos fetales en 20 min.

Valoracin del lquido amnitico.

> 1 bolsa de > 1 cm en 2 planos perpendiculares.

42 * modificado en , 1987 y 1990. * Modificaciones de Manning en plano vertical . ** No bolsas de lquido` o < 2cm = 0 puntos.

LIQUIDO
2

AMNIOTICO
3

INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO (Phelan) (Phelan) Normal = 8 - 20 (12) Oligohidramnios < 5 ( 2) Polihidramnios = > 20

DINAMICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO :


DEGLUCIN, REABSORCIN INTESTINAL Y PULMONAR, INTERCAMBIO POR PIEL,CORDN UMBILICAL, PLACA CORINICA PLACENTARIA ,ORINA FETAL

EVOLUCION

EVOLUCION

VOLUSON 730 PRO


ECOTOMOGRAFO 3D/4D DOPPLER COLOR

Mejora el diagnstico bidimensional en 25 % de los casos Ayuda al diagnstico bidimensional en 50 % de los casos Cambio en el manejo de la anomala en 1 % Mejor informacin a los padres en ms del 75 % de los casos Buen complemento en la docencia

Muchas gracias por su atencin