HISTORIA

CLÍNICA
ELECTRÓNICA
DEFINICIÓN

Es la recopilación de la información médica

de un paciente en formato digital
(electrónico) que puede verse en una
computadora y ser compartida fácilmente
por las personas que atienden al paciente.
SUSTITUCIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA EN SOPORTE PAPEL
 La “constancia por escrito” en la Ley
General de Sanidad
 La solución afirmativa en las recientes
leyes sobre documentación clínica
VALIDEZ LEGAL

 Valor probatorio de los datos consignados

electrónicamente
 Equiparación de la firma electrónica avanzada a
la firma manuscrita
 Admisión expresa como medio de prueba en
las normas procesales
ACCESO DEL PACIENTE

 Principio general
 Excepciones: el perjuicio terapéutico y la
reserva de las observaciones de carácter
subjetivo
 El acceso por parte de familiares y
allegados
ACCESO DE LOS
PROFESIONALES
 Acceso por parte de los profesionales
sanitarios y con mayores reservas, por
parte del personal de administración y
gestión
 Exigencia de identificación de los
accesos autorizados y registro de
accesos
CARACTERÍSTICAS

 Es digital
 Es completa
 Única
 Tiene seguridad
 Tiene rapidez
 Software especializado y compatible
 Protocolo medico HL7
CARACTERÍSTICAS
CONFIDENCIALIDAD, se obtiene mediante el procedimiento de
encriptación, para ello es necesario que al menos el receptor del
mensaje cuente con un certificado de firma electrónica avanzada.

AUTENTICACIÓN, la persona que genera una firma electrónica

queda perfectamente identificada (paciente, médicos, institución,
justicia)

NO REPUDIO, un firmante no puede rechazar el contenido de su

escrito.

INTEGRIDAD, un documento firmado electrónicamente no puede

ser modificado en tránsito.

VALOR PROBATORIO, igual firma manuscrita.

I.P. firma electrónica avanzada.
IPr. suscrito con firma avanzada, valor IP.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
VENTAJAS DESVENTAJAS

 Autoría ( no repudio)  Produce temor,

 Confidencialidad desconfianza.
 Inviolabilidad (integridad)  En un principio puede
afectar la relación
 Secuencialidad (orden cronológico
médico-paciente.
estricto)
 Costos, formas y
 Seguridad ( pérdida total o
tiempos de
parcial)
implementación.
 Orden y Legibilidad  Intervienen personas
 Garantía de completividad ajenas al equipo de salud
 Duración (sujetas a secreto-
personal sanitario)
Ventajas
 Ayuda al profesional en su práctica clínica diaria (legible
, accesible en tiempo y espacio, ayudas a la
prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)
 Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el
espacio necesario para su almacenamiento.
 Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la
docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y
fuentes bibliográficas.
 Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de
gestión.
 Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos
para el paciente.
“Desventajas”
 Posible resistencia a utilizar una metodología
distinta que obliga a estudiar cosas nuevas.
 Es lento y engorroso cargar los datos.
 Hay que ingresar muchos datos para cada
paciente.
 Hay que invertir dinero en equipamiento
informático.
 Si no existe una metodología adecuada al cargar
los datos, las búsquedas son inexactas
NIVELES DE COMPLEJIDAD

 Primer nivel (médico)

 Segundo nivel (secretaria – médico)
 Tercer nivel (secretaria – varios médicos)
 Una sola especialidad
 Varias especialidades
 Cuarto nivel (institución de salud)
ELEMENTOS PRIMARIOS

 Datos filiatorios del paciente

 Nombre y apellido, documento, fecha nacimiento,
obra social, etc.
 Datos médicos del paciente
 Antec. personales y familiares, motivo de
consulta, anamnésis, examen físico, medicación,
etc.
ELEMENTOS SECUNDARIOS
 Agenda de turnos
 Lista telefónica
 Fichero de datos de colegas
 Calendario
 Vademecum
 Módulo administrativo
 Informes de exámenes complementarios
 Otros datos de interés.
 EJEMPLO:
 Un centro sanitario debe incorporar la información
de admisión, servicios de laboratorio, farmacia,
equipos de diagnóstico y servicios médicos, entre
otros.

 Si el paciente es un alcohólico evidentemente hay

un aspecto de su conducta que aparece reflejado
probablemente en su historia clínica electrónica.
 HL7 (Health Level Seven)
 Es una Organización de Estándares sin fines de

lucro fundada en 1987 en EEUU por un grupo de

proveedores de software, usuarios, consultores y
desarrolladores
 Acreditada como SDO (Standard Developing Organization) por

ANSI en 1994.
 En el 2001 fue creada la filial HL7 Argentina
 HL7
 Está focalizada en el intercambio, gestión e

integración de información relacionada con la

atención médica y la gestión de servicios de
salud.
 Define las transacciones para trasmitir datos de

registro de pacientes, admisión, cobertura de

salud, órdenes y resultados de laboratorio,
observaciones médicas y de enfermería,
indicaciones de exámenes, dietas, medicamentos
(proceso de dar formato a los datos para
convertirlos en mensajes)
 XML – eXtensible Markup Language
 Es un estándar desarrollado en 1998 por el W3C,

para el intercambio a través de la web, entre

distintos sistemas informáticos
 Es la nueva panacea para todas las aplicaciones

de eHealth, y la utilización de la interfase web

para el desarrollo de la historia clínica electrónica.
 HL7 ha adoptado XML para el intercambio de

documentación clínica
 CDA – Arquitectura de Documentos Clínicos
 Modelo de intercambio de documentos clínicos
 Reconocida como estándar ANSI en el 2000
 A través del uso de XML, el Modelo de
Información de Referencia de HL7 (RIM) y los
vocabularios codificados, el CDA convierte los
documentos clínicos en objetos interpretables por
los sistemas informáticos.
CONCLUSIÓN

Si bien todavía no hemos encontrado un

software que consideremos adecuado desde el
punto de vista médico (práctico, no engorroso,
fácil de usar), debemos vencer las presuntas
¨desventajas¨ para poder aprovechar las
bondades de llevar nuestros registros en una
historia clínica.