CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS

Dr. PEDRO MANUEL TAMAYO TAPIA UCSM Facultad de Medicina Humana 2010

Lesin y respuesta de los tejidos

Reparacin de las heridas, intento de restablecer

la capacidad funcional y estructura normal, despus de una lesin Regeneracin consiste en la restauracin perfecta de la arquitectura celular preexistente sin la formacin de cicatrices (embrin, hueso, hgado) Predomina la velocidad de la reparacin

Respuesta de los tejidos

Heridas agudas: proceso de reparacin ordenado

y oportuno, con restauracin duradera de la estructura y capacidad funcional. Heridas crnicas: no avanzan a restablecer la capacidad funcional, estancamiento en la fase inflamatoria, sin progresin al cierre.

Tipos de reparacin
Reparacin primaria: cierre primario o por

primera intencin Reparacin o cierre secundario o por segunda intencin. Cierre por reepitelizacin y contraccin de las heridas Cierre terciario o por tercera intencin, o cierre primario tardo, con injerto, sutura o colgajo

Fases de la Cicatrizacin
Inflamatoria o reactiva: limita la extensin y evita

nuevos daos Proliferativa regenerativa o reparadora: con reepitelizacin sntesis de matriz y neovasculariacin Maduracin o remodelacin: contraccin con formacin de enlaces cruzados de colgeno, con desaparicin del edema

Respuestas cicatrizales
Inflamatoria - hemostasia-detener hemorragia

- Inflamacin-quimiotaxis - Migracin epitelial Proliferante - Regeneracin del tejido conjuntivo - Proliferacin Maduracin - Contraccin - Formacin de la cicatriz - Remodelacin de la cicatriz

Fase Inflamatoria
Hemostasia e inflamacin, limitar los daos,

detener la hemorragia, sella la superficie y elimina tejido necrtico o bacterias Aumento de la permeabilidad vascular, migracin celular por quimiotaxis, secrecin de citocinas y factores de crecimiento, activacin de clulas migratorias

Hemostasia e Inflamacin
Dao vascular-agregacin plaquetaria-activacin

de la va de coagulacin Vasoconstriccin inicial-vasodilatacin-aumento de la permeabilidad vascular. Taponamiento capilar con eritrocitos y plaquetas con su activacin por exposicin al colgeno IV y V en presencia del factor VIII de von Willebrand, receptores de glucoproteinas e integrinas, fibronectina, vitronectina

Aumento de la Permeabilidad Vascular

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas

(PDGF), factor de crecimiento transformador, factor de crecimiento parecido a la insulna I, fibronectina, fibringeno, trombospondina y FvW Mastocitos liberan histamina y serotonina, modifican la permeabilidad vascular. Protrombina-trombinaFibringeno-fibrina Cogulo- sella la herida. Accin de tromboxano A2 y prostaglandina F2 alfa

Clulas polimorfonucleares
Adhesin y quimioatraccin de neutrfilos con las

clulas endoteliales-liberacin de lisozimas elastasa y proteasas Vasodilatacin ms el aumento de la permeabilidad vascular rubor, calor, tumor y dolor Accin de integrinas B1 y B2 en fases de la motilidad: adhesin, extensin, contraccin y retraccin Migracin de los PMN se detiene cuando se ha controlado la contaminacin de la herida

Macrfagos
Orquesta la liberacin de citocinas, y estimula

procesos de curacin de las heridas, aparece en la herida al desaparecer los neutrfilos Inducen la apoptosis de los PMN. Factores quimiotcticos y actividad fagoctica de los macrfagos. Secretan colagenasa, TNF Liberan factores de crecimiento que estimulan la proliferacin de los fibroblastos. Factor PDGF

Citocinas
Proinflamatorias: TNF alfa, I-L1, IL-2, IL-6, IL-8,

IFN-gama Antiinflamatorias: IL-4, IL-10 (inhibidoras) Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), TGF Beta, EGF, TGF alfa, FGF, KGF, IGF-1, VEGF

Linfocitos
Linfocitos T, acuden a la herida del da 5 al 7,

regulan la cicatrizacin. Accin sobre los fibroblastos por citocinas estimuladoras IL-2, factor activacin fibroblstica. Inhibidoras TGFbeta, TNF alfa e IFN gama, accin sinrgica con macrfagos. Reduce sntesis de prostaglandinas-favorece el efecto de mediadores inflamatorios Accin en heridas crnicas y agudas

FASE DE PROLIFERACIN
Angiogenia, fibroplasia y epitelizacin

Formacin de un tejido de granulacin: lecho

capilar, fibroblastos, macrfagos, malla laxa de colgeno, fibronectina y cido hialurnico Uso de factores de crecimiento para modificar fibroplasia y tejido de granulacin. PDGF, TGF beta, factor de crecimiento de queratinocitos KGF, factor de drecimiento endotelial vascular VEGF, factor de crecimiento epidrmico EGF

Angiogenia
Formacin de nuevos vasos sanguneos

necesarios para la cicatrizacin Accin de las clulas endoteliales activadas, digieren la membrana basal, migran y se dividen formando tbulos con su membrana basal. Estmulo y manipulacin de citocinas provenientes de macrfagos y plaquetas La degradacin e hipoxia celular son inductores iniciales de angiogenia (VEGF), oxido ntrico Interaccin con materiales de la matriz extracelular MEC

Fibroplasia
Fibroblastos se diferencian a partir de clulas

mesenquimatosas en reposo Lesin-quimioatraccin-divisin y produccin de los componentes del MEC Estmulo de citocinas y factores de crecimiento de los macrfagos y plaquetas Funcin primordial-sntesis de colgeno. Inicio a los 3-5 das. Decae despus de 4 semanas

Epitelizacin
Epidermis barrera fsica, impide perdida de

lquidos e invasin bacteriana Membrana basal soporte estructural, formada por 3 capas: lmina lcida, lmina densa y fibrillas de anclaje. Comienza a las pocas horas de producida la lesin, luego los queratinocitos migran para recubrir la herida Clulas migratorias-reparacin de la membrana basal

Matriz extracelular
MEC acta como andamio, estabiliza la

estructura fsica de los tejidos y regula el comportamiento de las clulas en su interior que fabrican glucosaminoglucanos y proteinas fibrosas como colgeno, elastina, fibronectina y laminina Sustancia fundamental (gel) permite la accin celular y la difusin de nutrientes, metabolitos y hormonas

Estructura del colgeno

Componente importante en piel y hueso,

representa el 25% de la masa proteica . Rica en prolina y glicina. Estructura alargada, rgida, helicoidal de tres hebras, que se enrollan entre s en una superespiral. Existen unos 20 tipos de colgeno, el tipo I es el principal en adultos, el III en neonatos

Sntesis del colgeno

Cadenas polipeptdicas se sintetizan en

ribosomas unidos a la membrana, pasan a la luz del RE en forma de cadenas proalfa. All prolina y lisina se hidroxilan y da lugar a la espiral estable de tres hebras, por la formacin de enlaces de hidrgeno entre las cadenas. Incremento de la sntesis de colgeno Vit c, TGFbeta, IGF-1, IGF-2

Fibras elsticas
Estn compuestas de elastina, protena hidrfoba

de 750 aminocidos La tropoelastina soluble, forma enlaces cruzados de lisina. La elastina est compuesta por segmentos helicoidales alfa ricos en alanina y lisina. La fibra elstica est formada por un ncleo central cubierto por una vaina de microfibrillas (fibrillina). Cambios con la edad, degradacin progresiva

Glucosaminoglucanos
GAG son cadenas de polisacridos sin ramificar,

formados por unidades repetidas de disacridos y un cido urnico Tipos: Hialuronano (HA), sulfato de condroitinasulfato de dermatn, sulfato de heparina, sulfato de queratano Su intensa carga negativa, atrae al sodio y forma geles hidratados porosos.

Proteoglucanos
Intervienen en la sealizacin qumica y regulan

a proteasas e inhibidores de proteasas Forman parte de la membrana plasmtica y actan a manera de correceptores Ayudan a organizar la matriz y facilitan la adhesin celular

Lmina basal: Acciones

Filtro molecular

Barrera selectiva
Andamio para la migracin de clulas

regeneradoras Regeneracin tisular

Degradacin de la MEC
Renovacin controlada

La protelisis de la matriz, favorece la migracin

celular Abre una va a travs de la matriz Deja al descubierto puntos de unin para favorecer la fijacin o migracin celular Facilita el desprendimiento celular para que una clula pueda avanzar Libera protenas sealizadoras que estimulan la migracin celular

FASE DE MADURACIN
Contraccin de la herida, es el movimiento centrpeto

de la piel circundante en todo su espesor, reduce la cantidad de tejido cicatricial desorganizado Contractura es una constriccin fisica o una limitacin funcional. Fibroblastos se transforman en clulas activadas llamadas miofibroblastos. Capacidad contrctil por la formacin de complejos citoplsmicos de actina-miosina La actina aparece 6 das despus de producirse la herida, persiste en grandes cantidades durante 15 das y desaparece a las 4 semanas, cuando la clula experimenta apoptosis

Remodelacin
La poblacin de fibroblastos disminuye y la densa

red de capilares se retrae La resistencia de la herida aumenta de 1 a 6 semanas, luego se estabiliza hasta un ao despus de la lesin. Resistencia a la traccin 30% de la piel intacta

CICATRIZACIN ANORMAL DE LAS HERIDAS

Infecciones Isquemia:Circulacin, respiracin, traccin local Diabetes mellitus Radiaciones ionizantes Edad avanzada

Malnutricin
Deficiencias vitamnicas: C, A Deficiencia de minerales, cinc, hierro

Frmacos exgenos: doxorrubicina,

glucocorticosteroides

Cicatrices hipertrficas y queloides

Depsito excesivo de colgeno en comparacin

con su degradacin Predisposicin gentica Localizacin anatmica Inflamacin prolongada

Heridas crnicas que no cicatrizan

Concentraciones elevadas o reducidas de

citocinas Infecciones Hipoxia Diabetes Radiaciones ionizantes Envejecimiento Malnutricin Frmacos

Cicatrizacin de las heridas fetales

Rapidez y sin inflamacin

Menos neovascularizacin, reepitelizan ms

rpido y alcanzan antes de resistencia final Aumento persistente de cido hialurnico Modificacin de los componentes de la MEC

Manejo de las heridas

Vendaje convencional, vendajes absorventes,

vendajes oclusivos biolgicos y no biolgicos Sustitutos cutneos, de soporte estructural. Alloderm, Apligraft Cremas, pomadas y soluciones

Nuevas perspectivas
Cierre de heridas con la ayuda de una presin

negativa. Argenta y cols.,- aceleracin en la formacin de tejido de granulacin Uso en tratamiento de heridas complejas. Estructuras, armazones, con aplicacin tpica de factores de crecimiento: celulosa regenerada oxidasa-colgeno Adicin de clulas vivas, cultivos de fibroblastos con queratinocitos

Muchas Gracias