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ANATOMIA DE TORAX

Cisuras pulmonares

Son invaginaciones de la pleura visceral sobre el parnquima pulmonar

Pueden llegar hasta los hilios Se visualizan cuando se sitan paralelas o tangenciales a la direccin de los rayos que impresionan la placa.

2 TIPOS DE LNEAS PLEURALES:

PRINCIPALES O HABITUALES

ACCESORIAS

OBLICUA O MAYOR

OBLICUA O MAYOR

Inicia en parte posterosuperior del hilio, para ascender oblicuamente hacia atrs Aparece en la porcin vertebral de la cara costal del pulmn a la altura de la 5 costilla Separan los lbulos superiores derecho e izquierdo de los lbulos inferiores

CISURAS PRINCIPALES

HORIZONTAL O MENOR

HORIZONTAL O MENOR

Semeja una ramificacin de la fisura oblicua de la que parece desprenderse a nivel de la 6 costilla.

Atraviesa la parte prehiliar de la cara mediastnica y llega al hilio.

Delimita y separa el lbulo medio derecho de los otros lbulos del hemitrax derecho

CISURAS PULMONARES

CIGOS

MENOR IZQUIERDA

ACCESORIAS

INFERIOR

SUPERIOR

A. CIGOS A. INFERIOR

Formada por la migracin tarda de la vena cigos hacia el hilio pulmonar derecho. Se dirige desde el hilio al diafragma y es de localizacin paracardiaca.

A. SUPERIOR

Separa el segmento apical de la base del resto de los segmentos del lbulo inferior
Separa la lngula del lbulo superior izquierdo.

A. MENOR IZQUIERDA

LBULOS PULMONARES

Cada lbulo a su vez se divide en segmentos: 11 para el pulmn derecho y 10 para el pulmn izquierdo

LBULOS ACCESORIOS:

Son zonas o segmentos pulmonares los cuales se transforman en lbulos con cisuras propias

Lbulo de la cigos o de Wresberg : Ubicado mayormente en la regin superior interna del lbulo superior derecho delimitado por una cisura en forma de coma que termina en la vena acigo. Lbulo paracardiaco : Se ubica en la regin inferior e interna del lbulo inferior derecho y se pierde en el hilio pulmonar. Lbulo del vrtice de Fowler: se proyecta en el segmento apico posterior del lbulo superior izquierdo y solo se observa cuando es patolgico.

ANATOMIA DEL TORAX


FARAH ESTEFANIA CUADROS ULLOA

El mediastino normal
Una serie de lneas, interfases y espacios descritos en el mediastino son valiosos para evaluar las diferentes estructuras y compartimentos mediastnicos. LNEAS e INTERFASES representan puntos de contacto entre el mediastino y el pulmn adyacente: - Las lneas miden menos de 1 mm de anchura y se forman cuando el aire pulmonar delimita por ambos lados una fina capa tisular. - Se llama Interfase al borde de contacto cuando estructuras de diferente densidad estn una junto a otra.

LNEA DE UNIN ANTERIOR (LUA): lnea de contacto entre la porcin anterior del pulmn derecho e izquierdo por detrs del esternn. Formada por grasa retroesternal y cuatro capas de pleura. Su apariencia normal es la de una fina lnea oblicua que empieza en la porcin inferior del manubrio (en un receso con forma de V) que se extiende inferiormente y ligeramente hacia la izquierda. La LUA es visible en el 30% de RX de trax PA. Puede estar desplazada en pacientes con atelectasia o verse anormalmente gruesa en pacientes con una masa de mediastino anterior.

LINEA DE UNION ANTERIOR


Unin anterior de los pulmones. Lnea formada por las cuatro capas pleurales. Contenido variable de tejido graso que afecta el grosor de la lnea. Visible 25% de radiografas torcicas.

LINEA DE UNION POSTERIOR


Union de los 2 pulmones en mediastino superior, 4 hojas de pleura y grasa, se extiende hacia arriba de las claviculas y es mas vertical

LINEA DE UNION POSTERIOR


Una opacidad linear o curvilnea orientada verticalmente, de 2 mm. aproximadamente de amplitud, comnmente proyectada sobre la sombra area de la trquea y usualmente con leve concavidad hacia la derecha. Es producido por las sombras de las pleuras derecha e izquierda entre los pulmones aireados. Representa el plano de contacto entre los pulmones, posterior a la trquea y esfago y anterior a la columna; en contraste con la lnea de unin anterior, esta lnea de unin posterior puede proyectarse arriba y abajo de la muesca supraesternal

La lnea de unin posterior se extiende desde la entrada torcica superior hasta la parte alta del arco artico. En la radiografa posteroanterior del trax se diferencia de la lnea de unin anterior por su posicin ms alta, es vertical, retrotraqueal y no est inclinada a la izquierda . Tambin debe diferenciarse de las bandas paraesofgicas por ser ms recta y no con una forma ligeramente abombada. Para que se forme la lnea de unin posterior es necesario que el pulmn derecho en el receso supracigos y el pulmn izquierdo en el receso supraartico estn en contacto por detrs del esfago. Por lo tanto, en muchas personas no se forma esa.

porcin del pulmn distal al bronquolo terminal bronquolo respiratorio conductos alveolares sacos alveolares y alveolos

Entre los alveolos existe un tejido conjuntivo, que se denomina intersticio alveolar se encuentran los capilares, formando un entramado que envuelve a los alveolos El intercambio de los gases se realiza a travs del epitelio alveolar y el endotelio capilar

Existen en la pared alveolar unas clulas llamadas neumocitos I y II Los de tipo II: . Son las encargadas de producir el surfactante que es el agente tensioactivo, formado por fosfolpidos que forma una pelcula por todo el alveolo y que disminuye la tensin de la superficie a medida que el volumen alveolar disminuye en la espiracin protegiendo as contra el colapso.

El acino tiene un dimetro medio de 7 mm (6-10 mm)


Dado que es visible macroscpicamente es razonable suponer su visibilidad radiolgica cuando est ocupado por algn elemento patolgico

Correspondera a lo que se conoce como ndulo acinar

NODULO ACINAR
Conocido tambin como: imagen en roseta, ndulo alveolar, ndulo del espacio areo. Caractersticas del ndulo acinar: Forma redondeada. Entre 4 y 10 mm de dimetro. Mala marginacin. reas radiolcidas que representan aire dentro de los alvolos y bronquolos. El ndulo del espacio areo puede identificarse en la TC aunque tiene una forma ms tpica en la radiografa convencional. En la TC el ndulo acinar no puede diferenciarse de manera confiable de un ndulo intersticial de tamao y configuracin similar

Tres razones para aceptar al acino como unidad radiolgica y funcional


Es visible en las radiografas. Se reconoce en toda la extensin del pulmn. Constituye la porcin pulmonar de intercambio gaseoso.

PATRONES RADIOLOGICOS
Por el contrario tambin existe el aumento de densidad pulmonar (opacidad) que corresponde a los siguientes patrones:

Patrn alveolar Patrn intersticial

Patrn intersticial
Engrosamiento del tejido intersticial Dentro del mismo lo podemos subdividir en: Patrn lineal o alveolointersticial Patrn reticular o reticulonodular Patrn micronodular

Patrn intersticial
Patrn lineal o alveolointersticial: Aumento difuso de densidad con las lneas B de Kerley, lneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo en los ngulos costofnicos. Las lneas A son ms largas, cruzando las sombras vasculares. La entidad ms caracterstica es el edema pulmonar intersticial.

Lneas B de Kerley

Patrn intersticial
Patrn reticular o reticulonodular (pulmn en panal): imagen en forma de malla o retcula. Cuando evoluciona adopta el aspecto de panal, con espacios qusticos rodeados de gruesas paredes y a veces con prdida de volumen. Sus ejemplos tpicos son la fibrosis pulmonar idioptica, neumoconiosis o sarcoidosis.

Patrn intersticial
Patrn micronodular: consiste en imgenes redondeadas de pequeo tamao, con bordes netos en nmero variable, dispersas por ambos pulmones. Los procesos ms caractersticos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis.

Se define como la presencia de aire dentro de la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar del tejido adyacente

Ruptura de la pleura visceral

Comunicacin del espacio pleural con la atmsfera

Bacterias que producen gas Lesin de rganos intra abdominales

Lesin del rbol traqueobronquial

Ruptura esofgica

El parnquima pulmonar

El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

El rbol traqueobronquial El esfago Los rganos intraabdominales Del exterior a travs de la pared torcica

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerse positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso

Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la funcin cardiopulmonar del paciente

Grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmn no sea grande

Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire

Mediastino se desva hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmn

Comprimiendo adems los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinmico, adems de insuficiencia respiratoria

Primario Neumotrax espontneo Secundario CLASIFICACIN (Causa) Neumotrax adquirido Traumtico

Iatrognico

Catamenial

Neumotrax espontneo

Primario

Se da en pacientes que anteriormente no han sufrido ninguna enfermedad pulmonar

Secundario

Afecta a los pacientes con una enfermedad pulmonar preexistente

Neumotrax adquirido
Se produce por causas exteriores al propio organismo (accidentes, ataques por arma blanca).

Traumtico

Catamenial

Neumotrax asociado a la menstruacin

Iatrognico

Provocado por una complicacin durante una intervencin mdica para tratar al paciente (puncin transparietal, la toracoscopia o pacientes con respirador artificial)

Se realiza siempre en bipedestacin o en posicin erguida en la cama, con objeto de poder visualizar la coleccin de aire en la zona apical
1) Colapso pulmonar De mayor o menor un grado dependiente de la magnitud del neumotrax. Se considera total cuando hay un colapso pulmonar mximo. El grado de colapso es mnimo, cuando el espacio que hay entre la pleura visceral y parietal es menor de 1 cm. 2) La denominada " lnea pleural " Que es la pleura visceral del pulmn colapsado

3) Ausencia de trama vascular Suele ser de localizacin apical debido a la tendencia del aire a ascender.

ATELECTASIA OBSTRUCTIVA ATELECTASIA CICATRICAL O FRIBRTICA ATELECTASIA PASIVA ATELECTASIA COMPRESIVA ATELECTASIA ADHESIVA

CAUSAS OBSTRUCCION DE VAS RESPIRATORIAS (CENTRALES) TUMOR INFLAMACIONES (TB, SARCOIDOSIS)

OBSTRUCCIN DE LAS PEQUEAS VAS RESPIRATORIAS


TAPONES DE MOCO (ASMA) INFLAMATORIOS (BRONQUITIS, BRONCONEUMONIA)

Tambin llamado atelectasia por RELAJACION, es la prdida de volumen que acompaa a grandes procesos que ocupan espacio en el trax, como derrame pleura masivo o neumotrax.

Esto es debido a la imposibilidad de que el pulmn y la lesin extra pulmonar ocupen el mismo espacio y ala alteracin de la funcin ventilatoria.

CAUSAS: NEUMOTRAX HIDROTRAX HERNIA DIFRAGMTICA MASAS PLEURALES

ATELECTASIA COMPRESIVA
ES la prdida de volumen que acompaa a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masa, bullas).
CAUSAS TUMOR PERFRICO
ENFERMEDAD INTERSTICIAL GRAVE ( Sarcoidosis y linfoma) Atrapamiento areo pulmonar

ATELECTASIA ADHESIVA.Es una atelectasia con vas areas permeables, que probablemente est relacionado con problemas del surfactante.
CAUSAS SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO
EMBOLIA PULMONAR

Es una prdida de volumen que acompaa a la fibrosis pulmonar y que es generalmente secundaria a lesiones inflamatorias crnicas, tales como tuberculosis
CAUSAS TB HISTOPLASMOSIS SILICOSIS

ESCLERODERMIA FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA


NEUMONAS POR RADIACIN (ETAPAS FINALES)

DESPLAZAMIENTO CISURAL EL GRADO DE DESPLAZAMIENTO DEPENDE DEL COLAPSO

SIGNOS DE LA TAC
IMAGEN HIPERDENSA O HIPERTENAUANTE ACOMPAADA DE HERNIACIN DEL PULMN OPUESTO (ENFISEMA COMPENSADOR) Y DE DESPLAZAMIENTO DE OTRAS ESTRUCTURAS.

SIGNOS DE ATELECTASIA EN UNA TAC

EN UN CORTE AXIAL EL LBULO AFECTADO ADOPTA UNA FORMA DE CUA AUMENTO GENERALIZADO DE LA DENSIDAD DEL LBULO BRONQUIOS SEGMENTARIOS VARIABLE DE APARIENCIA

LAS GRANDES MASAS TUMORALES DESPLAZAN HACIA AFUERA EL CONTORNO DEL LBULO COLAPSADO (SIGNO DE GOLDEN)

CONSOLIDACIN DERRAME PLEURAL CA PULMONAR

ATELECTASIA

La atelectasia es la disminucin del volumen pulmonar. Se debe a la restriccin de la va area (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo prdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvolos. Debido a la restriccin bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alvolos, se reabsorbe o pasa a los alvolos vecinos a travs de los poros de comunicacin entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmn se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolucin espontnea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.

ETIOLOGIA
ATELECTASIA POR OBSTRUCCIN
INTRALUMINAL Cuerpos extraos

EXTRALUMINAL
Adenopatas: procesos infecciosos agudos

Tuberculosis
Secreciones (tapn mucoso): Fibrosis qustica Bronquiectasias Absceso de pulmn Bronquiolitis Asma Laringotraqueobronquitis aguda Postoperatorio en ciruga de trax Neumona o neumonitis

Malformaciones vasculares: anillos vasculares y aneurismas


Tumores mediastnicos Malformaciones congnitas

ATELECTASIA POR COMPRESIN


-Neumotrax

-Derrame pleural
-Tumores intratorcicos -Neumatocele a tensin -Adenopatas -Malformaciones congnitas

ATELECTASIA POR CONTRACCIN


-Tuberculosis -Fibrosis pulmonar -Bronquiolitis obliterante -Displasia broncopulmonar

-Alteraciones neuromusculares
-Traumatismo torcico

FISIOPATOLOGA
ATELECTASIA Afectndose la elasticidad pulmonar En relacin a la duracin del colapso pulmonar

Compromete el funcionalismo pulmonar

Hay un compromiso en la compliance pulmonar

Alteraciones en la mecnica pulmonar

Intercambio gaseoso

ATELECTASIA POR OBSTRUCCIN


Despus de una obstruccin bronquial Dependiendo del contenido de gases de los alveolos Se produce una hipoxia alveolar

La circulacin sangunea absorbe el gas alveolar

Este mecanismo se efecta en periodos de tiempo diferentes

Pero se mantiene perfusin

Retraccin pulmonar

Desaparicin de contenido areo alveolar

La hipoxia capilar y tisular puede provocar trasudacin de lquido y edema pulmonar

Los espacios alveolares se llenan de secreciones y clulas

casos de colapso muy extenso puede producirse elevacin del diafragma y depresin de la pared torcica

La prdida de volumen causada por la atelectasia de todo un pulmn puede provocar el desplazamiento del corazn y del mediastino hacia el lado afectado.

para tratar evitando el colapso completo del pulmn de conservar el equilibrio ventilacin-perfusin y as tratar de mejorar la hipoxemia arterial.

Con produccin de tapones mucosos que empeoran la obstruccin

la distensin del tejido pulmonar adyacente puede compensar parcialmente la prdida de volumen

ATELECTASIA POR COMPRESIN


Colapso pulmonar

Produce porque el parnquima es comprimido

disminucin del volumen pulmonar dando lugar a salida del aire alveolar a travs de las vas areas permeables

Causa extrnseca

NEUMONIA

Neumona es:
enfermedad infecciosa e inflamatoria infeccin de los espacios alveolares

puede afectar a: un lbulo pulmonar completo a un segmento de lbulo a los alvolos prximos a los bronquios
bronconeumona Neumona intersticial Neumona lobular

o al tejido intersticial

Fisiopatologia
La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar que se presenta clnicamente con fiebre y sntomas respiratorios variables, y que causa una reaccin inflamatoria pulmonar que se manifiesta en las radiografas de trax.

Vas de llegada de los microorganismos al pulmn:


Va traqueo-bronquial: Por aspiracin.

Por inhalacin.
Va hematgena a partir de un foco distante. Propagacin directa de una infeccin contigua.

En condiciones normales el rbol traqueo-bronquial es estril gracias a una serie de mecanismos de defensa (cierre gltico reflejo, tos, epitelio mucociliar, macrfagos alveolares, etc.). Cuando estos mecanismos estn alterados dejan paso a la infeccin.

Clasificacin
En funcin del agente casual: neumocccica neumona estafiloccica neumona por Klebsiella Funcin del husped:

Neumonas en pacientes inmunocompetentes. Neumonas en pacientes inmunodeprimidos

por Legionella

Funcin del mbito de adquisicin:


ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (O EXTRAHOSPITALARIAS) neumona neumocccica neumona por Mycoplasma neumona por Chlamydia Se da en 3-5 adultos por 1.000/ao con una mortalidad entre 5-15%.

NEUMONAS HOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES.

Presentan mayor mortalidad. Se da la conjuncin de una poblacin con: alteracin de los mecanismos de defensas existencia de unos grmenes muy resistentes a los antibiticos

Clasificacin de las neumonas desde el punto de vista anatomopatolgico


Neumona alveolar:
se afectan mltiples alvolos Neumona Lobar

Neumona intersticial:
se afecta la zona del intersticio.

Bronconeumona:
Se afectan alvolos y los bronquiolos adyacentes. La afectacin suele ser segmentaria y mltiple. Es raro que se afecte un lbulo completo. gramnegativos y staphilococcus aureus.

streptococcus pneumoniae.

virus respiratorios y bacterias intracelulares: micoplasma pneumoniae, chlamydia psittacci y pneumonieae.

Causas
Neumococo (Streptococcus pneumoniae) Mycoplasmas

Chlamydias Virus Hongos, como Pneumocystis jiroveci

Streptococcus pneumoniae, EN RECIN NACIDOS Staphylococcus aureus LAS NEUMONAS ocasionalmente bacilos SUELEN SER gram negativos. CAUSADAS POR:

Streptococcus EN LACTANTES pneumoniae (NIOS DE 1 MES A 2 AOS) Y Chlamydia trachomatis PREESCOLARES Mycoplasma pneumoniae. (NIOS DE 2 AOS A 5 AOS):

EN NIOS MAYORES DE 5 AOS:

Streptococcus pneumoniae Mycloplasma pneumoniae.

bacterias gram negativas Pneumocystis jiroveci EN INMUNOCOMPROMETI citomegalovirus (CMV) DOS: hongos Micobacterium tuberculosis.

En ocasiones se puede presentar neumonas por bacterias anaerbicas:

para aspirar contenido gstrico a los pulmones

En las neumonas nosocomiales:

Pseudomonas aeruginosa hongos Staphylococcus aureus.

En personas adultas:

Streptococcus pneumoniae virus influenza.

En los virus Casos de Mycoplasma neumona pneumoniae atpica:

RX DE TRAX
El papel de la radiografa de trax consiste en: Confirmar la existencia de una neumona sospechada clnicamente Localizarla anatmicamente Valorar la extensin del proceso Su progresin, deteccin de posibles complicaciones y la respuesta al tratamiento.

Manifestaciones radiogrficas de las neumonas


La imagen tpica de neumona : La consolidacin del espacio areo perifrico que traduce la sustitucin del aire por exudado, dando la llamada imagen acinar.

Consolidacin se expresa por distintos signos radiogrficos


Homogeneidad Distribucin no segmentaria Progresin Carcter del borde Broncograma areo Ausencia de colapso pulmonar Ausencia de imagen vascular

HOMOGENEIDAD
Caracteriza a la consolidacin neumnica Neumona bacteriana

Confluencia de acinos consolidado

Una opacidad homognea

Consecuencia de la diseminacin del exudado

Los poros de Khon y canales de Lambert

Consolidacin del lbulo superior izquierdo

Consolidacin del lbulo inferior izquierdo.

DISTRIBUCIN NO SEGMENTARIA
Infeccin en la neumona bacteriana

Por su forma de propagacin

No respeta los lmites entre los segmentos

Neumona que compromete varios segmentos del lbulo superior derecho

Neumona multisegmentaria (lbulo superior e inferior derecho)(distribucin no segmentaria)

PROGRESIN
La consolidaci n de la neumona Comienza en el parnquima subpleural

Afectar uno o varios segmentos Desde un centro subpleural


Una opacidad que progresa en direccin centrfuga

De un mismo lbulo

Lbulos pulmonares diferentes

Tpicamente se observa

Opacidad pulmonar que compromete el lbulo inferior respetando el lbulo medio

CARCTER DEL BORDE


La neumona con consolidacin de los espacios areos En las zonas donde no contacta con una cisura

Extendido por una superficie pleural interlobular

Su lmite no es ntido

Posee un contorno definido

Queda determinado por una zona

Irregular de lesiones acinosas confluentes

BRONCOGRAMA AREO
La sustitucin del aire
Se produce en el parnquima pulmonar Mientras que en los bronquios se mantiene presente

Por contraste El parnquima consolidado Que rodea a los bronquios aireados Pero no visibles Permite su objetivacin

Constituyendo el llamado broncograma areo

Sustitucin del aire en el parnquima pulmonar con bronquios normalmente aireados

Consolidacin pulmonar con broncograma areo.

AUSENCIA DE IMAGEN VASCULAR


Opacidad pulmonar

No tiene aire para contrastarlos

No es posible visualizar

El pulmn que rodea los vasos

Imgenes correspondientes a los vasos

PATRONES RADIOLGICOS

PATRN ALVEOLAR
Consolidacin segmentaria o lobar Con broncograma areo Neumona bacteriana

Se observa un patrn alveolar diseminado compatible con neumona

PATRN INTERSTICIAL
Aumento de los tractos broncovasculares Engrosamiento peribronquial Cierto grado de hiperaireacin Virales y por Micoplasma

Se observa un patrn intersticial difuso, de predominio en bases, correspondiente a neumona por pneumocitis carinii

REDONDA
Consolidacin redondeada Con aspecto pseudotumoral Bacteriana

BRONCONEUMONA
Infiltrados algodonosos bilaterales multifocales peribronquiales Estafilococo

EVOLUCIN
La consolidacin pulmonar se desarrolla muy rpidamente El tiempo requerido para la aparicin radiogrfica de la neumona es de aproximadamente 12 horas. Generalmente la resolucin radiogrfica es ms lenta que la clnica Se va perdiendo la homogeneidad de la opacidad por la reabsorcin irregular del exudado y reaireacin alveolar.

La resolucin del cuadro radiogrfico depende: De la edad del paciente, la respuesta inmune y la extensin de la enfermedad parenquimatosa y pleural. Lo habitual es que se resuelvan en dos a cuatro semanas

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