Ginecologi

a Infanto
Juvenil
Dra Di Fresco Andrea
Servicio Ginecología
Hospital A. Posadas
 Ginecologia Infantojuvenil

• La ginecología infantojuvenil demanda el

manejo de distintas formas de abordaje,
de variadas técnicas de examen y
material adecuado para cada período
evolutivo.

• Todo ginecólogo que atienda a una

adolescente esta actuando a la vez como
educador sexual.
• Es también necesario conocer el
proceso de desarrollo somático y
genital, y los trastornos específicos
de cada edad para llegar a un
correcto diagnostico.

• Debemos recordar que el examen

genital, el desarrollo mamario y el
vello pubiano brindan información
sobre el nivel estrogénico de la
niña
 Vagina

• Recién nacida y perimenarca:

• Leucorrea fisiológica
• Lactobacilli. PH acido

• Infancia:
• Mucosa fina y roja
• Flora mixta no patógena
 ÚTERO

• El útero prepuberal es en forma de gota; el cuello y el

itsmo representan las dos terceras partes del
volumen uterino. Sin flexión.
cuerpo : cuello= 1:2
Recién nacida 1:3

• Luego, con la producción de estrógenos, adquiere la

forma piriforme con el cuerpo aumentado de longitud
y espesor más que el cuello. Flexión del útero con la
menarca.
cuerpo : cuello= 2:1
 DESARROLLO OVÁRICO

• En la prepubertad el tamaño ovárico se extiende

desde 0,3 a 0,9 cm3.

• Más de 1.0 cm3 indica que se ha iniciado la

pubertad.

• Durante la pubertad el tamaño ovárico aumenta

hasta alcanzar el volumen postpuberal medio de
4,0cm3 (1,8 a 5,3 cm3)
 PUBERTAD
• Involucra una secuencia
de cambios físicos y
psicológicos, a lo largo de
un periodo de tres o
cuatro años, inducido
por un incremento
gradual de los
esteroides sexuales,
que le brinda la capacidad
reproductiva como
expresión máxima de su
madurez.
• El inicio de la pubertad ocurre normalmente entre
los 8 y 13 años de edad.

• Los estrógenos maternos caen rápidamente

después del nacimiento y las gonadotrofinas son
completamente inhibidas por el SNC hasta el
periodo peripuberal.
• A partir de este momento el efecto estrogénico es
mínimo (“pausa juvenil”).

• En el periodo peripuberal desaparece la

inhibición central sobre el hipotálamo.
• Se inicia la cascada de eventos por el
aumento pulsátil de la GNRH (de
comienzo nocturno) y el aumento de los
pulsos nocturnos de LH.
LH

• Progresivamente la liberación pulsátil de

GNRH se extiende durante todo el día
causando la secreción de gonadotrofinas
capaces de inducir las primeras fases de la
maduración folicular ovárica con
producción de estrógenos y puesta en
marcha del feedback negativo.
• Los andrógenos suprarrenales (DHEAS Y
DHEA) comienzan a incrementarse alrededor
de los 6-8 años (adrenarca), con un papel
fundamental en la aparición del vello e
influyen sobre la liberación de las
gonadotrofinas.

• Durante la pubertad ocurre una activación

espontánea del eje GH-IGF1. Los niveles de
GH aumentan por incremento de la
frecuencia e intensidad de sus picos
nocturnos. La concentración media mas
elevada de GH se observa en los estadios de
Tanner 2-3 en las niñas.
CAMBIOS FISICOS PUBERALES
Caracteres sexuales secundarios

Telarca
• Aparición del botón mamario entre los 8 y 13
años
• Puede ser unilateral en la temprana pubertad
(no mas de 1 año)
• El proceso total de desarrollo mamario se
completa en el termino de 4 años promedio
GRADOS DE DESARROLLO DE MAMAS
G1 Prepuberal: solamente elevación del pezón
G2 Mamas en etapa de botón; elevación de la mama y pezón
en forma de pequeño montículo
G3 Mayor agrandamiento de la mama y la areola, sin
separación de sus contornos
G4 Proyección de la areola y pezón para formar un montículo
secundario por encima del nivel de la mama
G5 Etapa de madurez: proyección del pezón solamente debido a
la recesión de la areola al nivel de la piel de la mama

Ref. Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo.

Guías para Evaluación del Crecimiento. 2ª edición. 2001
Pubarca

• Habitualmente coincide con el botón

mamario.
• Solo 15% desarrollan antes que las
mamas
 GRADOS DE DESARROLLO DEL VELLO
PUBIANO
• G1 Prepuberal: El vello sobre el pubis es igual al de la pared
abdominal, es decir no hay vello pubiano.
• G2 Crecimiento de vellos largos suaves y ligeramente
pigmentados, lacios o levemente rizados, principalmente a la
largo de los labios mayores.
• G3 El vello es considerablemente más oscuro, áspero y
rizado. Se extiende en forma rala sobre el pubis.
• G4 Vello de tipo adulto pero la superficie cubierta es menor
que en el adulto
• G5 Vello adulto en calidad y cantidad, con límite superior
horizontal

Ref Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Crecimiento y

Desarrollo. Guías para Evaluación del Crecimiento. 2ª edición. 2001
Axilarca
• Aparece 2 años después de la
telarca
• Si pubarca y axilarca anteceden
a la telarca por mas de 1 año se
debe pensar en adrenarca
exagerada por probable estado
hiperandrogenico
 Menarca
• Limites normales entre los 10 y 16 años
de edad. Con una media de 12.6 años
en nuestro país
• Ocurre 2 años posteriores al
comienzo de la telarca. Coincide con
los estadios 3 y 4 de mama.
• Se presenta 1 año después de la fase
de máxima velocidad de crecimiento
(11 años promedio). Durante el periodo
de desaceleración.
 Crecimiento esquelético
Talla y peso
• La GH y los esteroides sexuales estimulan el
crecimiento del cartílago epifisario. Los
esteroides también cumplen un importante papel
en la maduración ósea y el cierre del cartílago
(estrógenos).
• Crecimiento de la masa y densidad ósea (desde
los 11 años, con un pico entre los 14 y 18 años)
• A los 11 años se produce la fase de máxima
velocidad de crecimiento
• Incremento de la grasa corporal. La proporción
de peso magro a peso graso al comienzo de la
pubertad es de 5/1, hasta llegar a 3/1 en la
menarca.
• Grasa corporal…….. 16% (al comienzo de la
pubertad) y 24% (menarca)
 SECUENCIA DE EVENTOS
PUBERALES
• Mamas (Telarca) 10.8
años (8.3 -13.3)
• Vello pubiano
(Pubarca) 11 años
(7,5 - 14,5)
• Pico de empuje
puberal: 12.2 años
• Desarrollo del pelo
axilar (axilarca)
• Menarca 12.5 años
(10,1 - 14,9)
MANEJO DE LA CONSULTA
ENTREVISTA
• La comunicación, el tiempo y la paciencia
son prioritarios tanto en la relación con las
niñas, como con las adolescentes y sus
familiares.

• De la entrevista (interrogatorio,
observaciones directas y comentarios
espontáneos) surge 80% de los diagnósticos.

• La consulta con su familia aporta datos sobre

la dinámica familiar y ayuda a detectar el
grado de preocupación y de cuidado.
• El lugar debe proveer privacidad y tranquilidad,
evitando interrupciones

• Escuchar mas que hablar

• Mostrar habilidad para preguntar y lograr el

dialogo, estableciendo una conexión con la niña
y su madre

• Antecedentes personales, familiares y

ginecológicos
• Preguntas sobre sus actividades cotidianas y su
recreación

• Corrección y aplicación de pautas de higiene

 EXAMEN FISICO Y GENITAL
• Aproximación física progresiva
• Talla y peso
• Tablas de percentilos de peso y talla que nos permite evaluar
el patrón de crecimiento.
• Las tablas de velocidad de crecimiento y de velocidad de peso
deben ser utilizadas para detectar detenciones o adelantos
respecto del desarrollo normal.
• Para el calculo de velocidad de crecimiento se necesitan 2
mediciones de talla separadas de un lapso mínimo de 3 meses
• IMC: P/ T2 para valorar el sobrepeso
• TA y FC

• Palpación abdominal
• Piel y distribución pilosa
• Examen mamario
• Observar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
Score de Ferriman & Gallwey
 Examen genital
Técnicas para el examen vulvoperineoanal
– Posición supina
 Posición ginecológica
 Posición de rana
 Piernas al pecho
 Tracción en tienda de labios
mayores
- Posición genupectoral

• Con buena iluminación y

lupa
 – Aspecto general de la vulva
o Higiene
o Hipertrofias de labios menores o asimetrías
o Aumento de la pigmentación de los labios menores
o Signos de inflamación vulvar
– Flujo anormal
– Características del Himen
• Anulares 80%
• Fimbriados 19%
• Septados 1%
• Variantes normales
– Apéndices
– Tabiques
– Relieves
– Pólipos himeneales
– Incisura en U o en V del borde himeneal anterior
– Incisuras superficiales en U o en V del borde himeneal posterior
 – Tacto vaginal unidigital y/o tacto rectal (en casos de
dolor abdominal agudo, tumor abdominal o
malformaciones)
– Con IRS + tacto vaginal

- Examen anal
• Distribución simétrica de los pliegues perianales
• Eritema o hiperpigmentación
• Apéndices cutáneos perianales
• Aplanamiento de los pliegues perianales
• Dilatación anal menor a 2 cm, o mayor con materia fecal
en ampolla.
METODOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO
Edad ósea

• Para evaluar la edad ósea se utiliza una Rx de mano y

muñeca izquierda de frente con el eje en el dedo medio y
en línea recta con el eje del antebrazo, el foco en cabeza
de tercer metacarpiano y distancia tubo placa de 75 cm.
• Esta se puede comparar con las imágenes
correspondientes a distintas etapas madurativas
encontradas en el Atlas de Greulich y Pyle.
• La edad ósea normal podrá encontrarse a +/- 2
años de su edad cronológica
• La edad en la cual aparece la imagen radiológica del hueso
sesamoideo del pulgar es de 11.4 años.
• Aparece medio año antes de la velocidad de crecimiento
máximo.
• Vaginoscopia (vaginoscopios infantiles de Capraro o de
Huffman- Huber) previo suministro de estrógenos por 10-15
días antes, en caso de hemorragias no endocrinas y de
causas dudosas, o flujo vaginal persistente o recidivante

• Especuloscopia (IRS +)
• Papanicolaou y colposcopia
• Toma de cultivos de flujo

• Ecografía transvesical (inocuo y no invasivo)

• Ecografía transvaginal (con IRS +)
• Ecografía renal (en caso de malformaciones)
• Ecografía mamaria (para diferenciar procesos quisticos de
sólidos)
• Urocitograma
• Radiografía simple de silla turca
• TAC (extensión tumoral genital y suprarrenal, e hipófisis)
• RMN (tumores del SNC, anomalías congénitas útero
vaginales, y carcinomas cervicales)
• Laboratorio completo
• Orina completa y urocultivo
• Parasicológico en materia fecal y Test de Graham
• Perfil hormonal
• FSH, LH, TSH, PRL, Estradiol
• Progesterona
• T4, T4L, T3, ATPO (antiperoxidasa) y Anti TG
(antitiroglobulina), con TSH alterada.
• DHEAS, 17OHP, Testosterona, D4 androstenediona
• Cortisol, ACTH
 MOTIVOS DE CONSULTA Y
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES
• Recién nacida

• Malformaciones
• Genitales ambiguos
• Hernias gonadales (masa palpable inguinal o
en labios mayores)
• Masa quistica en introito (ureterocele
ectopico, quiste himeneal, quiste periuretral,
quiste vaginal e himen imperforado con
hidrocolpos)
• Infecciones adquiridas por el canal de
parto
• Flujo vaginal fisiológica de la recién
nacida
 Infancia

• Infecciones vulvovaginales (por

higiene inadecuada u oxiuriasis)
• Masturbación
• Coalescencia de labios menores
• Desarrollo sexual precoz
• Abuso sexual
• Hemorragia genital
Adolescencia temprana (púber)

• Flujo genital (leucorrea fisiológica)

• Hipertrofia o asimetría de labios menores
• Asimetría evolutiva de las mamas
• Hipotrofias o hipertrofias mamarias
• Mastalgia
• Oligoamenorreas
• Metrorragias de la menarca (descartar
trastornos de la coagulación e hipotiroidismo)
• Dismenorrea (5-10% son severas)
Adolescencia media y tardía

• Anticoncepción
• ETS
• Embarazo
• Alteraciones del ciclo
(endocrinopatias, enf. crónicas, etc.)
• Amenorreas primarias y secundarias