NEOPLASIA PULMONAR

Prof.Ricardo Hideo Togashi

OBJETIVOS:
Conhecer a definio e sua grande relao
com fatores de risco. Conhecer a epidemiologia doena em nosso meio. Entender o comportamento biolgico e sua influncia no diagnstico. Conhecer a importncia da localizao do tumor em relao quadro clnico. Aplicar o tratamento adequado com base no seu respectivo estadiamento.

DEFINIO / INCIDNCIA
Carcinoma brnquico (neoplasia malignas
do epitlio respiratrio). Principal causa de morte por neoplasia entre homens e mulheres em todo o mundo. Pico 60 anos /infrequente < 40 anos e raro < 30 anos. Relao ntima tabagismo (90% fumantes ou ex fumantes): 25 cigarros / dia (20 anos) = 30(x) maior. 40 cigarros /dia (vrios anos) = 60 70 (X) Ex fumantes (10 anos) = 03 (x) maior. Fumante passivo = 1,5 (X) maior.

INCIDNCIA / CLASSIFICAO
Brasil (2008)= 17.810 homens / 9.460 mulheres,
risco estimado de 19 novos casos a cada 100.000 homens e 10 para cada 100.000 mulheres. Tumor maior mortalidade homens e segundo nas mulheres. Classificao : 85% carcinomas no pequenas clulas e 15% pequenas clulas. CA. Escamoso (epidermide) 46%. Adenocarcinoma 33%. CA. Pequenas clulas 10%. CA. Grandes clulas 04%.

Carcinoma epidermide (escamoso) =

CARCINOMA NO PEQUENAS CLULAS:

TIPOS HISTOLGICOS

origina do epitlio brnquico, tumor mais frequente entre os fumantes, localizao central sendo o mais frequente no Brasil. Adenocarcinoma =origina das glndulas mucosas e com localizao perifrica. Carcinoma bronquolo alveolar = subtipo adenocarcinoma, derivado clulas alveolares, caracteriza se por infiltrar e espalhar pelos espaos alveolares. Carcinoma grande clulas = localizao perifrica podendo cavitar e com pior prognstico entre os no pequenas clulas.

TIPOS HISTOLGICOS
Carcinoma pequenas clulas (Oat cell).
Clulas neoplsicas semelhantes gros de aveia, origem bronquica, apresentando se como leso central, maior agressividade e pior prognstico (70% metstase diagnstico). Geralmente causa sndrome paraneoplsica com maior frequncia.

COMPORTAMENTO BIOLGICO
Sintomas= 01 -02cm de dimetro, peso 01 -02
gramas, cerca 30 duplicaes e com cerca de 6/7 evoluo hospedeiro. Somente 15 -20% pacientes com doena localizada, 25% acomete linfonodos regionais e 55% com metstase distncia. De 100 novos casos, 80 so inoperveis e a maioria morre em 03 anos, somente 02 ou 03 estaro vivos aps 05 anos. Dos 20 pacientes com d. localizada quase todos so CPNPC, maioria possue Tu. ressecvel e somente 06 (30%) estaro vivos aps 05 anos.

DIAGNSTICO
Individuo 40-50 anos, masculino,
grande fumante, poucos meses ou semanas com sintomas respiratrios e/ou sistmicos.

Tosse sintoma mais comum, ocorre em

75%, dispnia 50% casos,dor torcica em 40% (invaso pleura parietal), hemoptise em 35% casos e rouquido (acometimento nervo larngeo recorrente).

DIAGNSTICO
Diagnstico clnico indicado pelo Rx /
tomografia e comprovado escarro, lavado ou aspirado (cels. esfoliadas)ou exame histopato (biopsia broncoscopia, puno transcutnea, videotoracoscopia ou cu aberto).

Localizao Carcinoma brnquico central.

Carcinoma brnquico perifrico.

Carcinoma brnquico Central

Tosse, hemoptise, pneumonia de
repetio, piora do DPOC e com exame fsico roncos e sibilos localizados. Rx trax = massa tumescente junto hilo pulmonar com ou sem obstruo (pneumonia / atelectasia). Diagnstico = escarro (sensibilidade 80%/ especificidade 99%) ou biopsia endoscpica.

Carcinoma brnquico Central

Carcinoma brnquico Central

Carcinoma brnquico Central

Carcinoma brnquico Perifrico

Vias areas de pequeno calibre sem
sintomas respiratrios significativos mas pode invadir parede torcica (dor) ou mediastino (disfonia, sd. Veia cava superior e paralisia frnica).

Rx trax= massa grosseira contornos

irregulares com halo infiltrao perifrica, pondendo escavar.

Carcinoma brnquico Perifrico

Ndulo pulmonar solitrio

Leso forma oval / esfrica de at 03 cm
dimetro (importante pois a cura superior 60%). Leso maligna = Idade + tabagismo (50 59 anos = 42%), leses maiores 02 cm, densidade partes moles sem calcificaes em seu interior e com aumento no perodo de 02 anos. Leso benigna = Inferior 01 cm, calcificao central / difusa / pipoca / laminar e sem aumento pelo menos 02 anos.

Ndulo pulmonar solitrio

Ndulo pulmonar solitrio

Diagnstico tomogrfico (TCAR): Ndulos com densidade > 200 UH =
benignos.

Ndulos com captao contraste (>20

UH) sugere malignidade (sensibilidade 98% e especificidade de 73% e acurcia 85%).

METSTASE
80% gnglios mediastino regies
supraclaviculares. Metstase hemticas = crebro(40 60%), sseas (25%), fgado (35%), gls. supra renais (21%). Sintomas sistmicos = astenia, anorexia, emagrecimento, diminuio lbido e febre.

Sndrome paraneoplsica
Conjunto de sinais e sintomas ocorrem
distncia de uma neoplasia da qual dependem, ocorrem em 1/3 dos cncer pulmo.

Sd. osteoarticular (hipocratismo digital /

osteoartropatia hipertrofica= periostite tbia fbula, rdio e ulna) carcinoma escamoso ou adenocarcinoma.

Sndromes paraneoplsicas
Endcrino metablicas : Sd. Cushing (produo de ACTH Oat cell).
Sd. Schwarz Barter (produo de HAD reteno de gua = hiponatremia Oat cell), hipercalcemia (peptdeo semelhante paratormnio epidermide). Hematolgicas: CIVD, trombocitose, reao leucemide e prpura. Neurolgicas: Sd. miastenica de Eaton Lambert (fraqueza muscular proximal, auto anticorpos juno neuromuscular Oat cell).

TRATAMENTO
CURA. PROLONGAR VIDA COM QUALIDADE. Cirurgia resseco pulmonar (lobectomia /
pneumectomia) sobrevida 05 anos em torno 30% / 80% leses nodulares (somente 20% com indicao cirrgica ).

Radioterapia = 30 40% casos com

ndice cura entre 05 10%.

ESTADIAMENTO (TNM)
T = Tumor primrio. N = Envolvimento nodal linftico. M = Metstase.

ESTADIAMENTO (TNM)
Tumor primrio (T)
T0 = ausncia de tumor. Tis = carcinoma in situ. T1= tumor com menos de 03 cm, sem envolvimento pleura visceral ou brnquio principal. T1a = Tumor 2 cm no maior dimetro. T1b = Tumor > 2 cm, porm 3 cm no maior dimetro.

Figura 1. Neoplasia maligna no lobo superior esquerdo (seta), menor que 3,0 cm.

Tumor T1.

ESTADIAMENTO (TNM)
Tumor primrio (T)

T2= Tumor com mais de 03 cm, porm

07 cm envolvendo pleura visceral ou brnquio principal a mais de 02 cm carina sem envolv la, atelectasia mas no de todo pulmo. T2a = Tumor > 03 cm, porm 05 cm. T2b = Tumor > 05 cm, porm 07 cm.

Figura 2. Neoplasias T2. A. Massa lobulada no pulmo direito (seta), maior que 3,0 cm. B. Neoplasia com atelectasia parcial do lobo superior esquerdo (seta).

ESTADIAMENTO (TNM)
Tumor primrio (T)

T3 = Tumor > 07 cm ou de qualquer

tamanho que comprometa parede torcica, diafragma, pleura mediastinal, envolvimento brnquio principal a menos de 02 cm carina sem compromet la e com atelectasia de todo pulmo ou ndulo alm do tumor primrio no mesmo lobo.

Figura 3. Formao expansiva espiculada no pulmo direito (seta), que invade o brnquio principal ipsilateral e estende-se at as proximidades da carina (a menos que 2,0 cm).

Tumor T3.

ESTADIAMENTO (TNM)
Tumor primrio (T)

T4 = Tumor de qualquer tamanho que

envolva mediastino, corao, grandes vasos, traqueia, nervo laringorrecorrente, esfago, vertebra, carina e ndulo alm do tumor primrio, em lobo diferente ipsilateral.

Figura 4. Massa paramediastinal esquerda (setas), envolvendo os ramos arteriais supra-articos (seta tracejada).

Neoplasia T4.

ESTADIAMENTO (TNM) Linfonodos (N)

N0 = ausncia de envolvimento nodal. NX = linfonodos no acessveis. N1 = envolvimento nodal peribrnquico e /

ou hilar ipsilateral e envolvimento nodal intrapulmonar por extenso direta do tumor. N1a= nica zona comprometida (hilar ou perifrica). N1b= Mltiplas zonas mencionadas anteriormente comprometidas.

Figura 6. Tumor N1. Ndulo (seta) no lobo superior direto (seta em A), com linfonodomegalias hilares ipsilaterais (seta em B).

ESTADIAMENTO (TNM) Linfonodos (N)

N2 = metstase em linfonodos
mediastinais ipsilateral e / ou subcarinais. N2a= nica zona comprometida. N2b= Mltiplas zonas mencionadas comprometidas. N3 = metstase em linfonodos mediastinais ou hilares contralaterais, metstase linftica supraclavicular ou escalnica.

Figura 7. Neoplasia N2. Massa pulmonar esquerda (seta), com linfonodomegalias mediastinais ipsilaterais (seta tracejada).

Figura 8. Exemplos de carcinoma N3. A. Formao expansiva pulmonar direita (seta), com linfonodomegalias mediastinais contralaterais (seta tracejada). B. Linfonodomegalia supraclavicular direita (seta)

ESTADIAMENTO (TNM) Metstase (M)

M0 = metstase no detectada. M1 = presena de metstase.

M1a= ndulo alm do tumor primrio, em lobo contralateral, tumor com ndulos em pleura ou derrame pleural ou pericridico maligno. M1b= metstase a distncia.

Figura 9. As setas demonstram locais de metstases (tumor M1b) em pacientes com carcinoma pulmonar. A. Adrenal esquerda. B. Costela. C. Fgado. D. Crebro.

ESTADIAMENTO (TNM).
I A = T1a,b N0 M0 I B = T2a N0 M0 II A = T2b N0 M0 / T1ab N1 M0 / T2a N1 M0 II B = T2 N1 M0 / T3 N0 M0 III A = T1ab T2ab N2 M0 / T3 N1,2 M0 /
T4 N01 M0 III B = T4 qualquer N2 M0 / Qualquer T N3 M0 IV = Qualquer T Qualquer N M1.

INDICAES TERAPUTICAS

Cirurgia indicada nos pacientes portadores

de ca.no pequenas cels. nos estgios IA IIIA (risco cirurgia aumenta com idade 60 anos, tamanho resseco e com comorbidades. Quimioterapia = no se mostrou eficaz cura, grande indicao CA. pequenas cels.doena no localizada (etoposide cisplatina ou ciclofosfamida adriamicina vincristina) prolongamento sobrevida.

INDICAES TERAPUTICAS

Radioterapia = dose radiao curativa 6.000

6.500 CGY. Indicaes = invaso tumor mediastino, invaso torcica e resseco incompleta leso pulmonar. Contra indicaes = mau estado geral, metstase extra torcica, derrame pleural neoplsico, baixa reserva funcional (Vef1 < 800ml) necessidade irradiar grande rea e tto prvio com altas doses. Radioterapia pr operatria = Tu. Pancoast / ps operatrio (ca. escamoso lobo superior / d. Nodal ganglionar). Radioterapia paliativa = sd. Veia cava superior, hemoptise e dor.

OBJETIVOS:
Conhecer a definio e sua grande relao
com fatores de risco. Conhecer a epidemiologia doena em nosso meio. Entender o comportamento biolgico e sua influncia no diagnstico. Conhecer a importncia da localizao do tumor em relao quadro clnico. Aplicar o tratamento adequado com base no seu respectivo estadiamento.