L CA DI E M R IE SS O D LE

La tenue d un dossier mdical est elle obligatoire ?

q

... le mdecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte des lments actualiss, ncessaires aux dcisions diagnostiques et thrapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservs sous la responsabilit du mdecin. (art. 45 du code de Dontologie mdicale) Notion de tenue dun dossier dans loptions mdecin traitant dfinie par la S.S.

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Communication des informations contenues dans le dossier mdical

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Communication des informations contenues dans le dossier mdical

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Article 45 du Code de dontologie mdicale Dcretdu29avril2002

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Article 45 du Code de dontologie mdicale :

q

"Toutmdecindoit,lademandedupatientou avecsonconsentement,transmettreauxmdecins quiparticipentsapriseenchargeouceuxqu'il entendconsulter,lesinformationsetdocuments utileslacontinuitdessoins". "Ilenvademmelorsquelepatientporteson choixsurunautremdecintraitant".

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Communication des informations contenues dans le dossier mdical :

le dcret du 29 avril 2002

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Communication des informations contenues dans le dossier mdical (1)

Le patient peut, de son vivant, avoir accs aux informations le concernant dtenues par un professionnel de sant, un tablissement de sant ou un hbergeur agr

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Communication des informations contenues dans le dossier mdical (2)

Aprs dcs de la personne concerne ses ayants droit, la personne ayant l'autorit parentale, le tuteur ou, le cas chant, le mdecin qu'une de ces personnes a dsign comme intermdiaire, peuvent solliciter ces informations*, mais dans un cadre restreint et limit aux causes de la mort la dfense de leurs intrts ou celle de la mmoire du dfunt.
*(sousrservedusecretmdicalquinestpasaboliaprsledcs)

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Communication des informations contenues dans le dossier mdical (3)

L'ayant droit doit faire sa demande par crit et en indiquer le motif. Si l'accs lui est refus, le dtenteur du dossier doit motiver sa dcision.

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A qui transmettre (ou ne pas) transmettre les informations ?

q

Les tiers ( savoir toute personne autre que le patient) sont exclus de la transmission, sauf les drogations suivantes: lesparentsdunenfantmineur(saufoppositiondece dernier) lereprsentantdunmajeurprotg lesmdecins-conseils(delaSS) le juge dinstruction, un magistrat dlgu par lui ou un OPJ muni dune commission rogatoire dans le cadreduneprocdurejudiciaire(art.80delaloidu9mars2004)

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Article 80 de la loi du 9 mars 2004

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lesOPJouleprocureurdelarpubliquepeuvent requrirtoutepersonne,tablissement,organismeou administrationquisontsusceptiblesdedtenirdes documentsintressantlenqute,deleurremettreces documentssansquelesecretprofessionnelpuisseleurtre oppos

Uneexceptionestprvue:lexistencedunmotif lgitime,sansquecelui-cipuissetrelerespectdusecret professionnel Cetteexceptionnestpasdfinieparlaloi enpratiquepeudecas

q

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A qui transmettre (ou ne pas) transmettre les informations ?

q

En cas de cessation dfinitive ou transitoire dactivit le dossier demeure la disposition du remplaant, du successeuroudumdecinchoisipartoutpatientquienfait lademande Dansuncabinetdegroupelepatientpeutexigerquunseul mdecinconnaissesondossier Unpatientpeutexigerladestructiondudossiermdicalde son vivant (informer le patient des consquences et faire tablirunprocs-verbal)

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Quelles informations transmettre ?

CellesINDISPENSABLESlaCONTINUITdes CellesINDISPENSABLESlaCONTINUIT SOINS. q Lescourrierschangsentremdecinsnesontpas

forcmentconcerns,exceptionfaitedescomptes-rendus dexamenscomplmentairesouchirurgicauxtablispar desconfrres Parcontrelesnotespersonnellessurlepatientne doiventpastretransmises(notesconcernantdestiers famille,amis-sonmilieudetravail,saviesentimentale, etc.;dunemaniregnraletoutcequelemdecinaura pucomprendreouinterprterdesesconfidences)

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Les courriers entre mdecins

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(Rapport adopt lors de la session du Conseil national de l'Ordre des mdecins - session du 30 janvier 1998)

Lecourrier,quelesmdecinschangentproposd'unpatient, concrtiseetconsacrelesecretmdicalpartag.Cesecretnelui tantpasopposable,cecourrierdoitluitreaccessibleet comprhensible. Ilappartientdoncaumdecind'crire,avecdlicatesseet prcision,leslmentsindispensablessoncorrespondant,touten vitantdeheurterlasensibilitetdedtruirel'esprancedupatient. D'autrepart,lelibrechoixdumaladetantunprinciped'ordre public,celui-cigardelalibertdenepastransmettrecettelettre sondestinataire. Enfin,ilfautgarderl'esprit,encrivantcettelettre,quecelle-ci deviendraunepicedudossier.

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Et si le dossier mdical est informatis ?

(Rapport adopt lors de la session du Conseil national de l'Ordre des mdecins de janvier 2003)

Surleplandontologiqueiln'yaaucune distinctionfaireentreledossierpapieretle informatis. Ilconvientcependantderespecterquelquesrgles descuritenmatiredematrieletdelogiciel mdical...

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Devenir des dossiers mdicaux d'un mdecin cessant son activit

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(Rapport adopt lors de la session du conseil national de l'Ordre des mdecins du 10 dcembre 1999)

Lacessationd'activitd'unmdecinpour: retraite, indisponibilit:maladie,invalidit,radiation, changementd'activit:mdecinesalarie...ouactivitnon mdicale, voiredcs, nedoitenaucunemanirealtrerlacommunicationindispensable deslmentstransmissiblesdudossiermdical. afindepermettredefaciliterletraitementdesmaladesquisont privsparfoisinopinmentdeleurmdecinetlelibrechoixdes patientsquipeuventdsignerlemdecinchargdelacontinuitdes soins
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Conservation du dossier mdical (1)

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AUCUNtextenefixeunedurepourlesdossiers tablisparlesmdecinsdeville! alorsquepourlesarchiveshospitaliresladure archiveshospitalires normaleestde20ans(jusqua70anspourcertainesdisciplines

commelapdiatrie,laneurologie,larhumatologie,lastomatologie,voire illimitepourlesdossiersdesmaladieshrditairesetgntique)

toutefois

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Conservation du dossier mdical (2)

Ilfautdistinguerladurelielanotionde responsabilitmdicale: -surleplanpnalledlaideprescriptionen responsabilitmdicaleestde10ansladatede consolidationdudommage(art.1142-28duCodedela consolidation
q

SantPublique)

-maispourlecodecivilladurede responsabilitmdicaleestde30ans,voire 30ans jusqu48anspourlesmineurs(art.226)

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Conservation du dossier mdical (3)

deladureutilelacontinuitdessoins:

CONSERVERaussilongtempsquencessaire(et quepossible)lesdossiers!

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Conservation du dossier mdical (4)

Encasdetransmissiondudossierilest recommanddeconserverundoubledudossieret desdocumentsquilcontient.

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Les fonctions du dossier mdical

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Les fonctions du dossier mdical

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Aide-mmoire Supportdelacontinuitdessoins Instrumentdesynthse Instrumentetmoyendecommunication Rlemdico-lgal

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Les fonctions du dossier mdical

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Aide-mmoire Ledossiermdicalestlelieuetlesupportcrito lonvarecueillirtouteslesinformations

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Les fonctions du dossier mdical

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Aidemmoire Supportdelacontinuitdessoins
Lebutdudossierestdenousaider biensoignernospatients laborerdessoinscohrentsdansletemps sefixerdesobjectifspourdessoinsparticuliers, despatientsparticuliers,ayantdesbesoins particuliers,objectifsquiserontngocisavec euxetexplicitsdansledossier

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Les fonctions du dossier mdical

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Aidemmoire Supportdelacontinuitdessoins Instrumentdesynthse =>nesersumepascolligerlesconsultations

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Les fonctions du dossier mdical

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Aidemmoire Supportdelacontinuitdessoins Instrumentdesynthse Instrumentetmoyendecommunication

avecsoi-mme avecsonremplaant aveclesautresprofessionsdesant aveclepatient avecsonsecrtariat
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Les fonctions du dossier mdical

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Aidemmoire Supportdelacontinuitdessoins Instrumentdesynthse Instrumentetmoyendecommunication Rlemdico-lgal

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Le codage des pathologies

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Pourquoi? Pourlesprofessionnels:
q q

analysedespratiques amliorationdelaqualitdessoins

Pourservirdesdesobjectifsinstitutionnels (assurancemaladie,ministredelasant):
q q
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contrledesmdecinsoudespatients santpublique(surveillanceetvigilance)
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Le codage des pathologies

q

Comment?

lesclassifications:
-

CIM10 CISP-2 DictionnairedelaSFMG

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Le codage des pathologies

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Quetransmettre? Quelquesoitlaclassificationretenueunergle :laCONFIDENTIALIT

dcouplerlatransmissiondesdonnes:
delafacturation despatients(donnesagrges/postedetravail ou/jour)
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LE DOSSIER MDICAL INFORMATIS

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Le dossier informatis
Loidu6janvier1978 Article16 q Les traitements automatiss dinformations nominatives (...) doivent, pralablement leur mise en uvre, faire lobjet dune dclaration auprs de la Commission Nationale de lInformatiqueetdesLiberts. q Cette dclaration comporte lengagement que le traitementsatisfaitauxexigencesdelaloi.
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Le DMP : dossier mdical partag

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Pourquoi? rationaliserlessoins conomiedesant Comment? eninterne:hpital,clinique,cabinetsdegroupe enexterne:surleterritoire Quand? dpendradelavolontdenospolitiques etdelarsolutiondenombreuxproblmesen particuliermdicaux-lgauxettechniques.
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Le dossier orient par problmes : le soaping

q

Pourchaqueproblmesontnotsdanslordre:
leslmentssubjectifs(S)cestdireles subjectifs informationsapportesparlepatient leslmentsobjectifs(O)issusdelobservationdu objectifs mdecin lapprciation(A)(assesment)duproblmelafin apprciation ducontact leplan(P)depriseenchargeduproblme plan

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Le dossier orient par pathologie

Exemple:lediabte

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Bibliographie
q q

LaRevueduPraticienmdecinegnrale,n481,13/12/1999:Ledossiermdical;2065-86 LaRevueduPraticienmdecinegnrale,n5111,16/10/2000:Partagerledossiermdical?; 1765-1780 JournalOfficieldelaRpubliquefranaise,30avril2002,7790-7792 ANAES,septembre1996:Latenuedudossiermdicalenmdecinegnrale:tatdeslieuxet recommandations(dossier) BulletindelOrdredesmdecins,novembre2000:dossiersmdicaux;10-12 ClassificationinternationaledessoinsprimairesCISP-2,CareEditions SFMG,n55-56-57,dcembre1999/janvier2000:dictionnairedesrsultatsdeconsultationen mdecinegnrale ENSP,diagnostiquerclassercoderlapathologieenmdecinegnrale;leconceptdecasselon RobertN.BRAUNetsonapportlagestiondurisque LombrailP,BrodinM,NaiditchJ-M,dePourvilleG.proposducodagedespathologiesen mdecineambulatoire,2mars1998 Epid92-APLSG,25-26/11/1994:SminairedeFMCledossiermdical. 38

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