GENERALIDADES

DIABETES MELLITUS

Comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia, a consecuencia de una deficiente o nula produccin de insulina por parte de las clulas beta.

ESTADSTICA

OMS Ao 2000 177 millones diabticos en el mundo 5causa de muerte a nivel mundial y casi tres millones de fallecimientos cada ao Mxico 2000 - 2,000,000 diabticos Mxico 2030 6,000,000 diabticos 1a Causa de Mortalidad general en Mxico (63%, 2005) 1a causa de Enfermedad renal terminal INEGI / SS

CLASIFICACIN

La DM se clasifica con base en el proceso patgeno que culmina en hiperglucemia, en contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento.


1A DM
Carecen de inmuno marcadores indicadores de un proceso auto inmunitario. Desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados. Propensos a la cetosis. Destruccin auto inmunitaria de las clulas beta, que ocasiona deficiencia de insulina.

1B

Grados variables de resistencia a la insulina, trastorno de la secrecin de sta y aumento de la produccin de glucosa.

CLASIFICACIN ETIOLGICA

I. Diabetes de tipo 1
A. Inmunitaria B. Idioptica

II. Diabetes de tipo 2 III. Otros tipos especficos de diabetes

A. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta B. Defectos genticos en la accin de la insulina C. Enfermedades del pncreas exocrino D. Endocrinopatas E. Inducida por frmacos o agentes qumicos F. Infecciones G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria H. Otros sndromes genticos que a veces se asocian a diabetes

IV. Diabetes gravdica (GDM)

Hiperglucemia DM
Tipo Diabetes Tolerancia Normal En Ayunas Anmalas o Alteraciones de Tolerancia

No Requiere Insulina

Requiere Insulina Para Control

Requiere Insulina para Vivir

Tipo 1 Tipo 2 Otros Gravdica FPG (mg/100ml) GP 2 horas (mg/100ml) <100 <140 110-25 140-199 > 125 > 200 > 125 > 200 > 125 > 200

Glucosa plasmtica en ayunas (FPG) y la glucosa plasmtica (PG)

FACTORES DE RIESGO DE DM DE TIPO 2

Antecedentes familiares de diabetes Obesidad (IMC 25 kg/m2) Inactividad fsica habitual Raza o etnicidad IFG o IGT previamente identificado Antecedentes de GDM o nacimiento de un nio que pesa >4 kg Hipertensin Concentracin de colesterol Antecedentes de enfermedad vascular
IFG, trastorno de la glucosa en ayunas; IGT, trastorno de la tolerancia a la glucosa. American Diabetes Association, 2007

FISIOPATOLOGA DE LA DM TIPO 1
Predisposicin Gentica

Genes ligados al locus HLA Respuesta Inmune a clulas beta normales o alteradas

Mecanismo destruccin de las clulas beta

Factores Ambientales Infeccin Viral y/o Dao directo a clulas beta

Ataque Autoinmune DESTRUCCIN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo I

FISIOPATOLOGA DE LA DM TIPO 2
Dficit de insulina

Islote

Pncreas
Exceso de glucagn

clula alfa produce exceso de glucagn

clula beta produce menos insulina

Menos insulina

Menos insulina

Hiperglucemia Hgado
Produccin excesiva de glucosa

Msculo y grasa

Resistencia a la insulina (menor captacin de glucosa)

Clnica

Poliuria
Diuresis osmtica

Polidipsia
Por deshidratacin

Polifagia
Disminucin de actividad del centro de saciedad del hipotlamo

Adinamia Visin borrosa

Aumento de glucosa en humor acuoso

Exploracin fsica
IMC Peso Tensin arterial Pies Examen fondo de ojo

Laboratorio
Glicemia Funcin renal

Microalbuminuria
Perfil lipdico Hemoglobina A1C (Hemoglobina glicosilada)

COMPLICACIONES AGUDAS Cetoacidosis diabtica

Principalmente en DM Tipo 1
Lipolisis > Cuerpos Cetonicos Glucemia mayor de 500 mg/dL Aumento en la osmolaridad Mayor ingestin de agua

Disminucin del Flujo Renal (Aumenta Glucosa)

ESTADO HIPEROSMOLAR

En DM Tipo 2 an en ausencia de Cetoacidosis Complicacin de Cetoacidosis 10% Se caracteriza por una deshidratacin profunda consecuencia por una hiperglucemia mantenida la mortalidad puede alcanzar el 50%.

COMPLICACIONES CRONICAS VASCULARES

Factores que contribuyentes:

Aterosclerosis Degeneracin vascular por hiperglicemia Aumento de viscosidad sangunea (dao endotelial) Hipertensin capilar crnica Aterognesis por hiperinsulinemia Aumento de algunos factores de la coagulacin Incremento de la agregacin plaquetaria

COMPLICACIONES CRONICAS MICROVASCULARES

Membranas basales engrosadas con aumento de colgena Formacin de protenas Glicosiladas irreversibles

Macrfagos > Liberacin de citocinas

COMPLICACIONES CRONICAS RETINIPATIA

Traccin de las paredes Hemorragia Vtrea Desprendimient o de Retina

COMPLICACIONES CRONICAS NEFROPATIA

Membranas basales engrosadas Alteracin en Filtracin glomerular Proteinuria Albuminuria

COMPLICACIONES CRONICAS

NEUROPATIA Poli neuropata Distal Simtrica Desmielinizacin

Pe Diabtico

Neuropata Autonmica

Alteracin de funciones
Cardiovascular, Genitourinario, Gastrointestinal

Mono neuropata

Perdida motora de nervio craneal

Oclusin, Isquemia

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Sntomas de diabetes ms concentracin de glucosa sangunea al azar > 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml)* o bien Glucosa plasmtica en ayuno > 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml)** o bien Glucosa plasmtica a las 2 h > 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante prueba de tolerancia a la glucosa***

* Se define como "al azar" la extraccin sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima toma de alimento. ** Se define como "ayunas" la ausencia de ingestin calrica durante al menos ocho horas. *** Esta prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua; no se recomienda en la prctica clnica sistemtica. Fuente: American Diabetes Association, 2007.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Control glicemia

2. Reducir complicaciones
3. Preservar esperanza de vida

TRATAMIENTO

Educacin
Dieta Ejercicio Control de la glicemia Hipoglucemiantes orales

Insulina

Sulfonilureas

Interactan con canales de potasio, en la clula Beta estimula

liberacin de insulina.
Glibenclamida, glimepiride, glipizide.

Biguanidas

Reducen la gluconeognesis y la glucogenlisis en el hgado.

En los eritrocitos, la metformina incrementa la captacin de glucosa independientemente de la insulina. Metformina

EA: Diarrea, nusea, acidosis lctica

Inhibidores de Glucosidasa

Inhibidores de enzimas encargadas de degradar y convertir

los carbohidratos en molculas ms simples que si pueden absorberse.

Por lo anterior, entonces, impiden la absorcin de

carbohidratos. Acarbosa, Miglitol EA: Diarrea, flatulencia.

Thiazolidinediones

Aumentan la captacin de glucosa basal.

Incrementan la presencia de las protenas transportadoras

glut-1 y glut-4.

Incretinas

Exenatide
Anlogo sinttico del GLP 1 (Peptido similar al Glucagon) Se une a receptores GLP 1 en Cel. Beta GI Cerebro
Suprime la liberacin de glucagon Enlentece vaciamiento gstrico

Disminuye el apetito

Tratamiento
Educacin Dieta

Ejercicio
Control de la glicemia Hipoglucemiantes orales Insulina

Sulfonilureas
Interactuan con canales de potasio, en la clula Beta estimula
liberacin de insulina

2da generacin Glibenclamida, glimepiride, glipizide

Glibenclamida 10 a 20 mg/d Duracin de la accin 12 24 hrs (tab 5 mg)

C: No se recomienda en pacientes con alteracion de funcin renal /

heptica EA: Hipoglicemia

Biguanidas
Disminuyen produccin de glucosa heptica / mejoran utilizacin de glucosa Metformina 500 2000 mg/da (tab 850 mg)

Mejora perfl lipdo / Promueve prdida de peso

C: Pacientes con Insf. Renal (Cr >1.4) EA: Diarrea, nusea, acidosis lctica

Inhibidores de Glucosidasa
Acarbosa Miglitol Retardan la absorcin de glucosa Bloquean enzima que degrada oligosacaridos

EA: Diarrea, flatulencia, hipoglicemia si se combinar con

Sulfonilureas

Thiazolidinediones
Reducen resistencia a insulina Se unen al PPAR gama, mejora el depsito de cidos grasos

libres
Pioglitazona / Rosiglitazona EA: Aumenta el riesgo de fracturas, rosiglitazona aumenta riesgo de IAM C: Falla heptica

Incretinas
Exenatide Anlogo sinttico del GLP 1 Se une a receptores GLP 1 en Cel Beta GI Cerebro Mejora respuesta a hiperglicemia Suprime glucagon

Enlentece vaciamiento gstrico disminuye el apetito

C: No para pacientes en rgimen de insulina

Incretinas

Sitagliptin Inhibidor de DPP IV, enzima que degrada al GLP 1

Insulina

Generalmente se inicia con NPH o Glargina

Diseo del tratamiento

200-250 mg/dl Responden bien a monoterapia 250 300 mg/dl requerien terapia combinada generalmente / Considerar insulina Glibenclamida y metformina son los ms ampliamente

estudiados
Valorar costo

Si falla terapia con 2 hipoglucemiantes, considerar: tercer agente rgimen insulina

Prevencin
Dieta Ejercicio

Vigilancia Peso / BMI

Controlar otros factores de riesgo Deteccin oportuna