DOLOR PELVICO, DISMENORREA, ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Y DISPEREUNIA

Jos Roberto Ruiz Martnez

TEMARIO
INTRODUCCION DOLOR AGUDO PELVICO
H. CLINICA EMBARAZO ECTOPICO QUISTE OVARICO CON FUGAS O ROTO NEOPLASIAS NO MALIGNAS TORCION DE ANEXOS ABSCESO TUBARICO LEIOMIOMA UTERINO TUBO DIGESTIVO DIVERTICULITIS OBSTRUCCION INTESTINAL VIAS URINARIAS PRUEBAS DE DIAGNOSTICO DISMENORREA PRIMARIA DISMENORREA SECUNDARIA ENDOMETRIOSIS ADENOMIOSIS

DOLOR PELVICO CICLICO

DOLOR PELVICO CRONICO

VALORACION CAUSAS

EIP DISPAREUNIA

INTRODUCCION
Los dolores cclicos , agudos y plvicos crnicos caracterizan una gran proporcin de quejas ginecolgicas

El dolor agudo se caracteriza por: Intenso. iniciacin repentina. incremento agudo. evolucin corta.

A menudo con reacciones reflejas vegetativas profundas y signos de inflamacin e infeccin.

 El dolor cclico se refiere al que acompaa al ciclo menstrual.

El dolor plvico crnico es el dolor que tiene mas de seis mese de duracin

DOLOR AGUDO PELVICO

Iniciacin rpida = perforacin de vsceras huecas o isquemia. Clico =contraccin muscular u obstruccin de vsceras huecas.

Dolor generalizado= liquido irritante dentro de la cavidad peritoneal.

1.- VAGA, PROFUNDA ,MAL LOCALIZADA Y CON

REACCIONES VEGETATIVAS.

2.-LOCALIZADO

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

CARCTER DE MESTRUACION HEMORRAGIAS

ASTROINTESTINALES URINARIOS FIEBRE

SEXUAL

HISTORIA

ANTECEDENTES MEDICO QX

ANTICONCEPTIVOS

TRANSTORNOS GINECOLOGICOS

ETS

EMBARAZO ECTOPICO

95%

SINTOMAS

Dolor (por la dilatacin Tubaria) Ruptura

Amenorrea Por 6 a 8 semanas .

Hemorragias y Manchado HCG progesterona

Tumoracin en el saco de Douglas (defecar)

Mareos o sincope (sangrado)

hemoperitoneo

SIGNOS pulso presin arterial

Hipersensibilidad y defensa muscular. Distensin abdominal gral. Y rebote . ruidos intestinales.

plvica

Hipersensibilidad de cuello uterino y anexos. Tumoracin (hematosalpix o cuerpo luteo). Fiebre y leucocitosis. Hematocrito (tardo)

DIAGNOSTICO realizar prueba de embarazo de ser , realizar US.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Torsin de anexos Quiste ovrico con fuga Degeneracin de leiomioma Patologa del tubo digestivo o vas urinarias Embarazo intrauterino y ectpico (1/30000)

QUISTE OVARICO CON FUGAS O ROTO

Quistes funcional (cuerpo luteo).

Dolor de mittelschmerz.

pequea cantidad de sangre y prostaglandinas

Neoplasias no malignas
Endometrioma, teratoma qustico cistoadenoma

Peritonitis qumica
hemoperitoneo

Rotura de quiste ( cuerpo luteo hemorrgico)

SINTOMAS

Dolor repentino (similar al embarazo Ectpico)

sincope, ortostasis (hemoperitoneo)

Neoplasias no Malignas (no sntomas de Hipovolemia)

SIGNOS Hipersiensibilidad abdominal rebote positivo Distensin abdominal ruidos intestinales. Tumoracin si no se ha roto por completo
plvica

 Si hay hemorragia activa.

raro

DIAGNOSTICO Pruebas de embarazo BH +/ normal= observacion

=hemoperitoneo

Culdocentesis

Sangre fresca=cuerpo luteo

Color chocolate=endometrioma Liq. Cebaceo aceitoso=teratoma Liq purulento= EIP

US
TX..LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA

TORSION DE ANEXOS

TORSION

Pediculo vascular de ovario Trompa de Falopio Quiste paratubario Neoplasia (teratoma) Ovario poliqustico

isquemia

Dolor plvico agudo

SINTOMAS

Dolor Intenso y constante O intermitentes

Coincide: Levantas cosas Ejercicio O coito

Suele haber Reacciones vegetativas

SIGNOS
abdominal

Hipersensibilidad localizada de rebote Presencia de una tumoracin plvica.

INFECCION

Fiebre y leucocitosis

Sospecha en mujer con dolor agudo y tumoracin de anexos

DIAGNOSTICO

La torsin ocluye vasos linfticos y vasos por lo tanto aumenta con rapidez de tamao.

EXPLORACION FISICA US
TX. DESTORCER POR CISTECTOMIA LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPIA (OOFORECTOMIA)

ABSCESO TUBOOVARICO
SECUELA DE SALPINGITIS AGUDA Bilaterales o unilaterales SINTOMAS Dolor plvico mv.. Fiebre ( 1 semana) Nauseas y vomito

la ruptura del absceso es una emergencia quirrgica Peritonitis difusa. Taquicardia. Hipersensibilidad de rebote gral. Hipertensin . Oliguria.

DIAGNOSTICO
Exploracin bimanual tumoraciones fijas, firmes y sensibles. US Laparoscopia o laparotoma DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Torsin de anexo endometrioma quiste ovrico absceso periapendicular

TRATAMIENTO

Antibiotico IV

Laparotoma exploratoria con reseccion de tejido

LEIOMIOMA UTERINO
DOLOR ES RARO Degeneracin (embarazo) Torsin Enclavan

SINTOMAS

Subseroso: torsin Submucoso: contraccin uterina

SIGNOS Y DX.
EXPLORACION FISICA En caso de inflamacin puede tener hipersensibilidad abdominal

US

TRATAMIENTO

LA DEGENERACION CON ABSERVACION

SUBSEROSO: RESECAR POR LAPAROSCOPIA

SUBMUCOSO: RESECAR POR VIA TRANSCERVICAL

TUBO DIGESTIVO

PRIMERA CAUSA

APENDICITIS

SINTOMAS

Dolor abdominal Difuso (epigastrio)

Anorexia y nauseas

El dolor Cambia (Cuadrante inferior Derecho)

Fiebre, escalofros Emesis estreimiento

Apndice retrocecal (tenesmo y dolor Suprapubico difuso)

SIGNOS
Hipersensibilidad cuadrante inferior derecho( punto de mcburney) Signo del psoas Signo del obturador

DIAGNOSTICO
BH US ENEMA DE GASTROGRAFFIN O BARIO LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
TRATAMIETO LAPARATOMIA O LAPAROSCOPIA

DIVETICULITIS AGUDA
Inflamacin de un divertculo (sigmoides)

mujeres postmenopausicas

SINTOMAS

Antecedentes Prolongados de Sntomas de colon irritable

Flatulencias Estreimiento diarrea

Dolor en el cuadrante Inferior izquierdo

Fiebre, escalofros y estreimiento

Raro.. Anorexia y vmitos

SIGNOS................. Hipersensibilidad del cuadrante inferior izquierdo Rebote localizado Ruidos intestinales hipoactivos. Antibitico de amplio espectro Intervencin quirrgica DIAGNOSTICO Y TRACTAMIENTO Exploracin fsica TAC

OBSTRUCCION INTESTINAL

adherencias postquirrgicas.

Por hernia , enfermedad intestinal inflamatoria. CA intestinal u ovarico.

SINTOMAS

Dolor tipo clico

Distensin abdominal, estreimiento

Vomito (gstrico , bilis material olor fecaloide)

SIGNOS

Diseccin abdominal Ruidos intestinales de lucha.

ruidos intestinales (isquemia intestinal) Leucocitosis y fiebre.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

RX abdomen BH Tx quirrgico: obstruccin completa Lquidos IV y aspiracin nasogstrica: obstruccin parcial. Identificar la causa de la obstruccin

VIAS URINARIAS

LITIASIS CISTITIS PIELONEFRITIS

SINTOMAS

LITIASIS

dolor clico Intenso Costovertebral Hacia la ingle hematuria

CISTITIS Dolor suprapubico sordo Miccin frecuente Urgencia Disuria hematuria

PIELONEFRITIS Dolor en el flanco costovertebral

DIAGNOSTICO

EGO US Pielografia intravenosa cultivo

TRATAMIENTO

LITIASIS :tratamiento medico de observacin y tratamiento quirrgico.

INFECCION: antibiticos

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO

Todas las mujeres con dolor plvico agudo deben someterse a las siguientes pruebas: BH EGO Sedimentacin eritrocitica Prueba cualitativa del embarazo

Otros estudios
Culdosentesis: US: presencia de embarazo ectpico y anexos RX de abdomen con gastrograffin: patologa gastrointestinal TAC: tumoraciones o abscesos Laparoscopia diagnostica:

DOLOR CICLICO: dismenorreas primarias y secundarias

menstruacin dolorosa 50% de las mujeres

 Dismenorrea primaria
Sin patologa plvica. 1 a 2 aos despus de la menarquia.

Dismenorrea secundaria
Con patologa plvica. Mucho despus de la menarquia.

Ciclos anovulatorios.

DISMENORREA PRIMARIA

de progesterona durante
la fase lutea tarda

Desencadenan accin enzimtica ltica

Descarga fosfolpidos con generacin de AA

Activacin de la via COX

PROSTANGLANDINAS

SINTOMAS

Dolor hrs antes o Despus de la Menstruacin (clico)

Clicos suprapubicos

Nauseas, Vomito, diarrea y En ocasiones sincope

Mejora con masaje abdominal. Contrapresion De los mv.. Del cuerco

SIGNOS

Hipersensible la regin suprapubica ala palpacin

Hipersensibilidad uterina

DIAGNOSTICO Hay que descartar patologa plvica subyacente y confirmar la naturaleza cclica.

 Exploracin plvica Bsqueda de infeccin, gonorrea o chlamydia. BH completa

Si no se encuentra anomalas, podra diagnosticarse tentativamente dismenorrea primaria

TRATAMIENTO Los inhibidores de la sintetasa de las prostaglandinas.

acetil saliclico ibuprofn, quetoprofn Naproxen indometacina

Anticonceptivos orales QX: supresin nerviosa uterina laparoscpica

DISMENORREA SECUNDARIA

Dolor menstrual cclico acompaante de un trastorno patolgico plvico subyacente. Inicia 2 semanas antes de la menstruacin y persiste unos 4 das despus de interrumpido el sangrado.

CAUSAS

Endometriosis adenomiosis Sx de congestin plvica Himen imperforado Estenosis cervical Anomalas uterinas Plipos endometriales Leiomiomas Sx de ovario residual Formacin de quistes funcional crnica

ENDOMETRIOSIS

Presencia y proliferacin de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.

SINTOMAS

dismenorrea

dispareunia

disquecia

Hemorragia en la Fase lutea o O esterilidad

SIGNOS Hipersensible en los cuadrantes inferiores. No rebote ni distensin abdominal. tero fijo con ndulos hipersensibles.

Engrosamiento de saco de Douglas.

DIAGNOSTICO

Supresin hormonal (seudomenopausia) Laparoscopia o laparoscopia

ADENOMIOSIS

Crecimiento del endometrio entre las fibras del msculo uterino.

SINTOMAS

El dolor puede inicial una semana antes de la menstruacin (dismenorrea)

Dispareunia

disquecias

metrorragia

SIGNOS

tero aumentado de tamao de manera difusa.

Blando e hipersensible Movilidad del tero normal.

DIAGNOSTICO

Clnico 48% Prueba de embarazo.

TRATAMIENTO Histerectoma AINES Anticonceptivos orales

DOLOR PELVICO CRONICO

El dolor plvico crnico es el que tiene mas de 6 meses de duracin

 Las paciente con DPC estn a menudo ansiosas y deprimidas, y su vida matrimonial , social y ocupacional suele estar afectada.

 Estas pacientes han tenido resultados malos de tratamiento despus de medidas teraputicas:
Ginecolgicos. Medidas tradicionales eficaces. Operaciones para aliviar el dolor. (histerectomia12%) (30% px solicitan tx medico).

 Entre el 60% y 80% que son sometidas a laparoscopia por DPC , carecen de patologa intraperitonial o no tienen deformacin de los tejidos que se relacionan con el dolor.

VALORACION

Debe efectuar la semiolgica completa del dolor: Naturaleza Localizacin Irradiacin Factores que lo Efectos del ciclo menstrual Periodicidad Duracin

HISTORIA SINTOMATICA ESPECIFICA

Trastornos genitales (hemorragia vaginal anormal, descarga vaginal, dismenorrea, dispareunia , esterilidad). Trastornos enteroceliacos( estreimiento, diarrea, flatulencia, hematoquecia y relaciones del dolor con las evacuaciones).

 Problemas msculo-esquelticos ( traumatismos, exacerbacin con el ejercicio o cambios de postura).

Factores urolgicos (necesidad urgente de orinar, miccin frecuente, nocturia, disuria, incontinencia y hematuria).

Exploracin fsica completa.

COMPONENTES PSICOLOGICOS
Factores psicosociales Antecedentes de abuso fsico , sexual o emocional. Antecedentes de hospitalizaciones psiquiatritas. Intentos de suicidios. Dependencia de sustancias.

CAUSAS GINECOLOGICAS ENDOMETRIOSIS Y ADHERENCIAS SON LAS CAUSAS MAS FRECUENTES IDENTIFICADAS MEDIANTE LAPAROSCOPIA EFECTUADA PARA VALORAR EL DOLOR PELVICO CRONICO.

ADHERENCIAS Son bandas de tejido similar al cicatricial que se forman entre dos superficies dentro del organismo y hacen que stas se peguen.

QX

SINTOMAS

Dolor abdominal no cclico

Puede incrementar Con el coito O Actividad fsica

En el intestino Pueden ocasionar Obstruccin intestinal

No existe un patrn Sintomtico especifico

SIGNOS

Procedimiento quirrgico previo. movilidad de los rganos de tamao de los anexos

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Laparoscopia y adherensiolisis, solo despus de eliminar factores somticos y resultados psicolgicos negativos.

CONGESTION PELVICA

En 1954 Taylor sugiri que el estrs emocional podra originar disfuncin del sistema nervioso vegetativo. congestin de venas ovricas y uterinas

SINTOMAS

Dolor en la parte Baja del abdomen Y dorso

Dismenorrea secundaria

dispareunia

Hemorragias uterinas anormales

Fatiga crnica SII

SIGNOS

Utero abultado y hipersensible

Los ovarios con mltiples quistes funcionales

DIAGNOSTICO

Venografia transuterina. Ultrasonografa Doppler. Laparoscopia.

TRATAMIENTO Supresin hormonal , progestgenos (acetato de medroxiprogesterona) Psicoterapia. Histerectoma.

SINDROME DE OVARIO RESIDUAL

Se debe a tejido cortical ovrico residual que queda in situ despus de una histerectoma y salpingooforectomia.

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor plvico lateral (ovulacin)

2 a 5 aos Despus de la Ciruga

Patognomnico (tumoracin Hipersensible)

DIAGNOSTICO US Antecedente de Qx. Sin Tx de restitucin hormonal (premenopusico)

TRATAMIENTO

Anticonceptivos orales. Laparotoma.

Endometriosis Quistes de cuerpo luteo adherencias

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

Se debe a microorganismos que colonizan el endocervix y ascienden al endometrio y las trompas de Falopio. Foco en cualquier punto

Trasmitidos de manera sexual

 Neisseria gonorrhoeae. Chamydia trachomatis. Haemophilus influenzae. Estreptococo del grupo A. Neumococo. Gardnerella vaginalis.

DIAGNOSTICO
Es clnico Mediante la triada de signos y sntomas: Dolor plvico espontneo y mv. Cervical. Hipersensibilidad de anexos. fiebre

Otros sntomas
Dolor de la parte baja del abdomen Descargas vaginales Menorragia Metrorragia Fiebre Escalofros Sntomas urinarios

 BH ( leucocitosis) BIOPSIA ENDOMETRIAL (endometritis) PRUEBAS RADIOLOGICAS (absceso) LAPAROSCOPIA ( salpingitis)

TRATAMIENTO

HOSPITALIZACION gonococo (Ceftriaxona, Levofloxacino Chlamydia (Levofloxacino, Doxiciclina, Azitromicina) anaerobios (Clindamicina, Metronidazol, Cefoxitina, Levofloxacino)

DISPAREUNIA
La dispareunia o coitalgia es la relacin sexual dolorosa tanto en mujeres como en hombres. Abarca desde la irritacin vaginal postcoital hasta un profundo dolor.

Se define como dolor o molestia antes, despus o durante la relacin sexual

CLASIFICACION Primaria o vitalicia: en este caso el coito siempre es doloroso. - Secundaria o adquirida: se da cuando anteriormente se han experimentado relaciones coitales con ausencia de dolor. - Completa: es cuando el coito resulta doloroso en cualquier circunstancia. - Situacional: es cuando el dolor se experimenta nicamente en condiciones especficas.

CAUSAS ORGNICAS DE LA DISPAREUNIA

Deformaciones o trastornos del introito vaginal, de la vagina, del tero, de las trompas de Falopio o de los ovarios. Infecciones. DM. Estados carenciales de estrgenos. Enfermedades de la pelvis. Cremas anticonceptivas, espermicidas o de productos detergentes.

CAUSAS PSICOLGICAS DE LA DISPAREUNIA

Educacin sexual inadecuada. Mala informacin. La ansiedad. La falta de excitacin sexual. Temores o miedos intensos asociados al coito debido a experiencias traumticas anteriores (desfloracin violenta, abusos o agresiones sexuales, violacin). Tiempo insuficiente dedicado a la excitacin que impida la adecuada lubricacin vaginal.

FIN