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American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update, 1999; Braunwald E, N Engl J Med, 1997;
Kannel WB en Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, 1996.
Incidencia de las enfermedades
cardiovasculares
Rehabilitación cardiovascular
Importancia de la prevención
30
IAM
25 CRM
PTCA
20 ACE
MCP
15
ARRIT
10 HTA
S/ANT
5 PULM
OTRO
0
REHABILITACION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RESPIRATORIA AVANZADA CLASE FUNCIONAL III IV
N 60 pacientes
Edad 62.05 años
Sexo masculino 53%
BMI 25.66
EPOC x TBQ 79%
Fibrosis pulmonar 16%
Bronquiolitis obliterante 5%
Cardiopatía asociada 33.3%
CF (NYHA) III 53%
IV 47%
O2 domiciliario 47%
Lista TX pulmonar 26%
Rehabilitación cardiovascular
RIESGOS BENEFICIOS
Rehabilitación cardiovascular
OBJETIVO:
MINIMIZAR RIESGOS
MAXIMIZAR BENEFICIOS
Rehabilitación cardiovascular
COMO SE LOGRA
ESTRATIFICACION DE RIESGO
PRESCRIPCION DE
INTENSIDAD OPTIMA
Riesgos del ejercicio:incidencia de
evento en población general
En pacientes cardíacos:
1 : 60 000 a 1 : 65 000 personas / hora
Fletcher, Circul 1990
Riesgo de IAM durante la
actividad física
Sedentarios RR 10.7
Activos (ex.5/sem) RR 2.4
RIESGOS ASOCIADOS AL ESFUERZO
CON CARDIOPATAS EN
REHABILITACION
TASA DE EVENTOS: 1 / 112.000 PACIENTES/HORA
EVALUACION
Programa de MEDICA INICIAL
Ejercicios
Seguro
ESTRATIFICACION
DE RIESGO
Rehabilitación cardiovascular
SUPERVISACION
Programa de MEDICA ESTRECHA
Ejercicios
Seguro
MONITOREO
CARDIACO
Rehabilitación cardiovascular
• Evaluación médica inicial
• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco
Contraindicaciones para la rehabilitación
• Angina inestable
• HTA severa de reposo (>180/110 mmHg)
• Hipotensión ortostática sintomática (>20 mmHg)
• Estenosis aórtica severa sintomática
• Arritmias no controladas
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Bloqueo AV de 3ª grado
• Infradesnivel del ST de reposo
• Miocarditis o pericarditis activa
• Embolismo reciente
• Tromboflebitis
• Diabetes no controlada (glucemia basal > 400 mg/dl)
• Limitaciones ortopédicas severas
• Trastornos metabólicos no controlados
• Fiebre o enfermedades sistémicas agudas
Rehabilitación cardiovascular: indicaciones
1) Cardiopatía isquémica crónica:
Infarto agudo de miocardio
Cirugía de revascularización
Angioplastia coronaria
Angina crónica estable
Isquemia silente
2) Transplante cardíaco y cardiopulmonar
3) Post cirugía valvular
4) Cardiopatías congénitas operadas
5) Arritmias ventriculares
6) Pacientes portadores de marcapasos y
desfibriladores
7) Arteriopatías periféricas
8) Insuficiencia cardiaca compensada
EJERCICIOS PROGRAMADOS
INDICACIONES
TODOS LOS CUADROS
CORONARIOS CRÓNICOS
(a excepción de las contraindicaciones
específicas)
Evaluación médica inicial
• Historia clínica
• Electrocardiograma de reposo
de 12 derivaciones
• Ergometría
Historia clínica
• Antecedentes cardiovasculares
• Factores de riesgo coronario
• Síntomatología actual y CF
• Medicación actual
• Historia deportiva
• Otros antecedentes: pulmonares,
endócrinos, neurológicos,
osteoarticulomusculares
• Historia social, laboral, familiar,
psicológica
Ergometría
• FC MAXIMA: 60 – 85%
• CF MAXIMA: 60 – 85%
Prescripción del ejercicio
Método de Karvonen
FC objetivo =
(FC máxima – FC basal) x 60 – 80% + FC basal
Reserva de FC
Fórmula para conversión a METS
Peso X 3.5
Escala de Borg
• 6 nada • 0 nada
• 7 extremadamente • 0.5 muy, muy liviano
liviano
• 8 • 1 muy liviano
• 9 muy liviano
• 10 • 2 liviano
• 11 liviano
• 12 • 3 moderado
• 13 algo pesado • 4 60 – 80%
• 14 • 5 pesado
• 15 pesado • 6 UA
• 16 • 7 muy pesado
• 17 muy pesado • 8
• 18 • 9
• 19 extremadamente • 10 muy, muy pesado
Prescripción del ejercicio
Pacientes sin ergometría
• Supervisación médica estrecha
• Monitoreo cardiaco, signos, síntomas, control de
TA, Borg
• Intensidad inicial: 2 a 3 METS
cinta 1 a 3 mph / 0%
bicicleta 25 a 50 watts
• Incrementos graduales de 0.5 a 1 MET según
tolerancia
ACSM
Prescripción del ejercicio
Test de ejercicio
cardiopulmonar
VO2 máx
60 – 80% < VO2 UA
Prescripción del ejercicio
FUERZA Y
RESISTENCIA
MUSCULAR
TEST
DE 1 RM
30 - 50%
Test de marcha de 6 minutos
• Test submáximo
• Capacidad funcional
• Valor pronóstico
• Respuesta a tratamiento y Rehabilitación
TM6M: Indicaciones
• ICC
• TX cardíaco
• TX pulmón
• EPOC
• HTTP
• Rehabilitación cardiopulmonar
A < distancia
peor pronóstico
(> mortalidad)
Rehabilitación cardiovascular
BAJO RIESGO
• Función ventricular normal (FE VI > 50%)
• Ausencia de arritmias complejas de reposo o de
esfuerzo
• Infarto, cirugía coronaria o angioplastia coronaria no
complicados: ausencia de síntomas o signos
indicadores de isquemia
• Respuesta hemodinámica normal al ejercicio
• Ausencia de síntomas incluyendo angina durante el
esfuerzo y la recuperación
• Capacidad funcional ergométrica > o = 7 METS
• Ausencia de depresión clínica significativa
El bajo riesgo se asume cuando todos los criterios de
bajo riesgo están presentes
Estratificación de riesgo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
RIESGO INTERMEDIO
ALTO RIESGO
• Disfunción ventricular izquierda severa (FE VI < 40%)
• Antecedente de paro cardiorrespiratorio o muerte súbita
• Arritmias ventriculares complejas de reposo o de esfuerzo
• Infarto o cirugía cardíaca complicados con shock
cardiogénico, insuficiencia cardíaca o signos y/o síntomas
de isquemia
• Respuesta hemodinámica anormal al ejercicio (caída de la
presión sistólica o incompetencia cronotrópica)
• Signos o síntomas de isquemia (incluyendo angina) a bajos
niveles de ejercicio (< 5 METS) o en la recuperación
• Capacidad funcional ergométrica < 5 METS
• Depresión clínica significativa
El riesgo alto se asume cuando está presente al menos uno de
los criterios de alto riesgo
Rehabilitación cardiovascular
• Evaluación médica inicial
• Estratificación de riesgo
• Supervisación médica permanente
• Monitoreo cardíaco
Monitoreo cardíaco
Tipos
Monitoreo por cable
Telemetría
Monitoreo cardíaco
Utilidad (I)
• Aumenta la seguridad del programa
• Relación inversa entre monitoreo y
riesgo
• Evitar tempranamente situaciones que
ponen en peligro la vida
Monitoreo cardíaco
Utilidad (II)
• Detección de arritmias graves o
cambios ECG significativos
• Cumplimiento más exacto de la
prescripción del ejercicio
• Aumento de la confianza y seguridad
del paciente
Monitoreo cardíaco
Keteyian y col (Chest 1995)
• 289 p
• Tasa de eventos 26.6% (angina, ST, arritmias)
mayor en el grupo de alto riesgo
• Tasa de eventos nuevos asintomáticos 3.8%
• 1.4% tuvieron cambios en el tratamiento
• Conclusión: la incidencia de eventos menores en
RHCV es frecuente. La estratificación de riesgo es
útil para identificar pacientes con riesgo elevado
de eventos.
Monitoreo cardíaco
Galante y col. (Arch Phys Med Rehabil 2000)
• 260 p post CRM
• 33.5% arritmias
• > frecuencia en HTA, DBT, DLP, > de 70 años
• 5% suspendieron la rehabilitación
• 1 p murió
• Conclusión: el monitoreo permitió la detección
precoz de arritmias y la implementación del
tratamiento
Estratificación de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
Bajo riesgo
• Monitoreo durante 8 - 18 sesiones
• Monitoreo continuo y supervisación médica
clínica permanente durante las 8 a 12 primeras
sesiones
• Monitoreo intemitente durante las siguientes
sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluír la
supervisación médica directa del ejercicio, debe
continuar por lo menos hasta los 30 días post
evento
Estratificación de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
Riesgo moderado
• Monitoreo durante 12 – 24 sesiones
• Monitoreo continuo y supervisación médica
clínica permanente las 12 - 18 primeras sesiones
• Monitoreo intermitente durante las siguientes
sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluir la
supervisación médica directa del ejercicio, debe
continuar hasta los 60 – 90 días post evento.
Estratificación de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
Alto riesgo
• Monitoreo durante 18 – 24 sesiones o más
• Inicialmente con monitoreo continuo y
supervisación médica clínica permanente
• Monitoreo intermitente durante las siguientes
sesiones
• El control clínico estrecho, que debe incluir la
supervisación médica directa del ejercicio, debe
continuar hasta 90 días post evento o más.
Monitoreo telemétrico durante la
rehabilitación cardiovascular.
Utilidad de la aplicación de un programa
computarizado de estratificación de riesgo.
Dres. Brión G, Angelino A, Kerbage
S, Mendoza O, Huberman A, Levy
R, Cuello A, Eizaguirre V, Peidro R
División Prevención y
Rehabilitación Cardiovascular.
Fundación Favaloro. Buenos Aires.
Objetivo
Evaluar la utilidad de una estratificación de
riesgo, desarrollada en un software
confeccionado para la categorización inicial
de los pacientes derivados a RHCV,
mediante la comparación de la incidencia de
eventos durante las sesiones de ejercicio.
Estratificación de riesgo
Fundación Favaloro
GI G II G III G IV
Riesgo alto intermedio bajo muy bajo
Edad (años) > 75 < 75 < 75 < 75
FE VI (%) < 30 31 – 50 > 50 > 50
CF (METS) <5 5–9 >9 >9
Arritmia ventricular o M súbita SI NO NO NO
Isquemia de esfuerzo SI SI NO NO
Internación < 40 días SI NO NO NO
Antec. cardiovasculares SI SI SI NO
Incidencia de eventos por grupos según
estratificación de riesgo
E MENORES Población GI G II G III G IV p
n=120 n=25 n=58 n=30 n=7
Totales 68 (56.6%) 21 (84%) 39 (67.2%) 8 (26.6%) 0 <0.001
Arritmias 62 (51.7%) 20 (80%) 34 (58.6) 8 (26.6%) 0 <0.001
Ventriculares 51 (41.6%) 18 (72%) 27 (46.5%) 6 (20%) 0 <0.001
Complejas 15 (12.5%) 13 (52%) 2 (3.4%) 0 0 0.002
Aisladas 36 (30%) 5 (20%) 25 (43.1%) 6 (20%) 0 0.02
Supraventriculares 11 (10%) 2 (8%) 7 (12%) 2 (6.6%) 0 NS
Complejas 4 (3.3%) 0 2 (3.4%) 2 (6.7%) 0 NS
Aisladas 7 (5.8%) 3 (12%) 4 (6.7%) 0 0 NS
ST 6 (5%) 1 (4%) 5 (8.6%) 0 0 NS
Conclusiones
1)La ER fue útil para identificar pacientes con
riesgo de eventos
2)La principal utilidad radicó en la detección de
arritmias ventriculares complejas
3)El infradesnivel del ST sólo apareció en los
grupos I y II (alto y mediano riesgo)
Beneficios del
ejercicio físico
en pacientes
con
enfermedad
coronaria
Beneficios de los ejercicios programados
Semanas de entrenamiento
Henriksson ycol 1977
Rehabilitación post IAM
Metaanálisis Oldridge y col
10 estudios con 4347 p
Grupo RHCV 2202 y grupo control 2145
Inicio entre 8 y 36 semanas post IAM
Duración entre 6 y 48 meses
Grupo RHCV: RR mortalidad 0.76
(0.63 - 0.92), p 0.004
RR mortalidad CV 0.75
(0.62 - 0.93), p 0.006
JAMA 1988
Rehabilitación y riesgo relativo de eventos
Oldrige y col Metaanálisis
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Mortalidad Total Mortalidad
Cardiovascular
Rehabilitación Control
Rehabilitación post IAM
Metaanálisis O´Connor y col
22 estudios, con 4554 p post IAM, randomizados a
RHCV vs control
3 años de seguimiento promedio
Mortalidad total 20% de reducción en el grupo
intervención
Mortalidad CV 22% de reducción en el grupo
intervención
Reinfarto no letal reducción de 25% en el grupo
intervención
Circulation 1989
Rehabilitación y riesgo relativo de eventos
O’Connor y col. Metaanálisis
1,2
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Mortalidad Total Mortalidad Cardiovascular
Rehabilitación Control
Regresión de enfermedad coronaria
Schuler y col 1992
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Progresión Sin cambios Regresión
Entrenado No Entrenado
EJERCICIOS FISICOS
Modificación de
factores de riesgo
coronario
EJERCICIO Y LÍPIDOS
METAANALISIS DE 95 TRABAJOS:
6% COL TOTAL
15 – 40% TRIGLICERIDOS
EJERCICIO Y LÍPIDOS
EJERCICIO
Y
ENDOTELIO
Función endotelial: sustancias que libera la
célula endotelial
Vasodilatadoras Vasoconstrictoras
• Óxido nítrico • Endotelina
• Prostaciclina • Angiotensina II
• F.hiperpolarizante • Tromboxano A 2
derivado del endotelio • Postaglandina H2
• Bradiquinina
• Péptido natriurétco
tipoC
Mediadores del crecimiento del músculo
liso vascular
Inhibidores Promotores
• Óxido nítrico • Angiotensina II
• Prostaciclina • Endotelina
• Péptido natriurético tipo C • Radicales superóxido
• Factor de transformación • Tromboxano A2
de crecimiento β • Factor de crecimiento de
• Bradiquinina fibroblastos
• Interleukina L 1
Mediciones de la actividad endotelial
SHEAR
STRESS
ON
sintetasa
OXIDO
L-arginina
NITRICO
Ejercicio y función endotelial
SHEAR STRESS
• Aumenta la captación endotelial de
L- Aginina Reducción de RVP
• Aumenta la expresión y la actividad Reducción
de poscarga
de la ON sintetasa
Mejoría de síntomas
• Estimula la producción extracelular de y tolerancia al
superóxido dismutasa, que previene la ejercicio
descomposición precoz del ON
Vita y col
Exercise: toning up the endothelium
N Engl J Med 2000; 342: 503-504
Función endotelial y ejercicio en
insuficiencia cardíaca
Óxido Vasodilatación
nítrico mediada por flujo
sintetasa
Óxido nítrico
Mediada por liberación de
oxido nítrico
Ejercicio y endotelio