MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE INTOXICADO
 EXPOSICIÓN
Emesis – Adsorción – Catarsis – Irrigación intestinal total –
Formación de complejos insolubles no absorbibles
ABSORCIÓN O LESIÓN
Inhibición del metabolismo
(ej: etanol, 4-Metil-Pirazol)
CIRCULACIÓN METABOLIZACIÓN

Quelación – Destoxificación
Formación de otros (Ej: N- Acetilcisteína,
complejos menos tóxicos tiosulfatos)
Bloqueo del Inmunoterapia – Secuestro
ingreso a las enzimático – Multidosis de ELIMINACIÓN
células carbón (diálisis intestinal) –
Cambios en la unión a proteínas Alcalinización de la orina

ORGANO BLANCO
Bloqueo en el sitio de acción ( Ej: Naloxona, Flumazenil )
Desplazamiento de inhibidores (Ej: Oximas reactivadoras)
Restitución de sustancias esenciales
Estimulación de mecanismos fisiológicos antagónicos

EFECTO TÓXICO Tratamiento sintomático

El tipo de intervención toma
en cuenta:
 Dosis: en la mayoría de los casos la dosis no
representa un peligro
 Vía de ingreso: > 65 % vía oral, considerar otra
vía agregada (cutánea, inhalatoria)
 Tiempo transcurrido desde la exposición:
– minutos: hogar, trabajo, ambulancia.
– minutos a horas: establecimiento asistencial.
 Propiedades físico-químicas del compuesto
– estado físico (líquido, escamas, etc.),
– viscosidad, coef. de partición lípido/agua,
– reactividad (formación de gases tóxicos)
El tipo de intervención toma
en cuenta:
 Toxicocinética: p. Ej.
– absorción gastrointestinal significativa,
– formulación de liberación prolongada,
– unión a proteínas, volumen de distribución,
– metabolismo, excreción renal.
 Toxicodinamia: p. Ej.
– especificidad.
 Toxicidad:
– acción sobre SNC (depresión, convulsiones).
 Condición clínica y estabilidad del paciente
 Disponibilidad de antídotos
 Lo primero
Evaluación y Sostén de las funciones vitales

A Mantener la vía aérea permeable

B Asegurar una buena ventilación

C Estabilizar hemodinámicamente

Mantener vivo al paciente

Descontaminación

Medidas terapéuticas destinadas a:

 Disminuir la exposición a tóxicos/

toxinas
 Prevenir la lesión
 Reducir la absorción
Medidas de Descontaminación
 No están exentas de riesgos
 En algunos casos no ha sido probada su
eficacia (pacientes que han evolucionado más
favorablemente que aquellos que no fueron
descontaminados)
 Se debe evaluar la ecuación riesgo /beneficio
 Cuando están indicadas, la precocidad será
decisiva para su eficacia
ANTE TODO NO DAÑAR
 Descontaminación ocular

Irrigar con agua,

solución salina o
descontaminante a
baja presión durante
15-20 minutos

Mantener los ojos abiertos y usar

anestésicos locales
Sacar los lentes de contacto
Remover partículas con un hisopo
Descontaminación de ojos

La neutralización de ácidos y
álcalis usando soluciones de
álcalis y ácidos respectiva-
mente NUNCA está indicado
Descontaminación de piel

AGUA

Irrigar la piel con abundante agua, seguido

de un lavado con solución jabonosa
Descontaminación de piel
Especial cuidado en remover las
sustancias de los pliegues de la piel,
uñas y pelo

RETIRAR LO ANTES POSIBLE:

ropa contaminada,
calzado,
accesorios.

ADECUADA PROTECCIÓN PERSONAL

 Descontaminación
gastrointestinal
 Inducción de emesis ¿Cuál usar?
 Lavado gástrico
 Carbón activado  El más efectivo para
 Catárticos reducir la
 Lavado intestinal biodisponibilidad
completo
 Endoscopía y  Elque mejore el
procedimientos pronóstico del
quirúrgicos paciente
Inducción de emesis
✒ Estimulación Mecánica OBSOLETOS:

✒ Soluciones Salinas • escasa eficacia en

la inducción
✒ Apomorfina
de emesis
✒ Diversos Detergentes
• efectos adversos

✒ Jarabe de Ipeca 96 - 99 % de eficacia en

la inducción de emesis
 Jarabe de Ipeca - Dosis
 Adultos y niños mayores de 12 años: 15 a 30 ml
seguido inmediatamente de 240 ml de agua
 Niños de 1 a 12 años: 15 ml
precedido o seguido de 10 a 20 ml/kg de agua.
 Niños de 6 a 12 meses: 5 a 10 ml,
precedido o seguido de 10 a 20 ml/kg ml de
agua, bajo supervisión médica y dependiendo de
la maduración neurológica del paciente.
 la dosis se puede repetir a los 20 minutos
Jarabe de Ipeca -
Efectos adversos

 Depresión del SNC 11% a 20%

 Diarrea 8% a 26%
 Persistencia del vómito 5% a 17%
 Hiperactividad 6%
 Hemorragia conjuntival
 Cólico abdominal 3%
 Fiebre
 Depleción de electrolitos
Jarabe de Ipeca -
Complicaciones graves
 Neumonía por aspiración (5 %)
(tricíclicos, fenobarbital)
 Esofagitishemorrágica
 Síndrome de Mallory-Weiss
 Ruptura diafragmática
 Pneumomediastino
 Hemorragia intracerebral
 Miopatía
 Cardiotoxicidad
Jarabe de Ipeca -
Contraindicaciones
 Compromiso de los reflejos protectores de la
vía aérea (coma y convulsiones)
 Ingestión de una sustancia que puede llevar
a la situación anterior dentro de los 60
minutos de la ingestión
 Ingestión de hidrocarburos con alto potencial
de aspiración
 Ingestión de corrosivos (álcalis o ácidos
fuertes)
 Pacientes añosos o debilitados
Eficacia del Jarabe de Ipeca
☛ No se mide por el porcentaje de pacientes
que vomitan

☛ Se mide por la cantidad de material tóxico

que puede ser recuperado
Reducción de la biodisponibilidad
☛ Se mide por la disminución de la morbilidad,
de los días de internación, etc,
Eficacia clínica
 AACT y EAPCCT (1997)
CONCLUSIONES:
❇ Los estudios experimentales demuestran poca
remoción del marcador instituido, gran variabilidad,
y disminución con el tiempo.
❇ Puede retardar la utilización o disminuir la
efectividad de otros métodos ( C.A., Antídotos
Orales, Irrigación Intestinal ).
❇ No hay evidencias de mejoría clínica en la
administración en departamentos de Emergencia.
 AACT y EAPCCT (1997)

CONCLUSIONES:
❇ No hay evidencias que lo excluyan totalmente
en el tratamiento.
❇ Se desaconseja su uso rutinario.
❇ Si se utiliza se debe tener en cuenta las
indicaciones y contraindicaciones, y el tiempo
para su utilización.
 AACT y EAPCCT * (1997)

 El Jarabe de Ipeca no debe ser

administrado de rutina en pacientes
intoxicados. No hay datos que
soporten un beneficio clínico. Debe
descartarse como medida de
vaciamiento gástrico en la sala de
emergencia.

* AACT: American Academy of Clinical Toxicology EAPCCT: European

Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists
Lavado gástrico -
Material y técnica

 Decúbito lateral izquierdo, cabeza baja

 Protección de la vía aérea con tubo
endotraqueal (si es necesario)
 Sonda orogástrica de buen calibre
 Administrar alícuotas de 200 - 300 mL
 Después de la ASPIRACION GASTRICA
Lavado gástrico
Precauciones:
Embarazo (tardío)
Trastornos cardíacos
Depresión potencial del SNC
Cuidado de tubos

Contraindicaciones
Via aérea no protegida
Ingestión de hidrocarburos, corrosivos
Cirugía reciente
Estado clínico inestable
Embarazo?
Lavado gástrico - Complicaciones
 Aspiración tráqueo pulmonar (aún en 5 % de pacientes
 Espasmo laríngeo
 Regurgitacion gástrica
 Lesiones esofágicas y gástricas
 Pneumotórax
 Empiema por carbón
 Extrasístoles, elevación ST
 Hipernatremia
 Intoxicación hídrica
 Hipotermia
 Hemorragia conjuntival
con IOT)
(SOG mal colocada 50%)
 Todas las atribuibles a
la IOT (incluida la
parálisis) para proteger
la vía aérea y las
derivadas de la
admisión en UCI para
la realización del
procedimiento
AACT y EAPCCT (1997)

 ElLavado gástrico no debe

realizarse de rutina sino reservarse a
casos potencialmente letales. Su
aplicación no muestra efectividad
clínica luego de una hora.
 Carbón activado
 Polvo negro insoluble, inodoro e insípido.
 Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico,
sometido luego a un lavado con ácido y
activación bajo una corriente de gas oxidante a
600-900 °C, lo que le otorga una superficie
porosa de 900 a 3500 m2/g y aumenta entre 2 y
3 veces el poder de adsorción.
 Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal
impidiendo que las sustancias ingeridas sean
absorbidas y pasen a circulación sistémica.
Carbón activado - dosis
 Si se conoce la cantidad ingerida del tóxico, la
dosis recomendada de carbón activado es de
10 g de carbón por cada 1 g de tóxico.
 De lo contrario:
– Adultos: 30-100 g
– Niños de 1 a 12 años: 25 a 50 g
– Niños menores a un año: 1 g/kg.
 Dar de tomar lentamente para evitar vómitos.
Carbón activado - eficacia
 Máxima eficacia: dentro de los 30 minutos de la
ingesta del tóxico.

 Si hay: enlentecimiento de la evacuación gástrica

mayor permanencia del tóxico en el
estómago (anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos, aspirina)
efectivo hasta dos horas después de la
ingesta.
Carbón activado -
Administración prehospitalaria
PROBLEMAS

 aceptabilidad variable (necesidad de SNG)

 incumplimiento de la dosis recomendada
 necesidad de estimación precisa del riesgo de
depresión del sensorio o convulsiones
Carbón Super - activado

– superficie de adsorción 2 veces mayor = menor

volumen a administrar
– mas agradable al paladar
– mayor tolerabilidad
(Roberts et al. Acad.Emerg Med 1997, Cooney D Vet
Hum Toxicol 1995, Burns M Acad Emerg Med 1998)

Alternativa para la
administración prehospitalaria
Carbón activado

 Variosensayos clínicos soportan la

indicación del CA sin vaciamiento
gástrico
( Merigian et al, Bosse el al. Pond.et al)

 Se
enfatiza el rol del carbón activado
como única intervención en la gran
mayoría de los casos en niños.
(Burns M Curr Opin Pediatr 2000)
Carbón activado -
Complicaciones
 Aspiración traqueo- pulmonar 1-2%
(más grave que la aspiración de contenido gástrico
sólo, por reacciones granulomatosas). Por
vómitos y falta de protección de la vía aérea o
sonda mal ubicada.
 Vómito (generalmente en asociaciones con sorbitol)
 Abrasión corneal

NO SE HA OBSERVADO CONSTIPACIÓN
LUEGO DE UNA ÚNICA DOSIS
Carbón activado -
Contraindicaciones

– Via aérea no protegida

– Riesgo de aspiración
– Riesgo de perforación o hemorragia
– Si es necesaria la endoscopía
AACT y EAPCCT (1997)

 La administración de Carbón
Activado es una terapia de primera
línea para los pacientes que
ingieren dosis potencialmente
tóxica de un agente adsorbible
hasta una hora después de la
ingestión
 Catárticos
Indicados clásicamente para:
 Reducir el tiempo de tránsito GI
 Aumentar la evacuación intestinal
 Disminuir la absorción GI
 Contrarrestar la constipación producida por el CA

Actualmente, su valor es muy cuestionado:

– la hiperperistalsis puede disolver los fármacos y
aumentar la absorción
– complicaciones: deshidratación, desequilibrios
hidroelectrolíticos, dolor.
AACT y EAPCCT (1997)

 Sobre la base de los datos

disponibles, no hay indicaciones
definitivas para el uso de catárticos
en el manejo de los pacientes
intoxicados. En caso de usarse,
deberá administrarse una dosis
única para minimizar los efectos
adversos
 Irrigación intestinal total
 Procedimiento preparatorio para estudios o
cirugía colónica usando Solución electrolítica de
Polietilenglicol
 Mecanismo: El gran volumen de líquido no
absorbible produce una diarrea copiosa y acuosa
y la remoción eficaz de sustancias sólidas del
tracto gastrointestinal.
 Solución preparada
 Polietilenglicol 3350 60.00 g;
 Cloruro de Sodio 1.46 g;
 Cloruro de Potasio 0.746 g;
 Bicarbonato de Sodio 1.68 g;
 Sulfato de Sodio 5.68 g;
 Saborizantes 0.463 g.
 Irrigación intestinal total
-Material y técnica
 Paciente sentado a 45° de inclinación
 Flujo de PEG por gravedad:
– Niños menores de 5 años: 15 a 60 ml/kg/h
– Adolescentes y adultos: 1 a 2 l/h. (una dosis
total de 3 litros puede ser suficiente)
 Durante 5 horas o hasta que el efluente sea claro o
hasta que la Rx revele que se ha eliminado la
sustancia radiopaca (hierro).
 Si el paciente presenta vómitos puede
administrarse metoclopramida, IM o IV lenta.
Irrigación intestinal total -
Indicaciones

AACT y EAPCCT (1997)

– Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe,

Li, otros metales)
– Ingestiones en cantidades tóxicas de
fármacos con cubierta entérica o de
liberación prolongada
– Body packers asintomáticos
Irrigación intestinal total -
Contraindicaciones
 sangrado gastrointestinal;
 íleo;
 obstrucción intestinal;
 retención gástrica;
 perforación;
 peritonitis
 megacolon.
 via aérea comprometida
 inestabilidad cardiocirculatoria
 Estudios de eficacia clínica
comparativa

 No hay diferencias significativas en tiempo de

internación, estadía en UTI, tiempo de Intubación
entre pacientes que fueron tratados con jarabe de
ipeca, con lavado gástrico o con carbón activado
solo. Mayores complicaciones en casos sometidos
a vaciamiento gástrico. (Merigian, Woddard,
Hedges, Roberts. Am J Emerg Med 1990)
 Otras consideraciones
 Todo agente tóxico que está disponible para ser
extraído por LG también lo está para ser
adsorbido por el CA, excepto los agentes tóxicos
que no se adsorben al carbón.
 Ante ingestas masivas, la administración de una
dosis adicional de CA (para alcanzar proporción
10:1) puede ser una alternativa al LG, además el
LG puede facilitar el pasaje al intestino delgado.
G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric
emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art
review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002
 Otras consideraciones
 El LG demora el uso del CA y de la irrigación
intestinal completa.
 Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y
carbón activado ha mostrado mayores beneficios
que la administración de CA solo.

G. Randall Bond, “The role of activated charcoal and gastric

emptying in gastrointestinal decontamination: A state-of-the-art
review”, Ann Emerg Med, 39:3, March 2002
Métodos para aumentar la
excreción
 Diálisis gastrointestinal: Dosis
múltiple de carbón activado
 Diuresis alcalina
 Diálisis peritoneal
 Hemodiálisis
 Hemoperfusión
 Plasmaféresis
 Exsanguinotransfusión
 Métodos para aumentar la
excreción - Indicaciones
 Estado clínico deteriorado después de una buena
terapia de soporte
 Dosis estimada del tóxico o concentración en
sangre sugestiva de producir toxicidad
significativa o muerte
 Deterioro de las rutas normales de destoxificación
y eliminación (IRA, IHA)
 Características toxicocinéticas del agente que
permiten su extracción efectiva
 Agente tóxico biotransformado a metabolitos más
tóxicos
 Dosis múltiple de Carbón
activado
 Para aumentar la eliminación de ciertas drogas:
aspirina, carbamazepina, ciclosporina,
dextropropoxifeno, fenobarbital, fenitoína,
piroxicam, teofilina, digoxina, digitoxina, y
antidepresivos tricíclicos
 Mecanismos propuestos:
– interrupción de la recirculación
enterohepática,
– adsorción de drogas secretadas a la luz
intestinal, etc.
 Carbón activado - dosis
 Esquema de dosis repetidas: luego de una dosis
de ataque como la mencionada,
– Adultos: 0,5 a 1 g/ kg peso cada 2 o 6
horas, o 10 g por hora.
– Niños: 0,5 a 1 g/ kg peso cada 2 o 6 horas,
o 0,25 g/ kg por hora

 Enel caso de dosis repetidas, se mezclará con

sorbitol UNA VEZ AL DÍA.
Diuresis alcalina
Los ácidos débiles se ionizan en orinas alcalinas
(pH > 7) lo cual evita la reabsorción tubular.
“atrapamiento iónico”
Indicado en intoxicaciones con:
• fenobarbital • ácido acetilsalicílico
• derivados clorofenoxiácidos (2-4 D)

Bicarbonato de Na 1 a 2 mEq/kg en 5 minutos y

luego infusión de 0,2 a 0,4 mEq/kg/hora.
MANTENER pH urinario ENTRE 7 y 8
Diuresis alcalina

Complicaciones
Hipokalemia secundaria a la alcalosis, acidosis
paradojal, hipernatremia, hipocalcemia,
hiperosmolaridad, hipoxia secundaria

Precauciones
Corregir hipokalemia y deshidratación
Controlar el pH arterial (no debe superar 7,55)
Diuresis forzada y
acidificación de la orina
• no ha sido demostrada su eficacia para
aumentar la recuperación de los tóxicos
• no ha sido demostrada su eficacia clínica
• alta tasa de complicaciones: distress
respiratorio, edema pulmonar,
descompensación cardíaca, trastornos
hidroelectrolíticos, daño renal secundario a
mioglobinuria por rabdomiolisis, etc.
• Ninguna ventaja con relación a los métodos de
eliminación extracorpórea
Hemodiálisis

Son tóxicos dializables aquellos con:

Bajo volumen de distribución (< 1 L/Kg)

Bajo peso molecular (<500 daltons)
Escasamente unido a las proteínas plasmáticas
(<50%)
Baja liposolubilidad (hidrosoluble)
Un reequilibrio rápido con el plasma
Hemodiálisis

Indicaciones:
• Intoxicación por alcoholes (metanol, etilenglicol),
• salicilatos,
• litio,
• teofilina,
• barbitúricos de larga acción (fenobarbital),
• meprobamato, etc.
Hemoperfusión
• Pueden ser depuradas sustancias con un peso
molecular de
•hasta 5000 daltons con carbón
microencapsulado y
•hasta 1000 daltons con columnas de
amberlite
• Con este método se superan algunas
limitaciones de las técnicas dialíticas: el
peso molecular, la liposolubilidad, y la
unión a las proteínas plasmáticas
Hemodiálisis y hemoperfusión
- complicaciones
•Hipotensión arterial
•Secuestro de plaquetas
•Sangramientos
•Infección
•Hipotensión
•Convulsiones
•Arritmias
•Plaquetopenias, hipocalcemias,
•hipoglicemias (en hemoperfusión)
Exsanguinotransfusión -
Indicaciones

•Metahemoglobinemia superiores al 40%

(nitritos, anilinas y cloratos)
•Hemólisis tóxicas (aminoderivados de
hidrocarburos aromáticos, plomo,
arsenamina)
•Intoxicaciones que producen insuficiencia
hepatocelular (fósforo blanco, hierro)
Plasmaféresis - Indicaciones

Tóxicos que presentan elevada unión

a las proteínas plasmáticas. Ej.
Carbamazepina, Difenilhidantoína

Tóxicos metahemoglobinizantes
que producen hemólisis
Procedimientos endoscópicos -
Indicaciones
 Diagnóstico y evaluación de lesiones digestivas
 Búsqueda y rescate de:
Baterías botón (pueden lesionar la
mucosa esofágica)
Bezoares o concreciones de pastillas (si
no se pueden extraer de otra forma)
Otros objetos

NO RECOMENDADO
 Envoltorios de drogas ilícitas (se pueden abrir
o romper fácilmente)
Procedimientos quirúrgicos

INDICACIONES

– Remoción de bezoares o cuerpos

extraños no rescatables
– Inyección de sustancias tóxicas
– Ingestión de sustancias altamente
corrosivas
Medicación antitóxica
 ANTÍDOTO:

sustancia capaz de aumentar la dosis

letal 50 (DL50) de un tóxico, sea que se
administre antes, conjuntamente o
después del mismo
(Krenzelok y Leikin)
 EXPOSICIÓN
Emesis – Adsorción – Catarsis – Irrigación intestinal total –
Formación de complejos insolubles no absorbibles
ABSORCIÓN O LESIÓN
Inhibición del metabolismo
(ej: etanol, 4-Metil-Pirazol)
CIRCULACIÓN METABOLIZACIÓN

Quelación – Destoxificación
Formación de otros (Ej: N- Acetilcisteína,
complejos menos tóxicos tiosulfatos)
Bloqueo del Inmunoterapia – Secuestro
ingreso a las enzimático – Multidosis de ELIMINACIÓN
células carbón (diálisis intestinal) –
Cambios en la unión a proteínas Alcalinización de la orina

ORGANO BLANCO
Bloqueo en el sitio de acción ( Ej: Naloxona, Flumazenil )
Desplazamiento de inhibidores (Ej: Oximas reactivadoras)
Restitución de sustancias esenciales
Estimulación de mecanismos fisiológicos antagónicos

EFECTO TÓXICO Tratamiento sintomático