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Universidad Autnoma de Coahuila

Facultad de Medicina, U.T.

Clinopatologa de Pediatra 4D Titular: Dr. Guillermo Miln Montenegro Profres. Adjuntos: Dr. Antonio Prez Flores Dr. Cipriano Rodrguez Martnez Dr. Juan Gerardo Hernndez Flores Ponente: Juan Carlos Guerra Martnez Lunes 21 de febrero de 2011

Calcio

Catin ms abundante del cuerpo humano Interviene en diversos procesos:


Desarrollo y constitucin normal del esqueleto Catalizador en coagulacin sangunea Activacin de sistemas enzimticos Transmisin neuromuscular y neural Contractilidad del msculo liso y estriado

Contenido y distribucin

Esqueleto contiene 99% del calcio total


1% restante en lquidos intravascular, intersticial e intracelular Cifras normales en suero: 9-11 mg /dl (2.2-2.7 mmol/L) 35-40% unido a protenas : Fraccin no difusible Fraccin difusible: Ionizada en su mayora, con una pequea proporcin no ionizada (5-15%) unida a citratos, fosfatos, sulfatos, lactatos y bicarbonato.

Contenido y distribucin
Fraccin difusible ionizada es la nica fisiolgicamente activa y regulada homeostticamente.
Las concentraciones sricas de calcio total no se reflejan necesariamente en alteraciones en la concentracin de calcio inico, y viceversa.

La mayor parte del calcio no difusible se encuentra unido a la albmina y slo una pequea porcin a globulina (10-15%)
Reduccin calcio total 0.8 mg/dl por cada g/dl de disminucin de albmina por debajo de 4 g/ dl.

Regulacin
Equilibrio entre los factores que condicionan la salida y entrada de calcio al espacio extracelular:
Formacin sea
Salida

Secrecin intestinal Filtracin glomerular Resorcin sea

Entrada

Absorcin intestinal

Reabsorcin tubular renal

Regulacin

La disminucin aguda o crnica de la concentracin de calcio plasmtico estimula la produccin de hormona paratiroidea. El incremento de la concentracin plasmtica a niveles suprafisiolgicos suprime la produccin de la hormona. La hormona paratiroidea acta en huesos, riones, y probablemente intestinos.

Regulacin

Hueso: Estimula la resorcin de calcio por incremento de la actividad osteoclstica y disminucin de la osteoblstica. Tbulo renal proximal: Inhibe reabsorcin de calcio, sodio y fosfato. Tbulo renal distal: Aumenta reabsorcin de calcio, magnesio, sodio e hidrgeno y disminuye la de potasio.

Regulacin

Efecto neto en riones: Aumentar la reabsorcin de calcio e incrementar la excrecin de fosfato, sodio, potasio, magnesio e hidrgeno. Intestino: Aumenta la absorcin de calcio por accin directa sobre la clula intestinal o a travs del incremento en la sntesis de 1.25-dihidroxicolecalciferol.

Regulacin

Vitamina D: Afecta el trasporte de calcio en hueso, tubo digestivo y posiblemente rin. 1.25-dihidroxicolecalciferol: Representa el metabolito biolgicamente activado de la vitamina D3. Aumenta la absorcin de calcio y fosfato en el intestino delgado, estimula la resorcin de calcio en hueso e incrementa la reabsorcin tubular renal de sodio, fosfato y calcio,

Regulacin

Calcitonina: Secretada por glndula tiroides, disminuye la concentracin de calcio srico por inhibicin de la resorcin sea inducida por la hormona paratiroidea y la vitamina D. Incrementa la excrecin renal de sodio, calcio y fosfato e inhibe la absorcin intestinal de estos elemento.

Regulacin
Otras hormonas que afectan el metabolismo del calcio y del esqueleto:
Glucocorticoides: Inhibe formacin matriz esqueltica Hormona tiroidea: Maduracin y trans. calcio al hueso Hormona del crecimiento: Hipercalciuria sin modif. en suero Andrgenos y estrgenos: Inhibicin de resorcin sea

Otros factores de importancia:


Equilibrio acidobsico: Calcio unido a protenas disminuye en acidosis (y el ionizado aumenta)

Hipocalcemia
Calcio

Hipocalcemia

Concentracin srica total de calcio menor de 8 mg/dl (1.99 mmol/L) con calcio ionizado en concentracin menor de 3 mg/dl (o.74 mmol/L). La reduccin de la fraccin ionizada origina la signologa clnica, en especial la de tipo neurolgico.

Causas

I. Hipoparatiroidismo
A. Congnito B. Adquirido
1. Postiroidectoma 2. Anomalas cromosmicas 3. Neoplasias metastsicas 4. Espordico, idioptico

C. Resistencia a la accin de la hormona paratiroides

Causas

II. Deficiencia de actividad de vitamina D


A. Deficiencia de vitamina D 1. Defecto diettico 2. Deficiencia en la exposicin a la luz solar. B. Malabsorcin de vitamina D
1. Sndrome celiaco, esprue 2. Disfuncin heptica. Atresia biliar

C. Medicacin anticonvulsiva 1. Fenobarbital 2. Difenilhidantona

Causas
III. Deficiencia en la ingestin de calcio IV. Raquitismo renal
A. Primario 1. Raquitismo hipofosfatmico resistente a la vitamina D 2. Raquitismo dependiente de vitamina D tipos I y II B. Secundario
1. Insuficienica renal crnica 2. Otras tubulopatas renales a) Sndrome de Fanconi. Cistinosis b) Acidosis tubular renal distal

Causas

V. Frmacos que fijan el calcio o aumentan la excrecin de calcio


A. Furosemida B. Corticoesteroides (uso prolongado) C. Laxantes (uso prolongado) D. Neomicina

VI. Varios (sndrome nefrtico, enteropata con prdida de protenas, hipomagnesemia, leucemia aguda linfoblstica, hiperfosfatemia por enemas con fosfatos, insuficiencia renal aguda, desnutricin III grado con diarrea crnica, posacidosis: diarrea aguda)

Manifestaciones clnicas

Sndrome tetnico: Ms ostensible en lactantes y nios mayores e incluye manifestaciones variadas:


a) Motoras: contracciones musculares, calambres, fasciculaciones, hipertona muscular. b) Sensitivas: parestesias, dficit de sensibilidad superficial y profunda. c) Signo de Chvostek positivo: percusin con el ndice sobre el nervio facial para producir contraccin de la cara y comisura labial.

Manifestaciones clnicas

d) Signo de Trousseau positivo: produccin de espasmo carpopedal despus de comprimir el brazo con un manguito de presin arterial por 3 min; la presin del manguito debe mantenerse por arriba de la presin sistlica del paciente. e) Laringoespasmo y broncoespasmo. f) Convulsiones tonicoclnicas: no precedidas de aura y que no responden a la administracin de anticonvulsivos.

Datos de laboratorio

Determinacin de calcemia
Determinacin de fraccin de calcio ionizado

Electrocardiograma: Prolongacin de intervalo Q-T Concentracin srica de fosfato, magnesio, fosfatasa alcalina, protenas totales y sus fracciones. Hormona paratiroidea inmunorreactiva

Tratamiento

Crisis aguda sintomtica:


Gluconato de calcio a 10% en dosis de 100-200 mg/kg (12ml/kg) IV en un periodo de 5 min o ms, con control clnico y electrocardiogrfico. La infusin debe suspenderse si la FC <80 lpm. Dosis se repite 3-4 veces en la primeras 24 h segn la evolucin del paciente. Puede agregarse a las soluciones IV en venoclisis en dosis de 1 ml/kg cada 6-8 h (evitar uso con NaHCO3)

Tratamiento

La infusin debe llevarse a cabo de forma cuidadosa, debido a la posibilidad de complicaciones por extravasacin de la solucin
Produccin de depsito de calcio en tejido celular subcutneo o reas de inflamacin con zonas fluctuantes.

El tratamiento etiolgico y de sostn depender de la enfermedad subyacente.

Hipercalcemia
Calcio

Hipercalcemia

Concentracin srica total de calcio superior a 11 mg/dl (2.7 mmol/L). Ocurre en nios con menor frecuencia que la hipocalcemia.

Causas

I. Administracin o ingestin de sustancias que producen hipercalcemia


A. Intoxicacin por vitamina D B. Intoxicacin por vitamina A C. Preparados de calcio por va bucal D. Administracin de calcio por va intravenosa E. Resinas de intercambio de calcio

Causas
II. Alteraciones endocrinas
A. Hiperparatiroidismo primario 1. Adenoma 2. Hiperplasia B. Hiperparatiroidismo congnito secundario a hipoparatiroidismo materno C. Hiperparatiroidismo secundario. Insuficiencia renal crnica; postrasplante renal; hemodilisis D. Hipotiroidismo, hipertiroidismo E. Insuficiencia suprarrenal

Causas

III. Varios
A. Inmovilizacin prolongada B. Neoplasias, leucemia aguda C. Enfermedad granulomatosa: tuberculosis, sarcoidosis D. Diurticos: tiazidas

IV. Hipercalcemia idioptica del lactante V. Hipercalcemia familiar benigna

Manifestaciones clnicas
Sntomas clnicos inespecficos:
Letargia Irritabilidad Anorexia Nuseas Vmito (puede conducir a deshidratacin y estreimiento) Cefalea Sensacin de debilidad Prurito Polidipsia y poliuria (lesin renal)

Manifestaciones clnicas
Clnicamente puede observarse:
Debilidad muscular Hipotona e hiporreflexia osteotendinosa Deshidratacin Bradicardia Calcificaciones metastsicas (en Crisis convulsivas tejidos blandos, alrededor de las Coloracin rojiza de los ojos articulaciones, en arterias y en Bandas queratopticas tejido celular subcutneo) Hipertensin arterial Retardo del crecimiento corporal Nefrocalcionosis

Manifestaciones clnicas
Electrocardiograma: Acortamiento de intervalo Q-T. Alteraciones funcionales renales:
Disminucin de la velocidad de filtracin glomerular, del flujo sanguneo renal y del trasporte mximo de paraminohipurato.

Alteraciones tubulares:
Aumento en excrecin urinaria de Na , K y iones H (con aciduira y alcalosis metablica y defectos de reabsorcin tubular de agua: diabetes inspida nefrgena secundaria).

Datos de laboratorio

Hipercalcemia Hipercalciuria (>6 mg/kg/24 h) Normofosfatemia Normalidad de fosfatasa alcalina srica Elevacin de urea entre 45 y 90 mg/dl

Tratamiento

Hipercalcemia moderada (12-13 mg/dl de Ca):


Correccin de desequilibrio hidroelectroltico Dieta baja en calcio Suspender administracin de vitamina D Evitar exposicin al sol Corticoesteroides: Prednisona 1 mg/kg/24 h en dos o tres tomas en el tratamiento de sostn de hipercalcemia crnica (intoxicacin por vitamina D: 4-6 semanas).

Tratamiento

Casos refractarios al tratamiento:


Solucin salina y furosemida en dosis de 1 mg/kg IV directa. Natriuresis produce incremento de la excrecin urinaria de calcio y reduccin de la calcemia

En caso de neoplasia, hiperparatiroidismo, intoxicacin por vitamina D e hipercalcemia idioptica del lactante:
Calcitonina en dosis de 1-5 unidades/kg/da

Tratamiento

Hipercalcemia grave (Ca >15 mg/dl): Tx de urgencia:


Solucin salina y furosemida. Si esto falla: Dilisis peritoneal o hemodilisis Recordar hipopotasemia concomitante en hipercalcemia grave al administrar diurticos

Tratamiento etiolgico y de sostn segn la enfermedad subyacente.