DEMENCIA (1)

Magnitud del problema:

•Según la Secretaría de Salud, alrededor de 600 mil mexicanos tienen algún tipo
de demencia; tendencia es que al paso de cada lustro el número de casos se
duplique (La Jornada, 25 de septiembre de 2002).
•La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia.
•Afecta del 5 al 10% de la población mayor de 65 años y una proporción mayor de
los mayores de 85 (Purves y cols, pp 560, 1997).
•Reportes más recientes (Vander, pp 205, 2001) dan cifras del 10 a 15% en los
mayores de 65 y de más de 50% de los mayores de 85 años.
•En el mundo se calcula que existen 18 millones de sujetos con EA (Organización
Mundial de la Salud).
•En México, se calculó que, en el año 2000, 350 mil personas padecían dicho
trastorno (Asociación Mexicana de Alzheimer y Enfermedades Similares; en La
Jornada, septiembre 22, 2002).
•Por el envejecimiento de la población se calcula que para el 2010 esta cifra se
triplicará.
•En el mundo serán 34 millones los afectados por la EA.
 DEMENCIA (2)
•DEMENCIA: PERDIDA DE LA FUNCION INTELECTUAL.

•La palabra demencia se deriva del latín: de que significa

“alejarse” o “alejado” y mens que significa “mente”.
•Se define como una pérdida de la función intelectual que va
más allá de lo normal.
•El término demencia se reserva para aquellos casos en que
los trastornos de la función mental ocasionan una alteración
significativa de la vida de la persona dado que se considera
normal la pérdida inexorable de las capacidades mentales
que ocurre con el envejecimiento.
•Es decir, los trastornos leves de la memoria, que ocurren
con el envejecimiento, no constituyen demencia.
•Además, un diagnóstico de demencia según el DSM-IV
requiere que los síntomas den como resultado una alteración
importante en el funcionamiento social y ocupacional y que
 DEMENCIA (3)
•La demencia se distingue del retraso mental en el que, el
individuo afectado, nunca tuvo un intelecto normal.
•La demencia es pues, un trastorno adquirido, en el cual el
intelecto originalmente fue normal.
•Involucra la desintegración de la personalidad y el
comportamiento además del intelecto.
•Si es progresiva quita al sujeto todas las cualidades que lo
distinguen como humano.
•La demencia se refiere a un síndrome clínico amplio y no a una
entidad patológica específica.
•El término no lleva connotación al respecto del curso o
pronóstico.
•La pérdida no necesariamente es gradual pues puede ser
repentina como ocurre, por ejemplo, en un accidente
cerebrovascular (hemorragia, trombosis, embolia).
•Generalmente se incluyen en la definición de demencia los
trastornos de la memoria y los trastornos de la atención.
Diagnóstico diferencial de la
EA y otras demencias
Alteración cognoscitiva
Excluir otras causas
(p.ej. delirium y
depresión, etc.)
Demencia

Excluir otras
demencias
Enfermedad de Alzheimer
•Demencia (Aspectos clínicos 1):
Dos aspectos deben recalcarse a propósito de la demencia:
•1) La demencia es un síntoma (o signo) de numerosas entidades y no es una
enfermedad o entidad patológica en sí misma.
•Las manifestaciones están determinados por la localización y la extensión
del daño cerebral y no necesariamente por el tipo de enfermedad.
•Por ejemplo, las manifestaciones de la atrofia cortical frontal y de la
presencia de un tumor en dicha zona pueden ser semejantes.
•2) El segundo punto se deriva del primero: como las etiologías de la demencia
son múltiples, algunas de éstas tienen remedio.
•Esto implica una gran responsabilidad del clínico en términos del
diagnóstico y tratamiento propuestos.
•Lo fundamental en la demencia es la identificación del síndrome y el
manejo clínico de su causa específica.
•La reversibilidad potencial de la demencia depende de la causa patológica
subyacente y la existencia y aplicación de un tratamiento efectivo.
•Aproximadamente el 15% de los casos de demencia pueden ser
reversibles si se inicia el tratamiento antes de que se produzca un daño
irreparable.
DEMENCIA (Aspectos clínicos 2):

CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS:

• Siempre hay que buscar una causa subyacente, aunque en raros
casos es imposible determinarla.
•Las demencias pueden clasificarse de diversas maneras:
•por edad de aparición
•por causa (metabólica, degenerativa, vascular, etc.)
•por síntomas neurológicos que la acompañan
•por respuesta al tratamiento.
•La clasificación por localización en algunos casos (tumores, embolias)
es fácil.
•Sin embargo, en algunas demencias, por ejemplo la de Alzheimer, se
afectan sistemas de neurotransmisión que proyectan a muchas áreas
corticales de manera que la localización es muy difusa.
•Además, la localización del proceso es difícil en casos avanzados
donde se afectan zonas cada vez más extensas.
DEMENCIA (Aspectos clínicos 3):

La demencia puede ser:

1. De inicio gradual: lo habitual es el inicio gradual e
insidioso.
2: De inicio repentino: por ejemplo, en el caso de sufrir
un accidente cerebrovascular (hemorragia, trombosis,
embolia).
3. Estática, remitente o progresiva.
4. Permanente o reversible.
5. Causada por una variedad de patologías.
Aunque la función intelectual incluye una gran variedad
de operaciones mentales, en la práctica clínica se excluyen de
la definición de demencia trastornos del lenguaje tales como la
afasia, la alexia y la agrafia.
DEMENCIA (Aspectos clínicos 4):

Otra forma de clasificar las demencias es la siguiente:

a) Primaria: la demencia en sí es la enfermedad
principal. Ejemplo, enfermedad de Alzheimer.
b) Secundaria: la demencia es consecuencia de otra
enfermedad o condición patológica que, entre sus
manifestaciones particulares, incluye la demencia. Ejemplos,
hematoma subdural, tumores intracraneales, SIDA,
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, etc.
DEMENCIA (Aspectos clínicos 5):

La clasificación de las demencias localizadas es la siguiente:

a) Cortical: se caracteriza por la pérdida cognoscitiva. Los
pacientes tienen trastornos que afectan áreas de asociación
involucradas en los procesos de lenguaje, movimientos finos y
percepción. Inicialmente los síntomas pueden ser sutiles.
b) Frontal-subcortical: hay pérdida gradual de la capacidad
cognoscitiva. Generalmente no se afectan las áreas corticales
posteriores y, por lo tanto, no se afectan los procesos de memoria,
aprendizaje y percepción. Se observa una profunda apatía (dejadez,
indolencia, falta de energía y vigor)
c) Axial: involucra estructuras axiales, es decir porciones
mediales del lóbulo temporal, hipocampo, fórnix, hipotálamo y cuerpos
mamilares. Dichas áreas están involucradas en el registro de la
memoria. Por lo tanto, la característica más prominente es la pérdida
de la memoria reciente lo que ocasiona una extraordinaria dificultad
para aprender tareas nuevas. Igualmente llamativa es la ausencia de
trastornos cognoscitivos.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA (1):
•La descripción siguiente es un bosquejo general del
síndrome pero se refiere particularmente a la demencia
primaria.
•Generalmente se inicia en forma insidiosa y progresa
lentamente.
•Ocasionalmente, la historia clínica sugiere un inicio
abrupto relacionado con un traumatismo, una enfermedad
o un trastorno emocional, pero generalmente estos
eventos solo hicieron que se prestara atención a un
proceso ya existente.
•Así como el inicio es insidioso, las primeras
manifestaciones de la demencia son sutiles y se refieren a
cambios conductuales y de la personalidad.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA (2):

•En la mayoría de los casos los cambios de la

personalidad implican una pérdida de la espontaneidad.
•Los pacientes parecen apáticos y retraídos y se alejan de
familiares y amigos.
•Se sientan solos y pierden interés en sus actividades
profesionales y pasatiempos.
•Durante esta etapa los pacientes parecen sufrir de
depresión.
•Las manifestaciones de depresión pueden interpretarse
en algunos casos como la respuesta emocional de un
individuo que percibe vagamente los cambios
cognoscitivos que le ocurren.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA (3):

•En otros sujetos, los cambios conductuales y de la

personalidad son muy distintos: se vuelven inusualmente
extrovertidos y desinhibidos y pueden perder sus modales y
trato social.
•Pueden producirse errores de juicio tan groseros que
causan problemas profesionales y financieros.
•Algunos sujetos se involucran en desafortunadas
aventuras de tipo sexual.
•Este cuadro es mucho menos común que aquel con
apatía, retraimiento, etcétera.
•Ocurre más frecuentemente cuando hay daño a los lóbulos
frontales.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA (4):
•Aunado a los cambios de personalidad aparecen los signos
de deterioro intelectual.
•Inicialmente el paciente tiene dificultad para realizar cualquier
actividad que requiera pensamiento novedoso o creativo.
•Por lo tanto, la demencia se manifiesta más temprano en
personas cuya ocupación implica esfuerzo intelectual
intensivo que en aquellas cuyas demandas son menores.
•Con el tiempo los pacientes tienen dificultad para realizar
actividades para las cuales antes eran muy capaces.
•Los trastornos de la memoria se vuelven aparentes:
-Los pacientes repiten preguntas una y otra vez porque no pueden
recordar la respuesta.
-Se olvidan de sus citas.
-Pueden olvidar algunos de los eventos importantes de su vida.
-Algunos pacientes cargan consigo un cuaderno o agenda que
contiene cierta información.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA (5):

•Aproximadamente al mismo tiempo el lenguaje adquiere

una cualidad estereotipada, volviéndose vacío y cada vez
más carente de significado.
•El deterioro progresa lentamente en forma inexorable.
•Con el deterioro progresivo de memoria y otras funciones
los pacientes tienen tendencia a perderse primero en
ambientes novedosos pero más tarde aún cerca de casa.
•Se vuelven incapaces de reconocer a sus amigos
cercanos y familiares.
•Pronto aparecen: incontinencia
pérdida de la capacidad de aseo.
•DESCRIPCIÓN CLÍNICA (6):
•En las etapas finales, el paciente presenta un aspecto deplorable
con: retraimiento total
silencio absoluto
tirados en la cama
extremidades en posición característica en flexión.
•Es inevitable algún grado de modificación conductual.
•Inicialmente los pacientes son dóciles y fáciles de manejar.
•Si se les deja solos, los pacientes rara vez causan problemas.
•En algunos casos, pueden reaccionar volviéndose agitados y
agresivos verbal o físicamente:
si se les interrumpe para realizar alguna actividad cotidiana
(bañarse, rasurarse, etc.)
si se sienten agredidos o se encuentran en situaciones
poco familiares.
•Algunos pueden mostrar espontáneamente conductas de
irritabilidad y carácter pendenciero.
•Finalmente, otros muestran un estado continuo de agitación
ansiosa manifestado por la tendencia a caminar de un lado a otro
o incurrir en otro tipo de conducta repetitiva.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (1)

•Es el prototipo de las demencias corticales.

•Anteriormente se denominaba demencia presenil pero actualmente se
considera que la demencia senil y presenil son diferentes formas de la
misma enfermedad.
•Es la forma más común de demencia, constituye alrededor del 50% del
total en la mayoría de las series estudiadas.
•Fue descrita por primera vez en 1907 por Alzheimer, neuroanatomista y
psiquiatra, en una mujer con pérdida de la memoria y de la capacidad
lingüistica de 5 años de evolución.
•Alzheimer describió el trastorno como una entidad clinico-patologica.
•Manifestaciones clínicas: se presenta como un deterioro progresivo del
intelecto que involucra no solo la memoria, la orientación y el lenguaje
sino también otros componentes de las funciones superiores como la
personalidad, el juicio, la capacidad de resolver problemas, hacer
cálculos y las habilidades visoespaciales y de construcción.
 Diagnóstico de la EA
Evaluación cognoscitiva, MEEM
Puntaje Puntaje
Máximo Actual
Área cognoscitiva
Mini Examen Estado Mental:
Orientación
*¿Qué (fecha, día, mes, año, estación)? 5
* ¿Dónde está (clínica, ciudad, país)? 5
Memoria
*Nombrar tres objetos. Pida al paciente que los repita 3
Atención 5
*Sietes seriados. Alternativamente pida al paciente que
deletree mundo al revés (odnum)

Evaluación Cognoscitiva Folstein et al 1975

 AD prognosis
Optimal case
Mini Mental State Examination score

25 ---------------------| Symptoms

20 |----------------------| Diagnosis

15 |-----------------------| Loss of functional independence

10 |--------------------------------| Behavioral problems

Nursing home placement
5 |-------------------------------------------|
0 Death |------------------------------------------
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Years Feidman and Gracon, 1996
 ¿Demencia o depresión?
Demencia
* Inicio insidioso
* Sin antecedentes psiquiátricos
* Oculta manifestaciones
* Respuestas casi-correctas
* Fluctuación del ánimo de día en día
* Pérdida cognoscitiva estable
* Se esfuerza para ejecutar pero le
despreocupan sus déficits
* Pérdida de la memoria a corto-
plazo
* Primero aparece la amnesia
* Asociada al declive en la función
social
Ham, 1997, modificado de Wells CE, 1979
Depresión
* Inicio abrupto
* Antecedentes de depresión
* Exagera manifestaciones
* Respuestas tipo “No se”
* Variación diurna del ánimo
* Pérdida cognoscitiva fluctuante
O * Se esfuerza menos para ejecutar
pero se preocupa de sus déficits
* Pérdida de la memoria a corto y
a largo-plazo
* Ánimo deprimido coincide con
la amnesia
* Asociada a ansiedad
HIPOCAMPO
Enfermedad de Alzheimer (2)
•Los cambios patológicos que se observan en el
cerebro a simple vista (macroscópicos) son
característicos y se correlacionan bien con la
sintomatología clínica.
•Al examen macroscópico se observa:
atrofia cerebral (hipocampo y áreas de
asociación)
preservación relativa de las áreas primarias
sensoriales (visuales, auditivas, somatosensoriales) y
motoras.
•Dicha observación es consistente con la observación
de que las funciones sensoriales y motrices no se ven
afectadas, al menos inicialmente.
Placas neuríticas: estructuras de 20 a 50 micrómetros de diámetro formadas por de
acúmulos de procesos axónicos y dendríticos aumentados de tamaño y en degeneración.
Los procesos se ubican alrededor de una porción central que contiene filamentos
extracelulares filamentosos formados por la proteína anormal denominada beta amiloide.
Embrollos (o cúmulos) neurofibrilares: somas neuronales anormales en los que el
citoplasma está lleno de estructuras subcelulares filamentosas típicas. Éstas consisten de
filamentos de aproximadamente 10 nanómetros de diámetro que se enrollan entre sí en
forma de hélice.
Microfotografía de las placas seniles (café) y los embrollos (o nudos) neurofibrilares
(negro) presentes en el cerebro de un paciente con Alzheimer.
Fibra nerviosa Fibra nerviosa en la enfermedad de Alzheimer
normal
CAMBIOS BIOQUIMICOS EN LA EA (1):

•En 1976-1977, tres grupos de investigación ingleses trabajando en forma

independiente, encontraron una notable disminución de la enzima CAT en
la corteza cerebral y el hipocampo de pacientes con la EA.
•Esta disminución de la concentración de la CAT es del 50 a 90% en
comparación con la obtenida en sujetos normales de la misma edad.
•También se ha reportado una disminución de la concentración de la
acetilcolinesterasa aunque no tan considerable como la observada en el
caso de la CAT.
•El hallazgo de alteración neuroquímica en la EA llevó a estudiar los
detalles de la organización de los sistemas de proyección colinérgica a la
corteza.
•Esto llevó al descubrimiento de que 70% de la concentración de CAT en
la corteza depende de la integridad funcional del NÚCLEO BASAL DE
MEYNERT.
CAMBIOS BIOQUIMICOS EN LA EA (2):
AMINAS BIOGENICAS:
•Hallazgos patológicos observados en el locus coeruleus y ciertos núcleos del
rafé dorsal indican que los sistemas noradrenérgico y serotonérgico están
involucrados en este transtorno.
•Sin embargo, la evidencia neuroquímica de dicha participación es más débil
que la existente en el caso del sistema colinérgico.
•Sin embargo, se han reportado reducciones de las concentraciones de
noradrenalina y serotonina en biopsias cerebrales de pacientes con EA.
•La concentración de dopamina en sujetos con EA se encuentra normal.
•Esto coincide con el hallazgo de que la sustancia nigra es tambien normal.
•Sin embargo, se han descrito cambios patológicos del tipo de la EA en 30%
de los sujetos que presentan manifestaciones clínicas y patológicas de la
enfermedad de Parkinson.
•Se desconoce si la coincidencia de hallazgos tipo Alzheimer en sujetos con
Parkinson implica un factor de riesgo compartido o representa la ocurrencia
conjunta de 2 trastornos propios del envejecimiento.
CAMBIOS BIOQUIMICOS EN LA EA (3):

AMINOACIDOS INHIBIDORES Y EXCITADORES:

•Hay mucho menos información específica acerca de la participación de
los transmisores aminoácidos en la EA.
•La medición post-mortem de las enzimas metabólicas es poco
satisfactoria.
•El GABA es el principal transmisor inhibitorio de la corteza cerebral.
•Se encuentra presente en 25% de todas las neuronas corticales.
•Por lo tanto, es posible que muchas de éstas neuronas esten involucradas
en la EA.
•Las neuronas piramidales grandes de la corteza y del hipocampo,
claramente devastadas por la EA, son probablemente glutaminérgicas.
•Por lo tanto, los principales transmisores excitadores del cerebro
(glutamato y aspartato) probablemente también juegan un papel en la EA.
•Sin embargo, la ausencia de un marcador enzimático adecuado hace que
tales asociaciones sean meramente especulativas.
 Hipótesis de la "cascada amiloide"
•La causa del declive progresivo en función que ocurre dentro de EA es el resultado de la
acumulación anormal de la proteína ß-amiloide dentro del cerebro.
•Dicha proteína aumenta y causa la lesión y muerte de la célula lo que, a su vez, produce
aún más acumulación de amiloide, y genera un círculo vicioso de degeneración.
•La evidencia en apoyo de la idea de que la proteína ß-amiloide es central a la EA viene del
análisis genético de los pacientes.
•Las mutaciones de la proteína precursora de la ß-amiloide (PPA) se han relacionado a la
ocurrencia de la EA.
•La mayoría de las personas con EA no tienen ninguna mutación conocida. Sin embargo, la
presencia de una mutación incrementa considerablemente el riesgo de padecer la EA.
•En conjunto, todas las mutaciones y predisposiciones genéticas conocidas ocasionan
menos del 30% de los casos de EA.
•Aunque las causas genéticas son raras, todas tienen algo en común: cada una de ellas
causa un aumento en la cantidad de proteína ß-amiloide intracerebral.
•Además, hay evidencia adicional que viene de modelos animales. La inserción de genes
humanos para la formación de PPA causa cambios patológicos intracerebrales semejantes
a los observados en la EA.
Muerte neuronal
 Circunvoluciones pre y post-centrales

Lóbulo parietal
Lóbulo frontal

Lóbulo occipital

Circunvolución
temporal superior
Cerebelo
Amígdala
Circunvolución
Hipocampo temporal inferior
Fibra nerviosa Fibra nerviosa en la enfermedad de Alzheimer
normal
Tratamiento Médico de la Enfermedad de Alzheimer:

• Anticolinesterasas:
Inhibidores de la acción de la colinesterasa “verdadera”
Efectos colaterales indeseables:
a) Tetrahidroaminoacridina (THA o Tacrina (Cognex*)):
toxicidad hepática y necesidad de dosis demasiado altas.
b) Clorhidrato de donezepilo (Aricept*): diarrea y nausea, dosis
menores sin daño hepático.
• Terapia sustitutiva con estrógenos:
• Antiinflamatorios no-esteroideos (NSAIDs): Naproxeno
(Naxen*), Ibuprofen (Motrín*), etc.
• Antioxidantes: Vitamina E
• Corticoesteroides: Prednisona
Valores expresados como
Porcentaje de acuerdo a
La siguiente fórmula:
100 * coherenciaSANOS Delta (0.5-4 Hz)
coherencia ALZHEIMER Theta (4-8 Hz)

MAPA DE VALORES DE LA COLUMNA X  
MAPA DE VALORES DE LA COLUMNA X  
   
+ +
FP1 FP2 140 ____
+ +
FP1 FP2 140 ____
(au) (au)

135 135

+ F7  + F8  + F7  + F8 

+
F3 
+
FZ 
+
F4 
130 + F3 
+ FZ 
+ F4 
130

125 125

+ + + + +
T3  C3  CZ  C4  T4 
+ + + + +
T3  C3  CZ  C4  T4  120
120

115 115

+ + +
P3  PZ  P4 
+ + +
P3  PZ  P4  110
110
+ +
T5  T6 
+ +
T5  T6 

105 105

+ O1  + O2  100

+ O1  + O2  100
MAP
MAP

Alpha (8-13 Hz) Beta (13-32 Hz)

MAPA DE VALORES DE LA COLUMNA X  
MAPA DE VALORES DE LA COLUMNA X  
FP1 FP2    
140 ____ FP1 FP2 140 ____
+ + (au) + + (au)

135 135

+ + + +
F7  F8  F7  F8 

+ + + + + +
F3  FZ  F4  F3  FZ  F4 
130 130

125 125

T3  C3  CZ  C4  T4  T3  C3  CZ  C4  T4 
+ + + + + 120 + + + + + 120

115 115

P3  PZ  P4  P3  PZ  P4 

T5  + + + T6 
110
T5  + + + T6 
110
+ + + +
105 105

+ + + +
O1  O2  O1  O2 
100 100
MAP MAP