CANCER PULMONAR

HISTORIA CLINICA
POR : JERSON ZUIGA GLORIA GAVINO JERRY PLUAS

Lugar de realizacion

HOSPITAL SOLCA

 Nombre: Miguel Erazo Gomezcuello. Edad: 64 aos.

FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha de nacimiento: 22 de julio de 1945

Sexo: Masculino Lugar de Residencia: Samborondn Lugar de Nacimiento: Portoviejo, Manab .

Estado civil: Casado

Grados de estudios: Licenciatura en Arquitectura Ocupacin: Arquitecto Grupo Sanguneo: O Rh+

Fuma: Si ( una cajetilla diaria)

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.

Padre: finado por episodio vascular cerebral isqumico. Madre: viva con antecedentes de Hipertensin Arterial Sistmica, sin ms datos. Hermanos: Sobreviven 5 de 6, uno de ellos finado a los 5 aos consecuente a bronquitis, una hermana padece de cncer gstrico, otro hermano tiene diabetes mellitus y los otros 3 aparentemente sanos. Hijos: 2, uno padece asma bronquial, el otro aparentemente sano.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.

Refiere enfermedades propias de la infancia (varicela y rubeola) transfusionales positivos en junio de 2008, no refiere el motivo de la

transfusin.
Enfermedades crnico degenerativas: padece de diabetes mellitus Traumatismos: fractura de antebrazo izquierdo a los 14 aos, sin

complicaciones aparentes.
Quirrgicos: Apendicitis (5 aos atrs) Refiere anemia de origen idioptico.

 No refiere problemas renales. (calculos, insuficiencia renal, litiasis ureteral) No refiere trastornos digestivos mayores o cronicos (pancreatisi, gastritis, ulceras)

No refiere trastornos neurologicos (no epilepsias, no TCE)

No refiere enfermedades hepaticas. No refiere enfermedades infecciosas (dengue, paludismo)

MOTIVO DE INGRESO
Disnea, Tos y expectoracin hemoptoica.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varn, mayor de 60 aos, antecedentes de tabaquismo durante aos y con clnica y radiologa de patologa neumolgica no explicable por otras causas. Inicia el padecimiento actual el 15 de agosto de 2010 con dolor en la regin postero inferior del trax, acompaado de otros sntomas respiratorios tales como tos y expectoracin hemoptoica espordica, disnea, sibilancias, dolor torcico inespecfico persistente por lo cual acude al hospital el da 20 de agosto del mismo ao.

HISTORIA DE LA E N F E R M E D A D A C T UA L :

La hemoptisis comenz hace 6 dias con poca presencia

de sangre luego de toser fuertemente, despus de haber

gritado a su nieto. El coagulo fue notado por el paciente. mas este no le

demostr mucha importancia.

Mas en los siguientes das nuevamente luego de hacer un esfuerzo tosi, pero ya no era solo un coagulo sino algo

mayor, por lo que se preocupa y acude al medico.

HISTORIA DE LA E N F E R M E D A D A C T UA L :

Refiere la presencia constante de febrculas, perdida de peso y debilidad.

El paciente acude a la casa de salud acompaado de su

hijo, en completo estado de consciencia. Tambin refiere disfagia, aunque no diaria pero a menudo, no refiere otras alteraciones digestivas ni endocrinas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

APARATO RESPIRATORIO: Disnea, Hemoptisis, cianosis APARATO DIGESTIVO: Dispepsias, Disfagia. APARATO CARDIOVASCULAR: taquicardia, HTA

APARATO UROGENITAL: ninguna alteracin

SISTEMA ENDOCRINO: ninguna alteracin SISTEMA NERVIOSO: ninguna alteracin.

SISTEMA MUSCULAR: Miastenia

EXPLORACION POR REGIONES

Crneo: Normocfalo, sin exostosis ni endostosis, simtrico, sin manchas ni lesiones aparentes. Cuello: Corto, cilndrico sin reflujo yugular, sin adenomegalias palpables y sin crecimiento tiroideo.

Trax: Asimtrico, inmovilidad del hemitorax derecho.

EXPLORACION POR REGIONES

Abdomen: Normolineo.
Extremidades: Integras anatmicamente. Sin edema. Sistema Nervioso: Integro con funciones mentales superiores

conservados, sin afectacin de pares craneales, sin datos de dficit

neuronal.

EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
T.A: 110/70 mmHg Temperatura: 36.5 C F.R: 20x F.C: 85 x

IMPRESIN DIAGNOSTICA

CANCER PULMONAR

METODOSDE IMAGEN PARA COMPROBAR LA IMPRESION DIAGNOSTICA

1.

Rx. de Trax
2.

T.A.C

RX DE TORAX

Masa neoplasica relativamente grande en el pice del hemitorax derecho

RX. TORAX LATERAL

Infiltracin en el lbulo medio

Infiltracin de tipo neoplasico en el lbulo inferior del hemitorax izquierdo

T.A.C

POR FAVOR...

NO FUMAR, GRACIAS.