Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Es
el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio.
Fisiopatologa
La perfusin global tisular es determinada por la resistencia vascular sistmica (systemic vascular resistance - SVR) y el dbito cardiaco (cardiac output - CO).
Fisiopatologa
SVR est relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al dimetro del vaso. La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el dimetro del vaso (una funcin determinada por factores autonmicos y del endotelio) es el determinante ms dinmico de SVR.
Fisiopatologa
El dbito Cardaco (CO) es el producto de la frecuencia cardiaca y volumen de eyeccin El volumen de eyeccin est determinado por:
Precarga (llene ventricular) Contractilidad Miocrdica (funcin de bomba) Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)
Fisiopatologa
La resistencia vascular sistmica y dbito cardaco son conceptos clnicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock. Aunque estas variables se puedan medir utilizando directamente un catter en arteria pulmonar, la atencin cuidadosa al examen fsico a menudo proporciona los indicios diagnsticos cruciales.
Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxgeno a las clulas. La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la produccin de cido lctico (es decir, acidosis metablica y produccin reducida de adenosina trifosfato [ATP]). El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metablicos dependientes de energa y tiene como resultado disfuncin de la membrana celular.
La liberacin de enzimas lisosomales puede contribuir tambin a dao de la membrana y proteolisis. El dao celular que afecta el rgano-especfico o el endotelio vascular, puede ocurrir tambin con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la muerte de la clula y disfuncin consecuente del rgano.
Aumento de la actividad simptica ocurre en respuesta a la hipotensin y es mediada por baro-receptores carotdeos y articos. La secrecin de Catecolaminas causa vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del dbito cardaco.
Receptores de estiramiento en la vena cava y aurculas pueden ser tambin importantes en algunos tipos de shock La disminucin de la presin intra-auricular, durante la hipovolemia, da como resultado una disminucin del estmulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica, vasoconstriccin renal, Finalmente la activacin del eje reninaangiotensina; producindose retencin de sodio y agua.
La funcin cardiaca alterada es caracterstica del shock. En la mayora de las formas de shock, el debito cardiaco se deprime. Esto es el resultado de:
Retorno venoso disminuido (precarga) Disfuncin cardiaca primaria o factores mecnicos extrnsecos al corazn.
Adems, varios factores pueden actuar recprocamente comprometiendo an ms la funcin cardiaca. Como resultado, no es raro, en estados prolongados de shock desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible. La secrecin de Catecolaminas puede aumentar el dbito cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuy la precarga o contractilidad deteriorada). As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.
Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la estimulacin simptica. Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia.
Acidosis Respiratoria Acidosis Respiratoria o hipoventilacin alveolar puede ocurrir secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico
El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50%. Este sndrome se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. Sin embargo mltiples factores de riesgo para el desarrollo del sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin
La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido. El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema reninaangiotensina. La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular. Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.
Fisiopatologa
Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica
Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica puede ocurrir si la hipotensin es prolongada. Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.
Clasificacin
Obstructivo
Clasificacin
Shock Hipovolmico
El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao. La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.
Shock Hipovolmico
El Shock Hipovolmico resulta de la disminucin de la precarga. Porque la precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin, el dbito cardaco falla cuando la precarga cae.
Shock Hipovolmico
El Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas sobre la etiologa:
Por prdida de lquidos Por hemorragia
Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Prdida de lquidos:
Causados: Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica (Ej. hiperglicema) Quemaduras Insuficiencia suprarrenal
Adems, el tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con:
Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa.
Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Shock Hipovolmico
hemorrgico
El trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico. Otras causas menos comunes incluyen:
Sangriento gastrointestinal Sangriento post ciruga Despus de la crisis de sickle cell anemia
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est en shock hipovolmico?
Como principio prctico: todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.) est en shock hasta que se demuestre lo contrario El diagnstico de shock puede ser extraordinariamente difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones. Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el mbito pre-hospitalario y de urgencia.
Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est en shock hipovolmico?
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
< 750
750 - 1500
1500 - 2000
> 2000
< 15 %
< 100 Normal. Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso
15 30 %
> 100 Normal. Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.
30 40 %
> 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.
> 40 %
> 140 Disminuida Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.
Diuresis (ml/h)
Conciencia
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Existen varias situaciones en los que la sensibilidad y especificidad de estos parmetros son bajas. De stas, considere que: Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:
Signos vitales Dbitos urinarios Conciencia
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Este grupo, clnicamente estable, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusin tardamente en el curso de su hospitalizacin.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Este fenmeno es particularmente frecuente en pacientes jvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se vaso contraen intensamente. Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
El
alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentracin de norepinefrina despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Los
ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma. La mortalidad en este grupo de los hemodinmicamente estables con hipo perfusin no corregida, es particularmente alta.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Hay
que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial despus de una prdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal por ejemplo; mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
En resumen: Los parmetros clnicos aunque son tiles en la evaluacin inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. Hay que mantener una alta sospecha clnica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables y no retrasar una monitorizacin invasiva que permita descartar un estado de hipo perfusin
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Cunto volumen repongo? La reposicin de volumen implica una monitorizacin cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer depender de las prdidas estimadas y del fluido. En general, la reposicin con cristaloide se har en una relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados segn necesidad. El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.
Shock Hipovolmico
hemorrgico
Qu va uso para la reposicin? La velocidad de infusin no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia. La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y longitud del catter venoso. (Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse. (14 o 16) De fallar esta aproximacin puede accederse a la circulacin central por la va que el operador tenga mayor destreza y la situacin del paciente permita.
Shock Distributivo
El Shock Distributivo resulta de una disminucin en la resistencia vascular sistmica (SVR), con distribucin anormal del flujo sanguneo dentro de la microcirculacin e inadecuada perfusin de los tejidos.
Shock Distributivo
Puede llevar a hipovolemia funcional con precarga disminuida. El shock distributivo se asocia generalmente con un dbito cardaco normal o aumentado.
Shock Distributivo
Las etiologas del shock distributivo incluyen: Sepsis (lejos el mas comn) Shock Sptico Shock Anafilctico Shock Neurognico
Shock Cardiognico
Resulta de la falla de bomba, se manifiesta fisiolgicamente como una disminucin de la funcin sistlica y un dbito cardaco disminuido. Es comn encontrarlo luego de un IAM.
Shock Cardiognico
Otras
causas incluyen:
Ruptura de la pared septal Regurgitacin Mitral Aguda Miocardiopata dilatada Arritmias Taponamiento cardiaco
EVITE
Maniobras innecesarias mientras su paciente no est reanimado, Ej. instalacin de sondas, no le van a servir de nada. Retrasar la atencin definitiva de su paciente por exmenes. Alejarse de su paciente, no lo deje nunca slo, esto incluye el traslado tanto inter como intrahospital (scanner etc.) Olvidarse que el paciente viene acompaado por alguien que espera informacin.