DIARREE

DEFINIZIONE

Più di tre evacuazioni giornaliere di feci liquide o poco

formate e/o con un volume superiore a 200g die
La diarrea non è una malattia è un sintomo
Gut 2003;52(Suppl V):v1–v15
 DIARREE
DEFINIZIONE
Le diarree vengono distinte:
in base alla durata
 acute
 croniche
in base alla patologia
 funzionali
 organiche
in base al meccanismo patofisiologico
 secretorie
 osmotiche
 infiammatorie
 DIARREE
DEFINIZIONE
Diarree acute
70% origine infettiva o tossinfettiva (infezioni batteriche, virali, parassitarie,
fungine)

30% origine non infettiva (farmaci, radiazioni, ischemia intestinale, intolleranze e

allergie alimentari, avvelenamento da metalli pesanti, diverticolite, ecc.)

Diarree croniche
- infiammatorie (colite ulcerosa, malattia di Crohn, morbo celiaco)
- non infiammatorie (colon irritabile, endocrinopatie, tumori endocrini, deficit o
malassorbimento dei sali biliari, assunzione di lassativi, pancreatite cronica, carcinomi
del pancreas, interventi chirurgici sull’apparato digerente)
 DIARREE
EPIDEMIOLOGIA
Diarrea del viaggiatore

Più del 50% dei viaggiatori che si recano in Paesi in via di sviluppo
presenta almeno un episodio di diarrea acuta durante una permanenza di
2 settimane ed il 20% è costretto a letto per un giorno.

Il rischio di diarrea del viaggiatore non è uniforme nelle diverse parti del
mondo
 DIARREE
EPIDEMIOLOGIA

Alto rischio (20-50%): America latina, Africa, Sud Asia, Medio Oriente
Medio rischio (15-20%): Sud-Est Europa, Isole Caraibiche, Cina

Basso rischio (< 10%): Nord America, Europa Centrale, Giappone, Australia
 DIARREE
EPIDEMIOLOGIA
Si stimano 20-45 milioni di casi all’anno
 300.000 pazienti vengono ricoverati
 400 Americani muoiono
 1 Americano su 4 presenta diarrea da intossicazione alimentare
 Vengono spesi 6,5 miliardi di dollari in farmaci ed altri presidi

Colpisce principalmente bambini, anziani ed immuno compromessi

Sono sotto accusa le modificazioni demografiche, la

distribuzione/produzione degli alimenti, l’adattamento batterico,
l’insufficienza delle risorse della sanità pubblica.
 DIARREE
DEFINIZIONE
Diarree organiche
Alcuni parametri suggeriscono un disordine organico:
- recente insorgenza
- prevalentemente notturna
- continua piuttosto che intermittente
- non rispondente al digiuno
- calo ponderale > 5 Kg
-aumento della VES
- bassi livelli di emoglobina e albumina
- presenza di sangue nelle feci
- peso fecale > 400 g/die

In presenza di almeno tre parametri specificità > 90% ma la

sensibilità è bassa
 DIARREE
MECCANISMI PATOFISIOLOGICI

Le diarree si caratterizzano per un aumento del volume e della fluidità

delle feci. Essendo il volume fecale determinato per il 60-85% dal
contenuto di acqua, la diarrea si determina per un’alterazione
dell’assorbimento intestinale di acqua ed elettroliti.

I principali meccanismi sono:

2) Alterazione del trasporto ionico
3) Presenza nel lume intestinale di abnormi quantità di soluti
osmoticamente attivi
4) Danno dell’epitelio intestinale con infiammazione della mucosa
5) Alterazione della motilità intestinale
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MECCANISMI PATOFISIOLOGICI
Diarree secretorie
Le diarree secretorie sono causate da agenti esogeni o endogeni che si
legano a recettori della membrana dell’epitelio delle cripte intestinali
attivando gli enzimi (adenilciclasi, guanilciclasi, fosfolipasi-C)
responsabili dell’attivazione dei rispettivi secondi messaggeri
intracellulari (AMPc, GMPc, Ca++). Questi ultimi attivano specifiche
proteinchinasi che, fosforilando le proteine di trasporto, aumentano la
conduttanza della membrana apicale al Cl- e della membrana baso-
laterale al K+. Si determina un’ipersecrezione di Cl- che rappresenta la
forza trainante per la secrezione passiva paracellulare di Na, K e
acqua.
Non sono ben noti i meccanismi che determinano l’ipersecrezione di
HCO3.
 DIARREE
MECCANISMI PATOFISIOLOGICI
Diarree secretorie
 DIARREE
MECCANISMI PATOFISIOLOGICI
Diarree secretorie
Cause esogene
Lassativi (antrachinonici, fenoftaleina, acido ricino-leico)
Farmaci (colinergici, inibitori colinesterasi,prostaglandine, diuretici ecc.)
Tossine (batteriche, chimiche)
Virus
Allergeni alimentari
Cause endogene
Congenite
-Assenza scambio ionico Cl-HCO, (cloridorrea)
-Assenza scambio ionico Na-H (sodiorrea)
-Malassorbimento congenito degli acidi biliari
-Malattia da inclusioni dei microvilli
Acquisite
-Eccesso di acidi biliari (resezione o infiammazione dell'ileo)
-Eccesso di acidi grassi a catena lunga (malassorbimento intraluminale,
malassorbimento mucoso o da astruzione post-mucosa)
- Tumori neuroendocrini producenti secretagoghi (VIP, PP, PHI, calcitonina,
neurotensina, istamina, serotonina, prostaglandine)
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MECCANISMI PATOFISIOLOGICI
Diarree osmotiche
Si verificano quando l’osmolarità endoluminale supera di 50-100
mOsm/kg quella plasmatica determinando una secrezione netta di acqua
superiore al movimento opposto legato all’assorbimento di sodio.
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MECCANISMI PATOFISIOLOGICI
Diarree osmotiche
Cause esogene
Lassativi (PEG, sali di magnesio, solfato, fosfato)
Antiacidi (contenenti magnesio)
Zuccheri non assorbibili (lattulosio, lactitolo)
Alimenti dolcificati con zuccheri non assorbibili (sorbitolo, mannitolo, xilitolo)
Diete elementari (nutrizione enterale)
Cause endogene
Congenite
- Deficit disaccaridasi (lattasi, sucrasi, isomaltasi, treolasi)
- Malassorbimento di glucosio, galattosio o fruttosio
- Abetalipoproteinemia
- Linfangectasia congenita
- Insufficienza pancreatica (fibrosi cistica)
Acquisite
- Deficit disaccaridasi post-enteriti - Enteriti (eosinofila, giardiasi)
- Malattia celiaca - Postchirurgiche (resezione gastrica, intestinale,
- Malattia di Whipple bypass digiuno-ileale)
- Overgrowth batterico - Insufficienza pancreatica (pancreatite cronica)
 DIARREE
MECCANISMI PATOFISIOLOGICI
Diarree infiammatorie
Si determinano per un danno dell’epitelio intestinale associato ad
infiammazione della mucosa.
Risposta della mucosa intestinale:
- iperplasia compensatoria della cripte con proliferazione delle cellule
staminali, migrazione delle neocellule assorbitive immature ( attività
disaccaridasi e peptidi-idrolasi, trasportatori di Na e Cl), riepitelizzazione di villi e
superficie mucosa
- infiltrato infiammatorio della lamina propria sia acuto (macrofagi, neutrofili,
eosinofili, mastcellule) sia cronico (linfociti, plasmacellule) con produzione e
rilascio dei mediatori dell’infiammazione (citochine , eicosanoidi, radicali
ossidanti, ossido nitrico, istamina, serotonina, adenosina, tachichinine) che stimolano la
secrezione intestinale
Ne consegue una riduzione dell’assorbimento di acqua, elettroliti e
nutrienti ed un aumento della secrezione di elettroliti e muco.
 DIARREE
MECCANISMI PATOFISIOLOGICI

Diarree infiammatorie
Idiopatiche o autoimmuni Infezioni
Colite ulcerosa Virus
Morbo di Crohn Batteri
Colite microscopica linfocitica Parassiti
Colite collagena
Farmaci
Colite da graft-versus-host disease
Citostatici
Ipersensibilità Chemioterapici
Malattia celiaca FANS
Gastroenterite eosinofila Antibiotici
Allergie alimentari
Radiazioni
Ischemia
 DIARREE
MECCANISMI PATOFISIOLOGICI
Diarree infiammatorie
 DIARREE
CLINICA
La diarrea è un sintomo di varie condizioni morbose spesso associato
ad altri sintomi quali dolori addominali, gonfiore, urgenza
all’evacuazione, tenesmo, dolori perianali, incontinenza.
Alcune caratteristiche possono orientare verso la localizzazione della
malattia:
- passaggio di un grande volume di feci, dolori periombelicali che non
regrediscono con l’evacuazione malattia del tenue
- passaggio frequente di piccoli volumi di feci con sangue, dolori
addominali bassi che regrediscono con l’evacuazione, tenesmo,
impellenza all’evacuazione malattia colorettale

Nelle diarree croniche su base organica si instaurano spesso deficit

nutrizionali secondari a perdita, scarso apporto o esaltato consumo di
nutrienti.
 DIARREE
CLINICA
Diarree secretorie
Caratterizzate da:
 perdita fecale di abbondanti quantità di Cl, Na, HCO3 e acqua (in
minor misura di K)
 riduzione del Gap osmotico*
 aumento del pH delle feci
 feci acquose voluminose (> 1000 mL/24 ore)
 disidratazione
 acidosi metabolica
 risposta negativa al test del digiuno
* Gap osmotico = osmolarità misurata – 2 × ([Na] + [K])
 DIARREE
CLINICA
Diarree osmotiche
Caratterizzate da:
 concentrazioni fecali di Cl, Na, K, HCO3 più basse del normale
 aumento del Gap osmotico
 aumento della concentrazione di acidi grassi a catena breve e acido
lattico (diarrea osmotica da malassorbimento)
 feci acquose voluminose (500-1000 mL/24 ore)
 non alterazioni elettrolitiche
 non alterazioni dell’equilibrio acido-base
 risposta positiva al test del digiuno
 DIARREE
CLINICA
Diarree infiammatorie
Le diarree infiammatorie croniche più frequenti sono quelle che si
sviluppano nella colite ulcerosa e nel morbo di Crohn.
Colite ulcerosa
 concentrazioni fecali di Cl, Na e acido lattico, HCO3
 osmolarità normale
 feci ematiche meno voluminose (< 500 mL/24 ore)
pH fecale basso
ipocloremia e ipopotassiemia
alcalosi metabolica
 impellenza alla defecazione
 tenesmo
 anemia
 disidratazione
 DIARREE
CLINICA
Morbo di Crohn
 concentrazioni fecali di Cl più basse che nella CU
 concentrazioni fecali più alte di K e acidi grassi a catena corta (SCFA)
 alta osmolarità fecale
Malassorbimento
di carboidrati

In questi pazienti la diarrea è dovuta alla combinazione di un ridotto

assorbimento e di meccanismi osmotici.
 DIARREE
CLINICA
Colite ischemica / radiazioni
Iperproduzione di radicali ossidanti
• Alterazione delle caratteristiche fisico-chimiche della membrana
dell’epitelio di trasporto (perossidazione dei lipidi,  permeabilità di membrana)
• Alterazione delle proprietà fisico-chimiche dell’interstizio

Diarrea da antibiotici
Alterazione della microflora intestinale
• Ridotta produzione SCFA
• Crescita di potenziali patogeni commensali (Clostridium difficile)

Diarrea da FANS, citostatici, chemioterapici

Danno diretto sull’epitelio con  della permeabilità e/o
 Diarrhoea may
 result from:
 (a) colonic neoplasia/inflammation;
 (b) small bowel inflammation;
 (c) small bowel malabsorption;
 (d) maldigestion
 due to pancreatic insufficiency; or (e) motility
disorders,
 and it can be difficult to separate these on clinical
 grounds
 DIARREE
DIAGNOSI
Esame delle feci
Esame microscopico
Presenza o meno di cellule infiammatorie ed emazie
Esame chimico
Informazioni di tipo qualitativo sul contenuto fecale
- amidi, proteine, grassi
- pH
- osmolarità
- elettroliti
- sali biliari
- SCFA, acido lattico
Esame microbiologico
- virus
- batteri patogeni o tossine fecali libere
- parassiti
 DIARREE
DIAGNOSI

Esami ematochimici
Esami generali
Consentono di valutare le conseguenze della diarrea: anemia,
alterata funzione renale, alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio
acido-base.

Esami specifici
Aiutano a stabilire la causa della diarrea: infettiva, da
malassorbimento, da maldigestione, endocrina.
 DIARREE
DIAGNOSI
Indagini strumentali
- Rx diretta addome - Clisma del tenue, studio seriato del tenue
- Clisma doppio contrasto - ETG addome
- Coloscopia e biopsie - TC addome

Algoritmo diagnostico
 DIARREE
TERAPIA
Correzione dei disordini idroelettrolitici e acido-base

Alimentazione e correzione dei deficit nutrizionali

Dieta ricca di carboidrati e proteine e priva di scorie, latte e derivati.
Celiachia dieta priva di glutine
Steatorrea acidi grassi a catena media
Deficit nutrizionali selettivi nutrienti deficitari ev (vitamine, oligoelementi)

Farmaci antidiarroici
Sconsigliati perché bloccano la motilità senza rimuovere la causa.

Terapia delle diarree infettive

La maggior parte guarisce senza terapia. Si può ricorrere a probiotici o a
terapia antibiotica specifica
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TERAPIA
Terapia delle diarree croniche
 Non infiammatorie
Terapie sintomatiche per attenuare la diarrea, il dolore, il meteorismo.
 Infiammatorie
Terapia della patologia di base (Crohn, CU)
 Endocrine
Correzione medica o chirurgica del disordine endocrino
 Post-chirurgiche
Malassorbimento di sali biliari colestiramina
 Da farmaci
Sospensione dell’agente responsabile
 The aim of these guidelines was to establish
an optimal investigative
 scheme for patients presenting with chronic
diarrhoea
 that would maximise positive diagnosis
 while minimising the number and
invasiveness of investigations.