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PREGUNTAS DE REPASO

Dra. Aida Rotta Rotta


Mdico Asistente de Cardiologia Hospital Nacional Cayetano Heredia

PREGUNTAS DE EXAMEN
1.- Paciente mujer de 80 aos con hipertensin arterial no controlada que acude por edema agudo pulmonar, tiene pulso deficitario e irregular y en la ecocardiografia se encuentra fraccin de eyeccin= 70%. Es probable que a la auscultacin y examen de pulso venoso tenga: a.- tercer ruido + onda a prominente. c.- cuarto ruido + ausencia de onda a. d.- ausencia de cuarto ruido+ ausencia de onda a. e.- ausencia de cuarto ruido+ onda a prominente.

PULSO DEFICITARIO
Diferencia

entre el pulso arterial y el latido minuto, ya que algunos latidos cardiacos no determinan onda pulstil
Tpico

de la Fibrilacin Auricular

EPIDEMIOLOGA
La fibrilacin auricular es el trastorno sostenido del ritmo ms frecuente. La prevalencia aumenta con la edad: 3,8% en mayores de 60 aos vs. 9% en mayores de 80 aos. Frecuentemente se asocia a enfermedades cardiovasculares diversas, pero un porcentaje significativo son solitarias (lone).

CAMBIOS ESTRUCTURALES MACROSCPICOS

CONSECUENCIAS FISIOPATOLGICAS

Disminucin del rendimiento hemodinmico del corazn: La contraccin auricular supone un 15-30% del volumen latido. En situaciones de fallo diastlico este porcentaje es mayor. Cuando no hay contraccin auricular se pierde este aporte. La taquicardia acorta proporcionalmente la distole en mayor medida. La frecuencia elevada crnica y la irregularidad del latido cardaco pueden daar de forma severa e irreversible al miocardio ventricular.

PULSO VENOSO YUGULAR


Se

analiza mejor a la derecha ya que la vena innominada y la yugulares se extienden en forma directa a la vena cava superior ngulo de 45 grados Se ven el nivel de la presin venosa y el patrn de la onda

PULSO VENOSO

Onda a: distensin en la sstole atrial Valle x : relajacin atrial y descenso del piso durante la sstole ventricular Onda c: ocurre simultneo con el pulso carotdeo Onda v : aumento en la presin atrial derecha durante el llenado en la sstole ventricular Valle y : cada de la presin en AD al abrirse la tricspide Onda h : perodo de relajacin de llenado lento de la aurcula

PULSO VENOSO NORMAL

CUARTO RUIDO

CUARTO RUIDO CARDIACO

Es un sonido de baja frecuencia que se ausculta mejor en decbito supino o lateral izquierdo. Ocurre en el tele distole.

Su presencia es siempre patolgica

2.- Paciente varn de 55 aos quien refiere 1 hora antes a su ingreso dolor precordial tipo opresivo irradiado a cuello y leve disnea. Antecedente de diabetes mellitus tipo 2 hace 5 aos, tabaquismo: 5 c/d Al ingreso PA: 160/110 mmHg FC: 80 x FR: 20 x Crpitos bibasales, ruidos cardiacos regulares, no soplos, IY (+) RHY (+). EKG: elevacin del segmento ST en V3 a V6. No presencia de ondas Q. Seale el concepto(s) incorrecto(s): a.- Se trata de una Emergencia hipertensiva. b.- Se debe controlar la presin arterial con Inhibidores ECA. c.- Se debe controlar la presin arterial con nitroglicerina EV. d.- a y b e.- a y c

FACTORES DE RIESGO CV
Hipertensin* y presin de pulso incrementada en ancianos Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) y obesidad abdominal Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* test de tolerancia a la glucosa alterado Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 aos o mujeres < 65)

*Componentes del sndrome metablico.

ESC_ESH 2003 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 J Hypertension 2003;21(6):1011-1053

Dolor Torcico Isqumico


Antecedente: en ejercicio , reposo. Factores de Riesgo. Localizacin: retroesternal y precordial. Irradiacin: cuello, maxilar inferior, hombros y brazo izq. Caracter: Opresivo, urente. Intensidad : > 5/ 10 Acompaantes: diaforesis, palidez, nauseas, vmitos,disnea, sincope.

SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL ST


Cuadro ClnicoEnfoque Dx
Dolor precordial prolongado + 20 minutos.

ECG

SENSIBILIDAD 81% ESPECIFICIDAD 69% VPP 72%

Supra desnivel del segmento ST en dos derivaciones contiguas.

Marcadores Elevacin de enzimas cardacas: Bioqumicos - CPK - CPK MB - TROPONINAS -

Dx Final:
Infarto Miocrdico Agudo

SIGNIFICADO PRONSTICO DEL ECG INICIAL


Muerte 30 das O.R. INTERVALO 1.53 1.38-1.69 1.49 1.41-1.59

Suma de ST
Frecuencia>84 lpm

Suma ST DII, D III, aVF


QRS>100 ms

0.79
1.08

0.71-0.89
1.03-1.13

Infarto previo

2.47

2.02-3.00
GUSTO-1 Investigators JAMA 1996;279:387

Dolor precordial prolongado + 20 minutos.

Supra desnivel del segmento ST en dos derivaciones contiguas.

Elevacin de enzimas cardacas: - CPK - CPK MB - TROPONINAS -

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Causas:


Sind Isqumico Coronario Agudo: IMA Angina Inestable Disfuncin valvular: Regurgitacin mitral Regurgitacin artica Estenosis artica Estenosis mitral Arritmia auricular paroxstica HTA/HVI diabetes mellitus disfuncin renal enfermedad respiratoria 35% 9%

29% 7% 7% 3% 44% 53% 27% 17% 32%


EHS 2003

Insuficiencia Cardiaca: Epidemiologa


ADHERE (n=110 000) Euro-HF (n=11 000) OPTIMIZE-HF (n=48 612)

Importantes caractersticas demogrficas


Edad , aos 75 71 73

Mujeres, %
Falla cardiaca conocida, % FE preservada, %

52
75 40 57 72 44 31

47
65 54 68 53 27 43

52
87 49 50 71 42 31

Historia Mdica, %
Cardiopata isqumica Hipertensin Diabetes Fibrilacin auricular

Insuficiencia Renal
EPOC

30
31

17
...

30
28

(Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68)

Sindrome de Insuficiencia Cardiaca Aguda


Falla Antergrada (Izquierda y Derecha)
Fatiga al esfuerzo (L-M)
Debilidad. Confusin.

Falla Retrgrada Izquierda


Disnea al esfuerzo

Falla Retrgrada Derecha


Fatiga.

(L-M). Tos ,esputo espumoso. Disnea al reposo. Ortopnea, DPN. Piel plida y fra. Cianosis. PA normal elevada. Crpitos.

Edema perifrico. Distensin abdominal. Disnea (Derrame pleural). IY (+ ) RHY (+) Abdomen sensible (hepatomegalia) Disfuncin heptica. Oliguria.

Somnolencia.
Palidez. Cianosis Piel fra. Pulso filiforme. PA baja. Oliguria.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Clasificacin Killip:


Evala severidad de disfuncin del VI en IMA.
Mortalidad 8%

Clase I : Sin signos clnicos de disfuncin cardaca

Clase II : Insuficiencia cardaca 30% Galope S3, Congestin pulmonar= crpitos hasta 1/2 CP. Clase III: Insuficiencia cardaca severa Edema pulmonar = crpitos ACP Clase IV: Shock cardiognico hipotensin, vasoconstriccin perifrica (oliguria, cianosis) y diaforesis.
44%

80-100%

EDEMA PULMONAR AGUDO Y HTA


META Y VELOCIDAD DE REDUCCION DE LA PA
PA que permita la mejor perfusin coronaria evitando aumento del consumo de O2 PA 140/90 mmHg cumple objetivos anteriores Cifras a alcanzar en 20 a30 minutos.
FARMACOS DE ELECCION: Nitroglicerina Nitroprusiato de Sodio (Han reducido en un 43 % mortalidad del IAM) Bloqueadores de Ca Labetalol.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DEFINICION

Presin diastlica > 130 y/o sistlica > 220 mmHg, elevacin sbita y persistente. Lo ms importante es la velocidad de instalacin, antes que el nivel absoluto per se.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

.......El manejo de pacientes con HTA

con presencia de dao agudo de rgano blanco; y en este contexto, definido como una emergencia hipertensiva

requiere un manejo agresivo en minutos.

Aggarwal M. Cardiol Clin 24 (2006) 135-146 Gilmore R. Emerg Med Clin North Am Nov 2005 Vol 23 (4) 1141

CAUSAS MAS COMUNES DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Compromiso Cardiovascular:
Falla Cardiaca Aguda - EAP = 36% IAM Angina Inestable = 12% Diseccin de Aorta = 2% Eclampsia = 4.5 %

Aggarwal M. Cardiol Clin 24 (2006) 135-146

3.- El criterio ms importante para diferenciar una Urgencia de una Emergencia hipertensiva es: a.- Las cifras de hipertensin arterial. b.- El curso del cuadro clnico. c.- Dao de rgano blanco. d.- El tipo de la va de administracin de la terapia. e.- todas son correctas.

En cambio, urgencia hipertensiva son aquellos pacientes que no presentan dao agudo de rgano blanco con riesgo de vida y cuyo tratamiento ser por va oral. Puede ser controlada en horas o das (12-48 horas). Disminucin lenta de la PA.

Aggarwal M. Cardiol Clin 24 (2006) 135-146 Gilmore R. Emerg Med Clin North Am Nov 2005 Vol 23 (4) 1141

4.- Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable en un paciente de 33 aos con antecedentes familiares de muerte sbita que acude por dolor torcico intenso, de inicio brusco y en reposo y que en la exploracin presenta un soplo diastlico precoz y ausencia del pulso radial izquierdo?: a.- Embolia de pulmn b.- Derrame pericrdico severo c.- Neumotorax espontneo d.- Infarto de miocardio con embolia a la arteria radial izquierda. e.- Diseccin artica.

Cual es el mejor predictor de un dolor torcico que orienta a etiologa cardiaca? A. B. C. D. Localizacin torcica. Caracter o calidad del disconfort. Respuesta a nitroglicerina. Relacionado al ejercicio.

Hallazgos que disminuyen la Probabilidad de IMA


Clinical Feature
Pleuritic chest pain Chest pain sharp or stabbing Positional chest pain Chest pain reproduced with palpation

Likelihood Ratio (95% CI)


0.2 (0.2-0.3) 0.3 (0.2-0.5) 0.3 (0.2-0.4) 0.2-0.4

Panju, et al. JAMA 1998;280:14:1256-1263

PRESUNCION DIAGNOSTICA

Dolor Torcico Visceral

Cardiaco:

IsqumicoNo Isqumico
No Cardiaco

Insuficiencia Cardiaca Izquierda

Sd. Coronario Agudo. Complicaciones Mec. Miocarditis. Valvulopata Artica. Farmacolgica.

ESTRUCTURAS CARDIACAS COMPROMETIDAS


DOLOR TORACICO + INSUFICIENCIA CARDIACA
ENDOCARDIO MIOCARDIO

PERICARDIO

Aneurisma disecante de Aorta


Factores Predisponentes

Hipertensin Arterial (62 78%) Enf del Tejido Conectivo: Sin Ehlers Danlos y Sind de Marfan < 40 aos Vlvula artica bicspide Coartacin de aorta, consumo de cocana Diseccin iatrognica (5%)
Cardiology Clinics Nov 1999 Am Jou of Cardiology Vol 89 N 5 Mar 2002

Aneurisma disecante de Aorta


Registro Internacional de Diseccin Artica Aguda Signos: Sntomas Hipertensin PS > a Dolor torxico 84% 150 mmHg 49% Sbito Normotensos 34% Torxico ant Tipo A Soplo regur aor 34% Torxico post Tipo B Pulso deficitario25% Lancinante

Sncope

12%

JAMA 2000; 283: 897-903

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS
Dolor Torcico Visceral

No Cardiaco

Insuficiencia Cardiaca

Valvulopata Artica

Dismorfismo

Sind De Marfn Sind Ehlers Danlos Sind MASS

DISECCION AORTICA Clasificacin de Standford

PULSO VENOSO YUGULAR


Se

analiza mejor a la derecha ya que la vena innominada y la yugulares se extienden en forma directa a la vena cava superior ngulo de 45 grados Se ven el nivel de la presin venosa y el patrn de la onda

PREGUNTAS EXAMEN
5.- Un varn de 37 aos con un sndrome de Wolff Parkinson White sufre una taquicardia irregular y de complejo ancho con una frecuencia de 200 latidos por minutos . Se encuentra despierto y con alteraciones hemodinmicas. En este caso, el tratamiento podra consistir en: a.- Digoxina b.- Amiodarona c.- Propranolol d.- Verapamilo e.- Cardioversin elctrica

ALGORITMO DE TAQUIARRITMIAS

Evaluar al paciente Est estable inestable? Tiene sntomas y signos severos? Tiene sntomas y signos por la taquicardia?

ESTABLE

INESTABLE

EL PACIENTE EST ESTABLE O INESTABLE?


INESTABLE!! :
Hipotensin Sin

arterial.

pulso. Hipoperfusin perifrica. Shock. Sospecha de SCA: Angina tpica. ICC severa con Edema Pulmonar(EAP).

QUE HACER?

CARDIOVERSION !!!!!

REANIMACION CARDIOPULMONAR

indicaciones
Clase I

Cardioversion urgente de cualquier arritmia que degenere en: Taquicardia ventricular Fluter/Fibrilacin atrial. Arritmias supraventriculares (complejo ancho y angosto)

Inestabilidad hemodinmica. Isquemia miocrdica. Insuficiencia cardiaca. Respuesta ventricular alta. Intolerancia clnica.

Inestabilidad hemodinmica.

ACLS - 2002

CARDIOVERSION

Siempre bajo supervisin. Mecanismos: Termina las taquicardias por reentrada debido a que el shock elctrico despolariza todo el miocardio excitable, prolongando el periodo refractario e interrumpiendo los circuitos de reentrada. Se debe dar shock sincronizado en la mayora de casos, excepto taquiarritmias ventriculares El dao miocrdico aumenta conforme se incrementa la corriente elctrica, por lo que se debe usar el mnimo necesario.

PREPARACIN DEL PACIENTE

Va perifrica. Monitorizacin electrocardiogrfica continua. Oxigeno y equipo necesario para intubacin. Palas : Esternal BPED 3er-4to espacio intercostal. Apex BPEI 5to espacio intercostal LMCI . Sedacin.

PREPARACIN DEL PACIENTE


Sedacin:

Idealmente anestesista o enfermera que se encargue de la sedacin y del cuidado de la via area. Monitorizacin de la presin arterial. Oxigeno hmedo con mascarilla alta concentracin durante la sedacin. Uso de benzodiazepinicos y/o barbituricos de accin corta (midazolam, propofol).

TECNICA
Sincronizacin:

El principal peligro de la Cardioversin elctrica es la provocacin de la fibrilacin ventricular.


Todos los equipos tienen un dispositivo que permite sincronizar la descarga elctrica con la onda R del electrocardiograma.

Este mecanismo debe utilizarse en todas las arritmias excepto en la fibrilacin ventricular.

COMPLICACIONES

Compromiso respiratorio/aspiracin. Disminucin del gasto cardiaco. Edema pulmonar agudo ( Embolia pulmonar). Embolizacin y anticoagulacin. Dao miocardico. Insercin de marcapaso temporal.

TAQUICARDIA (con signos y sntomas severos)

S frec.ventric>150/min preparar Cardioversin inmediata Intentar antiarritmicos Cardioversion no necesaria si FC< 150

Tener disponible: -Oxmetro -Dispositivo de succin -Va EV -Equipo de intubacin ET

Premedicacin

Cardioversin sincronizada: Taquic. Ventric (200) TPSV (50) ACLS - 2002 Fibrilacion Auric. (100) Flutter aurc (50)

100j, 200j 300j, 460j Dosis de EMG monofsica

6.- En relacin a Endocarditis Infecciosa, son factores predisponentes excepto: a) Secuela de enfermedad reumtica b) Prolapso de Vlvula mitral c) Cardiopatas congnitas tipo CIA d) Miocardiopata hipertrfica Obstructiva e) Coartacin de Aorta

7.- Son Criterios Diagnsticos Menores de Duke, excepto: a) Cultivo positivo a germenes tipicos b) Manchas de Roth c) Nodulos de Osler d) Glomerulonefritis e) Antecedente de adiccin a drogas

8.- Paciente varn de 35 aos, con antecedentes de ser portador de una prtesis mecnica mitral desde hace 5 aos, ingresa por fiebre persistente desde hace 2 semanas, hemocultivos aun no se reportan, tiene una ecocardiografa transtoraccica donde no se evidencian vegetaciones, el siguiente paso a seguir ser:

a) Esperar el resultado de los hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibitico. b) Se inicia tratamiento antibitico emprico y se programa otra ecocardiografia transtoraccica en 48 horas c) Se inicia tratamiento antibitico emprico y se programa para ecocardiografia transesofagica a la brevedad d) Se envia a su casa para completar estudios en forma ambulatoria.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
EPIDEMIOLOGA
Mortalidad

del 25%.

50% en mayores de 50 aos Ms frecuente en enfermedades degenerativas. Mayor frecuencia en pacientes hospitalizados. Nuevos grupos de riesgo:

Portadores

de prtesis

Drogadictos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

FACTORES PREDISPONENTES

SECUELAS DE ENFERMEDAD REUMTICA

FACTORES PREDISPONENTES CARDIOPATIAS CONGNITAS (10-20%)


Ductus
CIV Aorta

(21-42%)

Bicuspide

PROLAPSO VALVULAR MITRAL

Coartacin
Estenosis

de Aorta

Pulmonar

(18-56%)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

FACTORES PREDISPONENTES

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS:

Fibrosis Calcificacin

MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA OBSTRUCTIVA:


5%

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DUKE MAYORES:

. Cultivos Positivos Grmenes Tpicos


ST VIRIDANS ST BOVIS HACEK

STAFILOCOCO
ENTEROCOCO

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DUKE MAYORES
B

. Evidencias de compromiso endocrdico


Ecocardiograma con vegetaciones


Absceso Compromiso de prtesis valvular Aparicin de soplo de regurgitacin ( nueva)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DUKE

MENORES: Vasculares Embolia arterial infarto pulmonar sptico.


MENORES Lesin cardaca predisponente:Reumtica Adiccin a drogas I.V.

Aneurisma micticos Hemorragia intracraneal Hemorragia conjuntival Lesiones de Janeway

Fiebre > 38
Glomerulonefritis Ndulos de Osler Manchas de Roths Factor reumtico positivo

MENORES: Inmunolgicos

DIAGNOSTICO: 2 mayores. 1 mayor + 3 menores. 5 menores.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO

TERAPIA

ANTIBIOTICA

INICIAL

EMPIRICA

HASTA

IDENTIFICAR GERMEN Y SEGN TIPO DE PACIENTE.


ANTIBITICOS BACTERICIDAS ALTA DOSIS. VA ADMINISTRACIN I.V. DURACIN 4 A 6 SEMANAS.

9.- Cul es el diagnstico ms probable en un paciente con compromiso del estado general, hipotensin, pulso paradjico y yugulares distendidas? a) Tromboembolismo pulmonar b) Pericarditis aguda c) Derrame pericardico d) Taponamiento cardaco e) Tetraloga de Fallot

Derrame Pericrdico
Examen Fsico Palidez, IY, choque de punta disminuido

Aumenta la matidez precordial, tonos cardiacos apagados, signo de Ewart

Taponamiento Cardiaco
Clnica
Deterioro Hemodinmico
Ingurgitacin Hipotensin yugular sistlica

Shock Obstructivo

Ruidos cardiacos amortiguados SOSPECHA

Triada Pulso de Paradjico Beck Signo


KUSSMAUL

Paciente Varn de 68 aos refiere tener diagnstico de cardiopata dilatada isqumica desde hace 4 aos y que en el ltimo ao tom sus medicamentos en forma irregular porque se senta bastante mejor. Hace 1 semana que nota disnea y fatiga en forma progresiva , hasta en el reposo, ortopnea y el da de su ingreso al Hospital episodio de disnea paroxstica nocturna. Se nota en mal estado general , polipneico, con aleteo nasal. PA: 70/ 40 mmHg FC: 120 por min irregular con pulso deficitario. FR: 30 por min. Saturacin de O2: 60% Plido, sudoroso, piel fra, cianosis de dedos de los pies . Ingurgitacin yugular hasta el lbulo de la oreja. Crpitos en /3 inferiores de ambos campos pulmonares. Soplo sistolico no irradiado en foco mitral. Tercer ruido (+) en el foco mitral. Higado a 10cm por debajo del reborde costal derecho. Obnubilado y somnoliento. ECG: Elevacin del ST 3 mm en derivaciones precordiales V2 a V6.

10.- El planteamiento diagnostico ms coherente es: a.- Insuficiencia cardiaca sistlica b.- Sndrome coronario agudo. c.- Edema Agudo Pulmonar. d.- Shock cardiognico. e.- todas.

La Clase Funcional segn escala Killip: a.- I b.- II. c.-III d.- IV

Segn Forrester tiene: a.- IC < 2.2 y PACP > 18mmHg b.- IC < 2.2 y PACP <18mmHg c.- IC >2.2 y PACP > 18mmHg d.- IC > 2.2 y PACP < 18mmHg e.- Ninguno

FALLA CARDIACA AGUDA Definicin:


Presentacin rpida y progresiva de sntomas

secundarios a una funcin cardaca anormal con o sin cardiopata previa. Relacionada a una disfuncin sistlica o diastlica, arritmia cardaca desbalance de precarga/ postcarga. Frecuentemente de peligro y requiere un tratamiento de urgencia.

FALLA CARDIACA AGUDA: EPIDEMIOLOGA

1 milln de admisiones en los Estados Unidos y Europa (2004).


La mayora por descompensacin aguda de IC crnica.

Enfermedad coronaria 60 70 %. Tienen un efecto significante en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

Precarga (Volumen)

GC = VS x FC

IC = GC / SC
PA = GC x RP
Vaciado
Volumen Stroke (volumen latido)

Llenado Volumen telediastlico

Fraccin Eyeccin

X
Frecuencia cardiaca y Ritmo cardiaco

Funcin Sistlica Funcin Diastlica Gasto Cardiaco

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA


No Cardiovasc.
Tirotoxicosis
Renal Anemia Pulmonar/ EP Sepsis

Cardiovasc.
Hipertensin Arritmias No cumple Trat. Drogas : AINES IsquemiaMioc.

I C de Novo
Valvulopatias/ Endocarditis. Arritmia Aguda Miocarditis/MCP Periparto Infarto Miocardio

Pericarditis

FALLA CARDIACA AGUDA


1. IC Crnica descompensada con FEVI deprimida o preservada.(70% de
admisiones)

1. IC Crnica Descompensada.
2. Edema Agudo de Pulmn.

2. Falla Cardiaca de Novo


( 25% de las admisiones)

3. Emergencia Hipertensiva.
4. Shock Cardiognico.

3. Falla cardiaca avanzada (refractaria) con severa disfuncin sistlica y bajo gasto (5% de las admisiones)

5. IC Derecha.
6. IC a Gasto Alto.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Clasificacin Killip:


Evala severidad de disfuncin del VI en IMA.
Mortalidad 8%

Clase I : Sin signos clnicos de disfuncin cardaca

Clase II : Insuficiencia cardaca 30% Galope S3, Congestin pulmonar= crpitos hasta 1/2 CP. Clase III: Insuficiencia cardaca severa Edema pulmonar = crpitos ACP Clase IV: Shock cardiognico hipotensin, vasoconstriccin perifrica (oliguria, cianosis) y diaforesis.
44%

80-100%

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA


Clasificacin de Forrester

mortalidad 2.2%

mortalidad 10.1%

mortalidad 22.4%

mortalidad 55.5%

11.- Seale lo correcto con respecto a insuficiencia cardiaca a) La causa ms frecuente para insuficiencia del lado derecho es el Cor Pulmonar b) La presencia de disfuncin diastlica no implica riesgo en el paciente hipertenso c) Las drogas que han demostrado disminuir la mortalidad en estos pacientes son: IECAs Beta bloqueadores y los inhibidores de la aldosterona d) Son marcadores de mal pronstico: comorbilidad e hiponatremia e) c y d

Packer M, Cohn JN et al. Am J Cardiol 1999;83(2A):1A-38 Hunt S et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113 Klein L et al. Am J Cardiol 2003;91(Suplement):18F-40 Swedberg K et al. ESC Guidelines 2005

ESTADIOS CLINICOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTADIO A Pacientes con alto riesgo de desarrollar Insuficiencia Cardaca pero sin cambios estructurales de enfermedad cardaca o sntomas de IC ESTADIO B Cambios estructurales en el corazn, pero sin sntomas o signos de IC ESTADIO C Cambios estructurales y sntomas actuales o previos de IC ESTADIO D IC refractaria al tratamiento que requiere intervenciones especializadas

La causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca es la falla ventricular izquierda y la causa ms frecuente de insuficiencia derecha es la insuficiencia cardiaca izquierda.

Ho K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A AHA 2000 , AHA 2001

IECA/ BRA si es intolerante. BB si Post IMA

IECA primera lnea/BRA si es intolerante, aadir BB y antagonista aldosterona si Post IMA

+ / - diurtico dependiendo de la retencin de fluidos

IECA + BRA o BRA solo si es intolerante, Bloqueador Beta y antagonista de aldosterona

+ diurtico + digitlicos si continan los sntomas

Continua IECA/ BRA Bloqueador Beta y antagonista de aldosterona

+ diurtico + digitlicos + considerar uso transitorio de soporte inotrpico ESC Guidelines 2005

Pronostico de FC FEP tan malos como FC -FER


6 Meses de Seguimiento de 413 HF pcs

60 50 40 30 20 10 0
Readmisin
Readmisin por IC Deterioro Funcional

FC - FEP

FCS

Disnea Severa
Smith et al, JACC, 2003

12.- Mujer de 58 aos con antecedente de hipertensin arterial, acude por dolor torcico intenso con PA en 170/100mmHg, ECG con T invertidas de V4 a V6 y en radiografa de trax se evidencia ensanchamiento mediastinal. Seale la opcin incorrecta: Iniciar beta bloqueadores y nitroprusiato de sodio Ecocardiografa transesofgica est indicada. Tomografa axial computarizada no es til en este caso. Si se trata de diseccin Aortica tipo B, conducta quirurgica inmediata. c y d

Diseccin de Aorta
Mortalidad: 1% por hora El diagnstico es erroneo en 25-50% de pacientes Tasa de sobrevida > al 90% con Dx y Tto temprano

Spittell PC, et al. Mayo Clin Proc. 1993;68:642-51. Klompas M. JAMA. 2002;287:2262-72. Nienaber CA, et al. N Engl J Med. 1993;328:1-9.

DISECCION DE AORTA: FACTORES PREDISPONENTES

Edad . H/M:2:1 HTA crnica (62 a 78%). Aterosclerosis.


Aneurisma de aorta.

Vlvula Aorta bicspide. Enf. Tj. Conectvo (Sd. de Marfan, Ingesta de cocana.

Cardiology Clinics,Vol.17,Num.4,Nov.1999 AJC,Vol.89,Num.5,Mar.2002

DIAGNOSTICO POR IMGENES: DISECCION AGUDA DE AORTA

RX DE TORAX: Normal: Mediastino Ancho:

12,4% 63,0%

RX TORAX P-A

RX TORAX LATERAL

Diseccin de Aorta: Hallazgos Radiogrficos


Abnormal aortic contour

Chest X-Ray Findings

Wide mediastinum

Pleural effusion

Displaced intimal calcification 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Sensitivity (%)

Klompas M. JAMA. 2002;287:2262-72.

INDICACION CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA C


ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA EN LA DISECCION DE AORTA

SENSIBILIDAD 97% (Flap ntima) ESPECIFICIDAD 77-87% (Sitio de entrada)


NEJM,Vol.328(1).Jan 7,1993,35-43 Task Force Report 2001 TOPOL 2002

MEDIOS DIAGNOSTICOS
INDICACION CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA C

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN LA DISECCION DE AORTA

SENSIBILIDAD 83-94% ESPECIFICIDAD 87-100%

Task Force Report 2001 TOPOL 2002

Diseccion Artica
Tratamiento Diseccin tipo A
Manejo del dolor Hipotensar al paciente Reparacin quirrgica: Reemplazo artico con circulacin extracorporea

Diseccion Artica
Tratamiento

Diseccin tipo B
Manejo mdico Indicacin quirrgica controversial Endovascular si no hay compromiso visceral Solo en caso de ruptura Reemplazo artico

MANEJO MEDICO
INDICACION CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA C

Tto. Antihipertensivo en todos los pacientes salvo hipotensin ante sospecha diagnstica.

Beta bloqueadores Nitroprusiato de Sodio

Guia Europea Diseccin Aorta 2001 CHEST, Vol.122,311-328,July 2002 Circulation 2003;108:772-778

13.- Paciente varn de 64 aos, hipertenso hace 4 aos, en tratamiento irregular, que acude por dolor torcico y disnea de inicio sbito. Al examen se encuentra PA: 70/40. FC 132lpm. RC: RR no soplos, pulsos simtricos. Pulmones: roncantes difusos en ambos campos pulmonares FR:40x'. Sometido a monitoreo invasivo con Swan-Ganz: presin en AD 18, VD 45, AP 45, PCP 8 y GC 2 lt/ min. En el diagnstico probable:

1)Shock hipovolmico 2)Edema agudo de pulmn 3)TEP 4)Taponamiento cardiaco 5)Sndrome coronario agudo

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA


Clasificacin de Forrester

mortalidad 2.2%

mortalidad 10.1%

mortalidad 22.4%

mortalidad 55.5%

TEP : Concepto

Oclusin de vasos de la arteria pulmonar por mbolos. Enfermedad tromboemblica: TVP + TEP

Fisiopatologa

Alteraciones hemodinmicas Alteraciones pulmonares y del intercambio gaseoso Alteraciones neurohumorales

Cambios hemodinmicos
Efecto mecnico directo

Vasoconstriccin por hipoxia

Resistencia Vascular Pulmonar

= HTP

Precarga de VI

DISFUNCION DIASTOLICA ISQUEMIA OTROS

INSUFICIENCIA Sobrecarga y dilatacin CARDIACA Dependencia Interventricular DERECHA = Hipokinesia Insuficiencia tricuspdea (COR PULMONALE Isquemia AGUDO)

CORAZN DERECHO

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

SHOCK

Datos Hemodinmicos

PAD PAP RVS PCP IC

14.- Paciente con arresto cardiaco en RCP bsico y empezamos RCP avanzado, est en asistolia. La enfermera pregunta cul ser el siguiente medicamento a usar? a.- Adrenalina. b.- Atropina. c.- Vasopresina. d.- Bicarbonato de sodio. e.- Puede ser vasopresina adrenalina.

RCP BASICO
NO SE MUEVE - NO RESPONDE ABRIR VIA AEREA (AIR WAY) CHEQUEAR RESPIRACION (BREATHING)

SI NO RESPIRA DAR 2 RESPIRACIONES QUE EL EVEN EL TORAX


SI PULSO

SI NO RESPONDE, CHEQUEAR PULSO: SIENTE PULSO EN 10 SEG.

DAR 1 RESP. CADA 5 6 SEG. CHEQUEAR PULSO C/ 2

NO PULSO

DAR CICLOS DE 30 COMPRESIONES Y 2 RESP. PRESIONAR DURO Y RPIDO (100/MIN) MINIMIZAR INTERRUPCIONES EN COMPRESIONES
DESFIBRILADOR LISTO
CHEQUEAR RITMO SOCKABLE? (DESCARGABLE)

SI

NO
REASUMIR RCP INMEDIATAMENTE POR 5 CICLOS

DAR 1 SHOKC REASUMIR RCP POR 5 CICLOS

ASISTOLIA / DEM (AESP)


Reasumir RCP por 5 ciclos.
Epinefrina EV (1mg) repetir c/3-5 Vasopresina EV (40 unidades) (1 dosis) (para reemplazar 1er, 2da, dosis de Epinefrina)

Considerar Atropina EV (1mg) para asistolia o DEM lenta (Repetir dosis cada 3-5 hasta 3 dosis)
Dar 5 ciclos de RCP Chequear ritmo

SI
Dar 1 shock
Reasumir RCP inmediatamente

Ritmo Shockable?

NO
Asistolia AESP (DEM) Pulso (+)

ARRESTO CARDIACO: VASOPRESORES (A)

Amplio uso de epinefrina y vasopresina sin evidencia de un estudio controlado que demuestre mejora de sobrevida al alta. Metanalisis de 5 estudios en arresto extrahospitalario, no diferencia Epinefrina Vs Vasopresina en cuanto a mortalidad al alta, RCE. Uso por evidencia de laboratorio de efectos fisiologicos benficos, hemodinamica y sobrevida a corto plazo.

15.-No es criterio mayor clnico en el diagnstico de insuficiencia cardiaca: a) Disnea Paroxstica Nocturna b) Auscultacin anormal de los pulmones c) Disnea de esfuerzo d) Tercer Ruido e) b + c

SIGNOS Y SINTOMAS DE ICC


Criterios Mayores:

Disnea paroxistica Nocturna IY Rales Cardiomegalia Edema agudo pulmonar S3 RHY Edema pulmonar, congestin visceral en autopsia Prdida de peso > de 4.5 Kg en 5 das en respuesta a diurticos

Criterios menores:
Edema de tobillos bilateral Tos nocturna Disnea a esfuerzo Hepatomegalia Efusin pleural Disminucin de la capacidad vital en un tercio del mximo valosr dosado. Taquicardia (FC > de 120x)

Diagnostico de ICC

Dos criterios mayores uno mayor y dos menores siempre y cuando estos no sean atribubles a otras patologas ( Criterios de Framingham).

16.- Paciente varn de 70 aos de edad quien acude a emergencia refiriendo dolor precordial tipo opresivo irradiado al cuello, de 3 horas de evolucin. De los siguientes criterios en el contexto de un infarto de miocardio, cul es el mejor para elegir terapia tromboltica?: a.- Depresin de ms de 1 mm en V2 a V4 b.- Elevacin > de 2 mm del ST en dos o ms derivaciones continuas en un paciente con signos de shock cardiognico c.- Elevacin > de 1 mm del ST en dos ms derivaciones continuas d.- Bloqueo de rama derecha de reciente diagnstico e.- Bloqueo de rama izquierda de reciente aparicin si el paciente tiene signos de shock cardiognico

ECG - CRITERIOS
Elevacin del ST > 1mm (0,1mV) en dos o ms derivaciones contnuas Ondas Q > 0,03 seg y > 1mm (0,1 mV) en dos derivaciones contnuas Bloqueo completo de Rama Izquierda ST elevado en V4R > 1mm (0,1 mV)

TROMBOLITICOS
Los Pacientes con IMSTE que se presentan a un hospital sin capacidad para realizar PCI y que no pueden ser transferidos a un centro donde se realiza Angioplasta dentro de los 90 minutos del Primer contacto mdico deben recibir terapia Fibrinoltica dentro de los primeros 30 minutos de Su ingreso al hospital. Recomendacin Modificada

I IIa IIb III

ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Clase I: A) Cuando se pueda realizar en 90 min. Por hemodinamistas expertos. En un laboratorio de hemodinmica preparado. B) Shock cardiognico en paciente <75 a y < 36 h de evolucin.
Clase IIa:

Contraindicacin a los fibrinolticos.

17.- La Triada de Beck es caracterstica de: Pericarditis aguda Diseccin artica Taponamiento cardiaco Prolapso mitral Mixoma intracavitario La triada de Beck incluye:

ingurgitacin yugular, hipertensin arterial y 4 ruido cardaco ingurg yug, hipotensin arterial y disminucin de los ruidos cardacos ingurg yugular, hipertensin venosa e hipotensin arterial ingurg yugular, hipotensin arterial y aumento de los ruidos cardacos ninguna de las anteriores

Taponamiento Cardiaco
Clnica
Deterioro Hemodinmico
Ingurgitacin Hipotensin yugular sistlica

Shock Obstructivo

Ruidos cardiacos amortiguados SOSPECHA

Triada Pulso de Paradjico Beck Signo


KUSSMAUL

18.- Paciente varn de 81 aos consulta por disnea de esfuerzo y episodio de sncope.. A La exploracin fsica La PA=120/80 mmHg y La FC = 90 LPM, RC rtmicos. El pulso carotdeo es de baja amplitud y de Ascenso lento y a La auscultacin cardaca se aprecia un soplo intenso y rudo em borde esternal izquierdo. El diagnstico ms probable es: a.- Insuficiencia mitral severa b.- Estenosis Aortica severa c.- Insuficiencia tricuspdea severa d.- Miocardiopata hipertrfica obstructiva e.- Insuficiencia Aortica severa

SOPLOS SISTLICOS EYECTIVOS

Estenosis artica, estenosis pulmonar, dilatacin de raz artica o pulmonar,


Aumento del volumen eyectivo a travs de vlvulas normales. ( shunt I a D, anemia, hipertiroidismo, bloqueo AV completo)

19.- Em cul de las siguientes situaciones no est indicada la anticoagulacin del paciente: a.- Estenosis mitral y fibrilacin auricular b.- Fibrilacin auricular y embolismo prvio c.- Prtesis mecnica mitral em ritmo sinusal d.- Fibrilacin auricular en una mujer de 65 aos e.- Extrasistoles auriculares en el electrocardiograma en un paciente con ACV

20.- Paciente varn de 60 aos, diabtico que ingresa al Hospital por Infarto miocardio agudo ST elevado de cara inferior y a las 8 horas presenta un ritmo de bloqueo auriculoventricular de Segundo grado Mobitz II. La conducta teraputica ms acertada es: a.- Adrenalina. b.- Cardioversin. c.- Atropina. d.- Atropina+ Marcapaso temporal. e.- Atropina+ Marcapaso definitivo.