INTRODUCCIN

DEFINICIN: Trabajo de parto difcil caracterizado por un proceso anormalmente lento del mismo.
Indicacin actualmente ms frecuente de cesrea en primparas (43%). Importante intentar una mejor comprensin del trabajo de parto normal para determinar las desviaciones de la normalidad.

PERIODOS TRABAJO PARTO

PATRN DE TRABAJO DE PARTO

Trastorno por prolongacin (fase latente prolongada) Trastornos por demora 1. Fase de dilatacin activa lenta

NULPARAS
>20h

MULTPARAS
>14h

<1.2cm/h

<1.5cm/h

2. Descenso lento
Trastornos por detencin 1. Fase de desaceleracin prolongada 2. Detencin secundaria de la dilatacin 3. Detencin del descenso 4. Fallo del descenso

<1cm/h

<2cm/h

>3h >2h >1h Fallo en el descenso durante la fase de desaceleracin y el periodo expulsivo

>1h >2h >1h

CLASIFICACIN
1. Distocias del canal blando del parto (BLANDAS) a. Intrnsecas b. Extrnsecas Distocias del canal seo del parto (OSEAS) a. Pelvis estrecha b. Otras anomalas plvicas Distocias del motor del parto (CONTRACCIONES) a. Disfuncin uterina b. Alteraciones de la musculatura abdominal Distocias del objeto del parto (FETALES) a. Anomalas en la presentacin(AFC) b. Anomalas de la posicin(AP) c. Anomalas en el desarrollo del feto

2.

3.

4.

Distocias de partes blandas DEFINICIN

Origen en las estructuras que forman el canal blando del parto: crvix, vagina, vulva y perin.

Poco frecuentes
Pases desarrollados: Secuela de ciruga de vas genitales. Pases en desarrollo: Secuelas de infecciones o traumatismos no quirrgicos de vas genitales.

CAUSAS INTRNSECAS

LESIONES CICATRICIALES:

QUIRRGICAS:

CERVICALES:

VAGINO-VULVARES:

CONIZACIN AMPUTACIN ELECTROCOAGULACIN CRIOCOAGULACIN CERCLAJE CERVICAL QX DE PROLAPSO GENITAL QX DE FSTULAS VES-VAG QX DE APLASIA VAGINAL

NO QUIRRGICAS:

CAUSAS INFECCIOSAS:

AGUDAS: CRNICAS:

TUMORES GENITALES:

BENIGNOS:

CNCER INVASOR:

ABORTOS PROVOCADOS ESCISIONES RITUALES TRAUMATISMOS OBSTTRICOS VULVITIS AGUDA BARTHOLINITIS BILHARZIASIS CERVICAL CONDILOMAS ACUMINADOS VULVOVAGINALES SIDA FIBROMA UTERINO DE VAGINA QUISTE DE BARTHOLINO CUELLO VAGINA VULVA DIAFRAGMAS TRANSVERSALES TABIQUES SAGITALES VAGINA UNILATERAL IMPERFORADA

MALFORMACIONES:

ATRESIA CERVICAL VAGINALES:

HIPOPLASIA VULVAR

CAUSAS EXTRNSECAS

DE ORIGEN GENITAL:

TUMORES DE OVARIO HEMITERO PREVIO RETROVERSIN UTERINA RIN ECTPICO CNCER DE RECTO TUMORES DE PARED POSTERIOR DE PELVIS QUISTES HIDATDICOS PELVIANOS OTRAS CAUSAS: DISTENSIONES VESICALES FECALOMAS

EXTRAGENITALES:

D partes blandas CONDUCTA Y COMPLICACIONES

Conducta:
Diagnstico antes del parto mediante vigilancia en las consultas

ginecolgicas de rutina y en las consultas prenatales para establecer un tratamiento:

Tratamiento etiolgico, adaptado a la edad gestacional y a las condiciones del embarazo. Se puede realizar parto va vaginal. Cesrea electiva.

Durante el trabajo de parto se ejerce una vigilancia intensiva para

indicar oportunamente la necesidad de cesrea.

Complicaciones:
MATERNA: La ms grave es la rotura uterina, seguida de

desgarros cervicales. FETALES: SFA y aspiracin de LA.

Distocias Oseas: DEFINICIN

Son aquellas vinculadas con alguna anomala de la pelvis: tamao, forma o inclinacin. Concepto de estenosis o estrechez plvica es sustituido por el de desproporcin cefalo-plvica. Clasificacin de la pelvis segn forma de estrecho superior: tipos puros poco frecuentes y habituales las formas mixtas. Cadwell y Moloy definen 4 tipos: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.

Distocias Oseas: P.GINECOIDE

Pelvis femenina ms frecuente (45-50%). Forma del estrecho superior redondeada o ligeramente ovalada. Dimetro transverso ES mayor o igual que el ap y lo cruza en su punto medio. Paredes laterales rectas y paralelas. Espinas citicas no prominentes. ngulo pbico90. Es el tipo ms adecuado para la evolucin espontnea del parto vaginal.

Distocias oseas: P. ANDROIDE

Morfologa similar a pelvis masculina. Frecuencia 15-20%. Forma ES en corazn de naipe. Dimetro ap y transverso adecuados, cruce cerca del sacro Paredes convergentes (pelvis infundibuliforme). Espinas citicas prominentes. ngulo pbico <70. Tipo menos favorable para evolucin del parto; encajamiento en occipitoposterior o detencin del parto en occipitotransversa.

Distocias Oseas: P. ANTROPOIDE

Disminucin de dimetros transversos. Frecuencia 25-35%. Forma ES ovalada con predominio ap. Segmento anterior y posterior similares: largos y estrechos. ngulo pbico normal o algo reducido. Relacionada con encajamiento en ap y parto en occipitoposterior.

Distocias Oseas: P. PLATIPELOIDE

Disminucin dimetros ap con incremento relativo de transversos. Frecuencia 5%. Forma ES ovalada con predominio transversal. Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos. ngulo pbico >90. Relacionada con detencin del parto en occipitotransversa o con anomalas en la flexin de la cabeza.

Distocias Oseas: ANOMALAS DE PELVIS

Asociadas con aumento de frecuencia de alteraciones en la presentacin, posicin, actitud y rotacin fetal. Retraso o detencin de dilatacin cervical o descenso de presentacin. Distocias dinmicas asociadas frecuentemente. Complicaciones:

Infeccin amnitica Fstulas por necrosis por compresin Rotura uterina Prolapso cordn Sufrimiento fetal Traumatismo del feto

Distocias Oseas: PELVIS ESTRECHA

Acortamiento de uno o ms dimetros internos. Causas numerosas: Factor constitucional es el ms frecuente. Pelvis uniformemente estrecha: Anomala ms comn. Talla <150cm

Distocias Oseas: ESTENOSIS E.Sup

Conjugado diagonal <11.5cm (conjugado obsttrico < 10cm) y/o dimetro transverso <12cm. Modificaciones fetales si dimetro ap reducido: Presentacin deflexionada. Asinclitismo. Anterior: Evolucin favorable. Posterior: Evolucin desfavorable. Si dimetro transverso reducido y ap amplio, encajamiento en occipitoposterior. Sospecha cuando: Anomala esttica fetal. Retraso o detencin de dilatacin cervical. No ocurre encajamiento de la presentacin.

Asinclitismo anterior

Asinclitismo posterior

Distocias Oseas: ESTENOSIS E,Medio

Dimetro interespinoso < 9.5cm o dimetro interespinoso+sagital posterior < 13.5cm. Asociada con anomalas en rotacin cabeza fetal (OP u OT) o detencin del parto en OT. Sospecha: Progresin adecuada parto hasta expulsivo, en que se detiene descenso de presentacin y no se produce rotacin interna.

Distocias Oseas: ESTENOSIS E. Inferior

Dimetro intertuberositario <8cm. Frecuente asociacin con estenosis EM. Evolucin del parto en OP.

Distocias Osea: DXO-ANAMNESIS

Buscar antecedentes mdicos, quirrgicos y obsttricos q orienten hacia anomala plvica: Antecedentes de tuberculosis, osteomalacia, raquitismo, etc. Luxacin congnita de cadera. Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o mmii. Antecedentes obsttricos de partos largos, instrumentales o con CST.

Distocias oseas: DX EXPLORACIN

Bsqueda patologa vertebral. Talla <150cm tiene >frecuencia estenosis plvicas. Exceso altura uterina o permetro abdominal. Mediante tacto vaginal valorar acomodacin fetal. Pelvimetra interna:
ES: Medicin conjugado diagonal. Longitud normal 12.5cm. Si

11.5cm adecuado para paso fetal. EI: Dimetro intertuberositario debe ser > 8cm. ngulo pbico: si <90 sugiere disminucin de dimetros transversos de EM y EI.

Distocias Oseas: DX RADIOPELVIMETRA

Proporciona medida ms exacta de dimetros plvicos. No permite evaluar evolucin del parto ni modificar conducta obsttrica . Indicada si antecedente parto distcico, traumatismo plvico, raquitismo o malformaciones de la cadera. Existe tambin pelvimetra mediante TAC y RMN. Posible utilizacin de ECO vaginal.

Distocias Oseas: MECANISMOS COMPENSADORES de DPC

Pelvis materna:
Laxitud de ligamentos y vainas articulares en gestacin.

Cabeza fetal:
Variedad de posicin. Cambios en actitud. Encajamiento en dos tiempos. Moldeamiento de huesos bveda fetal.

Dinmica uterina:
Hiperdinamia compensadora.

Distocias oseas: CONDUCTA

CST electiva al trmino de la gestacin si estenosis plvica absoluta (conjugado obsttrico < 9cm). Parto de prueba si se sospecha DCO lmite para valorar las posibilidades reales de un parto vaginal.

Distocias de contraaccion (Motor): DEFINICIN Y CLASIFICACIN

Anomalas en los elementos bsicos de la fisiologa contrctil: duracin, intensidad y propagacin. Hipodinamias
Hiposistolias: intensidad <25-30 mm Hg. Bradisistolias: <2 contracciones/10 min. Hipotonas: tono basal <8 mm Hg.

Hiperdinamias
Hipersistolias: intensidad >60 mm Hg. Taquisistolias: >5 contracciones/10 min. Hipertonas: tono basal >12 mm Hg. Leves, moderadas y graves.

Distocias de contraccion: DEFINICIN Y CLASIFICACIN

Incoordinaciones Primer grado: existen dos marcapasos uterinos. Se expresa como dos contracciones simultneas de distinto ritmo e intensidad. Segundo grado: mas de dos marcapasos. Tres o ms contracciones de diferente intensidad q se repiten peridicamente. Inversin de gradientes: inicio, > intensidad y duracin en segmento uterino inferior .

Distocias de contraccion( motor del parto): ETIOPATOGENIA

En general no se conocen bien causas ni mecanismos responsables. Hipodinamias.

Primarias: p.e. Embarazos mltiples e hidramnios, debido a la

enorme distensin muscular. Secundarias: resultado de un largo perodo de lucha contrctil. Ej: tumores previos, situaciones fetales anmalas y DPC. Anestesia epidural aplicada en la fase latente.

DISTOCIAS DE CONTRACCION. ETIOPATOGENIA

Hiperdinamias.
Preeclampsia, DPPNI: hipertonas. Tumores previos, DPC: hiperdinamia de lucha. Secundaria a aplicacin inadecuada de OT: causa ms frecuente.

Hipertonas: secundarias a otras patologas(incoordinaciones y

taquisistolias) e idiopticas.

Incoordinaciones: desconocida. Probablemente debido a trastornos generales relacionados con temor, dolor y ansiedad.

DISTOCIAS DE CONTRACCION: CLNICA

Aceleracin o enlentecimiento del parto. Hiperdinamias: ponen en peligro la integridad uterina. Paciente inquieta, nerviosa, con dolor abdominal. Contracciones se suceden sin tiempo para relajacin. Hipodinamias:
Prolongacin de fase latente( difcil de diagnosticar) Prolongacin de fase activa( controlado mediante partograma)

Fase activa detenida

Alargamiento del perodo expulsivo

DISTOCIAS DE CONTRACCION: DIAGNSTICO

Palpacin uterina. Monitorizacin interna es el mtodo por excelencia. Observacin del CTG. Tambin valora eficacia de tratamientos correctores de estas anomalas. Ligeras hipertonas, hipersistolias o hiposistolias no son detectadas mediante registro externo. Importante determinar si proceso patolgico es primario o secundario.

DISTOCIAS DE CONTRACCION: TRATAMIENTO

Hipodinamias:

Sondaje vesical. Posicin decbito lateral. Amniorrexis. Administracin iv de OT.

Hiperdinamias: si ponen en peligro la vida fetal.

Interrumpir administracin de OT. Frmacos tocolticos: b-mimticos, calcioantagonistas,

antagonistas del R de la OT... CST urgente.

Incoordinaciones:
Amniorrexis. Administracin de OT. Administracin de sedantes y bloqueo epidural.

DISTOCIAS FETALES: ANOMALAS DE LA FLEXIN DE LA CABEZA(AFC)

En las presentaciones ceflicas deflexionadas el feto presenta al ES el polo ceflico en extensin. Segn grado de deflexin se distinguen: sincipucio, frente y cara. Son frecuentes al final del embarazo. Ofrecen a la pelvis un polo ceflico con dimetros mayores aumentando la frecuencia de:
Anomalas de dinmica uterina. Retraso o detencin de dilatacin cervical y descenso de

presentacin. DPC. CST.

Sincipucio

Frente

Cara

DISTOCIAS FETALES: FACTORES RELACIONADOS CON AFC

DPC relativa o absoluta. Parto pretrmino. Macrosoma fetal. Anencefalia. PP. Tumor en segmento uterino inferior. Hipertrofia tiroidea fetal. Multiparidad. Hidramnios.

PRESENTACIONES DEFLEXIONADAS
CARA DEFLEXIN Mxima FRENTE Intermedia SINCIPUCIO Ligera Fontanela mayor Occipitofrontal(12cm)

PUNTO GUA Lnea Sutura mediofacial metpica DIMETRO Submento- Occipitobregmtico mentoniano (9.5cm) (13.5cm)

CARA: MECANISMO DEL PARTO

Evolucin en posicin mentoanterior:

Dimetro submentobregmtico utiliza dimetros oblicuos de

pelvis. Rotacin interna: el mentn gira hacia delante 45 situndose debajo de snfisis del pubis. Flexin de la cabeza para desprender boca, nariz, frente, sincipucio y occipucio.

CARA: MECANISMO DEL PARTO

Evolucin en posicin mentoposterior:

Dimetro submentobregmtico utiliza dimetros oblicuos de

pelvis. Descenso presentacin lento y requiere modelacin de occipucio. Si punto gua alcanza suelo de pelvis ocurre rotacin interna:

Rotacin a mentoanterior: 135 hasta situar mentn bajo pubis. Evolucin favorable y ms frecuente. Rotacin a mentoposterior: 45 hacia sacro. Evolucin desfavorable. Imposible que parto progrese con un feto maduro.

CARA: DXO

Maniobras de Leopold.
Presentacin alta. Prominencia occipital ms

Tacto vaginal.
Polo fetal blando, irregular

alta que frontal. Signo del hachazo. Dorso del feto cncavo. Latidos cardacos se transmiten mejor por trax.

y con orificios y eminencias. No se identifican suturas ni fontanelas. Pmulos y boca configuran vrtices de 1 tringulo: vrtice de boca localiza el mentn.

CARA: CONDUCTA

Tener en cuenta tamao fetal, dimensiones de pelvis y existencia de anomalas fetales. Si pelvis inadecuada para parto vaginal atraumtico: CST Si dimensiones plvicas adecuadas conducta expectante:
Posicin mentoposterior o mentotransversa en perodo de

dilatacin no es indicacin de CST. Si dilatacin y descenso ocurren normalmente, con rotacin a mentoanterior: conducta expectante y permitir parto vaginal. Si prolongacin o detencin del parto, valorar de nuevo relaciones pelvis-feto.

FRENTE: MECANISMO PARTO Y DXO

Dimetro occipitomentoniano > q cualquier dimetro de pelvis. Flexin hacia occipucio o extensin hacia cara. Mediante TV se palpa con facilidad:
Fontanela mayor. Sutura metpica. Rebordes orbitarios.

Base nariz.

Diagnstico de confirmacin radiolgico.

FRENTE: CONDUCTA

Valorar posibilidades de conversin espontnea a una actitud ms favorable. DPC es la complicacin ms comn. Si prolongacin de fase de dilatacin o detencin de la misma sospechar DPC: CST. Presentacin de frente persistente, parto vaginal slo posible si:
Pelvis amplia. Feto muy pequeo. Actividad uterina y de prensa abdominal muy eficaces.

SINCIPUCIO: MECANISMO PARTO Y DXO

Encajamiento slo posible si ocurre flexin de presentacin. Sutura sagital atraviesa oblicuamente el ES y sincipucio dirigido hacia pared anterior de pelvis. Mecanismo similar a posicin OP. En la exploracin abdominal no se puede palpar la eminencia occipital. El TV no permite identificar la sutura sagital ni palpar fontanelas mayor y menor.

SINCIPUCIO: CONDUCTA

Es ms frecuente al comienzo del parto. En general situacin transitoria. En feto pequeo puede persistir esta actitud hasta la expulsin. Si parto vaginal integridad del perin muy comprometida(dimetro biparietal).

DISTOCIAS FETALES/AP/ OCCIPITOPOSTERIOR: CONCEPTO

Occipucio en relacin con sacro materno. Frecuencia del 10-15%. Rotacin espontnea a OA durante parto. 1-2% posicin OP persistente: causa ms frecuente de prolongacin de perodo expulsivo. Predispone pelvis antropoide y androide.

OP: MECANISMO PARTO Y DXO

Rotacin a OA:
Rotacin interna cuando occipucio llega a suelo de pelvis mediante

giro de 135. Mecanismo ms favorable y frecuente (2/3)

Rotacin a OP:
Occipucio gira 45 hacia concavidad del sacro. Fontanela > situada

debajo de pubis. Asociada con retraso de la expulsin y detencin del parto. Frecuente extraccin fetal mediante frceps.

Dxo:
Sospecha si prolongacin o detencin del parto. TV: sutura sagital en AP, fontanela < en relacin con sacro y la >

con el pubis.

OP: CONDUCTA

Perodo de dilatacin: conducta expectante. Si prolongacin o detencin de la misma: DPC: CST. Si alcanza dilatacin completa: conducta expectante. Si no se produce encajamiento: CST. Cuando ocurre encajamiento:
Si pelvis materna adecuada: frecuente rotacin espontnea a OA. Si posicin OP persistente valorar existencia de DPC y CST. Si

pelvis adecuada:

Rotacin digital a OA. Expulsin en OP realizando episiotoma amplia.

Extraccin mediante frceps cuando: Posicin OP persistente. Presentacin profundamente encajada. Expulsivo prolongado sin evolucin del parto.

OT: CONCEPTO

En parto normal, encajamiento y descenso de presentacin ocurren en esta posicin. Transitoria y frecuente rotacin espontnea a OA. Si no rotacin interna: persiste posicin OT. Frecuencia del 1%. Predispone pelvis platipeloide, androide, o estenosis plvica.

OT: MECANISMO PARTO Y DXO

Si estenosis plvica de EM o fuerzas del parto no eficaces, detencin del parto al no producirse la RI. En pelvis androide y platipeloide, morfologa de pelvis impide rotacin a OA: detencin del parto. Dxo:
Mediante TV: Sutura sagital ocupa dimetro transverso plvico. Fontanelas > y < situadas en lados opuestos de pelvis.

OT: CONDUCTA

Si sospecha DPC: CST. Si morfologa y dimensiones plvicas adecuadas, falta de progresin y RI debidas a incapacidad de fuerza expulsiva: administracin de OT. La evolucin puede ser:
RI a OA. RI no ocurre y prolongacin del expulsivo. Evaluacin grado de

deflexin de cabeza fetal.

Si no encajamiento: CST. Si cabeza encajada: frceps rotador-extractor.

DISTOCIAS FETALES/D.HOMBROS: CONCEPTO

Eventualidad infrecuente en prctica clnica. La cabeza fetal queda retrada a nivel del perin por dificultad del paso de los hombros por debajo de snfisis pbica. No acuerdo en nivel de dificultad que identifica dicha distocia. Definicin objetiva: tiempo desde parto de la cabeza hasta parto de los hombros:
Intervalo > 60 seg. Necesarias maniobras para desprendimiento de hombros.

D HOMBROS: FACTORES DE RIESGO CLSICOS

Obesidad Multiparidad Postmadurez Diabetes materna Antecedentes de distocia de hombros o de recin nacido de peso elevado Pelvis materna pequea o lmite Deformidad plvica materna Sospecha de macrosoma por ecografa Expulsivo prolongado Frceps medio ( segn definicin del ACOG)

D.HOMBROS: PREDICCIN

FACTORES DE RIESGO:
Obesidad, multiparidad y postmadurez no se confirman

como FR en ltimos estudios. Gestantes diabticas > riesgo por caractersticas antropomtricas de sus fetos: relacin torcico-ceflica aumentada. Antecedente d.hombros: importancia variable. Macrosoma y DM materna: FR ms asociados. Importante nmero de estas distocias ocurren en fetos <4000gr o gestantes no diabticas.

INCIDENCIA D HOMBROS EN NACIDOS SEGN P AL NACER

Peso al nacer (g) < 3000 3001 3500 3501 4000 4001 4500 >4500 Nacimientos 2953 4309 2839 704 91 Distocia de hombros 0 (0.0%) 14 (0.3%) 28 (1.0%) 38 (5.4%) 17 (18.6%)

TOTAL

10896

97 (18.6%)

INCIDENCIA D HOMBROS SEGN P Y DM MATERNA

Peso al nacer (g) < 4000 4000 - 4499 4500

No diabticas (%) Diabticas (%) 0.1-1.1 1.1 - 10.04 4.1 - 22.6 0.6 - 3.7 4.9 - 23.1 20.0 - 50.0

D. HOMBROS: PREDICCIN

DXO POR ECO Y CST ELECTIVA: Estimacin de peso por ECO e instauracin de poltica de CST electiva. En poblacin general ECO identifica correctamente la macrosoma en un 60%. En gestantes DM: aumento de relacin dimetro abdominal respecto al biparietal til en prediccin de fetos en riesgo. Uso liberal de CST ante macrosoma por ECO (>4500gr o >4000gr en DM) debe tener en cuenta:

Caractersticas poblacin. Incidencia y distribucin d.hombros. Capacidad de prediccin de macrosoma de ECO. Incidencia de CST. Capacidad de absorber costos derivados de esta poltica.

D.H: CONSECUENCIAS MATERNO-FETALES

Madre: hemorragia postparto e infeccin puerperal. RN: lesin plexo braquial, fractura de clavcula e incluso hmero, asfixia severa y muerte. Lesin de plexo braquial resultado de traccin hacia abajo de dicho plexo durante intento parto de hombro anterior. Incidencia lesin de plexo oscila entre 4-40%. Fractura de clavcula es relativamente comn: 0,4% RN. Inevitable, impredecible y sin consecuencia clnica.

D.HOMBROS: CONDUCTA

Multitud de maniobras. Descenso de ph en arteria umbilical entre expulsin cabeza y resto cuerpo es de 0,04 u/min. Maniobras dirigidas a liberar el hombro anterior:

McRoberts + ligera presin suprapbica en sentido oblicuo. M. Sacacorchos o de tuerca de Woods. M. Rubin. M. Gaskin o all-fours. Recursos extremos: M. Zavanelli, fractura deliberada de la clavcula, cleidotoma y sinfisiotoma.

Prevencin: head and shoulder

Maniobra de McRoberts

Maniobra de Woods

Maniobra de Rubin

D.HOMBROS: RECOMENDACIONES DEL ACOG

La mayora de D.H no predecidas ni prevenidas. Estimacin de macrosoma por ECO: fiablilidad limitada. CST electiva ante sospecha macrosoma en poblacin gral no es razonable. CST electiva adecuada en gestantes DM con PFE > 42504500gr. Lesiones fetales no infrecuentes incluso aplicando correctamente las maniobras. < 10% D.H: lesin neurolgica permanente en R.N. No evidencia de una maniobra superior a otra. Traccin + presin fndica incrementan lesin plexo braquial y fracturas.